家庭经济状况

家庭经济情况调查表

学校________________________年级______________班级_____________年月日

基本

情况

学生姓名性别出生年月籍贯

身份证号家庭人口联系电话

家庭住址邮政编码

家庭

成员

情况

与学生关系姓名年龄工作学习单位职业年收入健康状况联系电话

影响

家庭

经济

状况

倡天

信息

家庭人均干炸五花肉的做法 年收入（元）。

家庭遭刚性宪法 受自然灾害情况：

家庭遭受突发意外事件：

家庭环保心得 成员因残疾、年迈用劳动能力弱情况：

家庭成员失业情况：

家庭欠债情况：

其他情况：

建档立卡户：口是，口否。家庭经济困难残疾篆书书法作品 学生：口是，口否。

低保家庭学生：口是，口否。特殊救助供爆炸简笔画 养学生：口是，口否。

烈士子女：口是，怀孕育儿 口否。孤儿：口是，口否。

签章

学生本人

学生

家长

或监

护人

认定部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

认定

部门

信息

通讯地址邮政编码

固定电话手机号码

注：1.本表供学美白食物 生申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍（或居住证）所在地村委会、乡

（镇）居委会、街道的任一部门核实盖章后，交到学校。