医保管理制度

医保工作制度

一、医保办工作制度

1、医保办在主管院长的领导下,保证医院在医疗保险管理工作中,准

确执行区、市的各项政策规定;

2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理

工作的各项规章制度;按新政策要求,随时调整相关规定;

3、负责对外接待上级主管部门领导检查、参观;对内协调和相关科室

的全面工作病房、药房、信息科、财务科、药械科等;

4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定;有计划、

有针对性的组织好各层次人员的培训工作;

5、结合医院医保总额控制,指导临床科室做好医保病人医疗费用的监

督审核管理;定期检查相关政策的落实和执行情况;

6、热情服务,周到细致,耐心解答患者的问题,礼貌待人;做好医保政

策的宣传、咨询、解释工作;

7、熟悉本岗工作流程,对业务精益求精,增强为参保患者服务能力;

8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作;

二、医保管理工作制度

根据市、区医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,

特制定医院医疗保险、工作的有关规定;

1、认真核对病人身份;首先由首诊医生核实身份,在门诊病

历上如实记录病史;住院后医保办工作人员不定期对参保住院病人进

行稽查,再次核实病人身份或外伤性质,严禁挂床住院,弄虚作假;遇

就诊患者与就医记录册身份不符合时,首诊医生告知患者不能以医保

卡上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗

等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育

及职业病等住院者,均不享受医保刷卡结算;

2、严格执行上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药

品目录,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、

诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在自费项目同

意书上签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自

行处理;

3、严格按照处急方管理办法有关规定执行;每张处方不得超

过5种药品西药和中成药可分别开具处方,门诊每次配药量,一般疾

病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量;

4、病历书写须规范、真实、准确、及时;完整记录参保病人的门

诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须

如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因;

5、合理用药、合理检查,维护参保病人利益;医院医保目录

内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%;控制自费药使

用;住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录;

6、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准;按疾病目录进

行审批,不能报销的疾病做好病人告知工作;严禁分解门诊处方开药、

人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院

处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱

或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗

组和相关责任医生负责;

7、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象;

各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天

补记材料费如导管、肠内营养管或出院一次汇总计费、累计计费如氧

气费等,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合;由于乱收费、多收费、

重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护

士负责;

8、全体员工通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,

医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时进

行院内组织学习;

9、信息科要妥善维护软件乞巧古诗的意思 ；医保新政策出台,按要求及时下

载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整;

三、医保处方管理制度

1.医院电子处方的开具,药品的调剂、保管的相关人员必须严格

执行处方管理办法相关内容的规定;

2、处方使用电子处方,项目应完整,正确;门诊处方必须用钢笔书

写,项目填写完整,字迹清晰,分别标明甲乙类及自费药物,并

有医师签名;如需更改,医师必须在更改处签名;

3、不符合规定或有配伍禁忌处方,药剂人员有权退回处方;

4、每张西药处方限5个品种；中成药处方限3个品种；急诊用

量限3天；西药、中成药用量限5天；中药汤剂用量限7天；

门诊慢性病用量限2周;

5、毒、麻、限剧药品处名表排行榜 方实行电子手工双处方,在完成电子处方

后,应再用钢笔书写毒、麻、限剧药品专用处方笺,用量不得

超过规定的常用量;毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方

笺,其用量不得超过规定的常用量;

6、处方当日有效,若超过期限或超过15日量须经医师重开处方

方可调配;

7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等,按月装箱保存;一

般处方保存一年备查,麻醉药品处方医生在完成电子处方同

时出具手工处方,麻醉处方保存三年备查,毒性及精神药品处

方保存二年备查;

四、医疗服务收费管理服务制度

为进一步加强医疗服务收费管理,规范收费行为,强化医院管理

人员和计费人员的责任意识,维护广大人民群众的合法权益,构建和

谐医患关系,结合医院实际,特制定本制度;

1、医疗服务收费公示

1严格执行市物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制

度;

2利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服

务项目及常用药品价格,主动接受社会监督;

3医疗服务项目及常用药品公示时,必须公示项目名称药品名称、规

格、剂型、计价单位及价格;

4药品、医疗服务项目价格变动时,应及时调整相应的亡是公 公示项目价格,

确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性;

2、医疗服务收费查询

1设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏;

2在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式,公示常用医疗服务项目

及药品价格,以供患者查询;

3为满足病人需求,方便患者查询,收款处及临床科室均提供医疗费用

查询服务,耐心解答患者咨询;

4医院实行首问负责制,导诊护士有义务向患者提供药品男人梦到蛇预示着什么 、医疗服务

价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时,责任护士须

向患者告知医疗费用查询方式;

5为方便、快捷地做好医疗费用查询工作,财务科等有关科室将努力

为患者提供方便;

4、医疗服务收费责任追究

1适用的范围：

为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价

格和行为;

2列入责任追究范围的行为：

1自立服务项目或自定价格标准;

2擅自提高或降低医疗服务价格标准;

3重复收费、无医嘱记录收费;

4超医嘱内容、范围和时间收费;

5同一服务项目分解为若干项目收费;

6超越湖北省价格规定“除外内容”规定的范围,擅自增加卫生材

料品种和服务内容并收费;

7药品和医用消耗材料不按规定加价;

8可重复使用的医用材料按一次性材料收费;

9属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费；

或虽然征得患者或家属同意,但相关收费不纳入医院财务统一

管理的行为;

10擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策;

11使用医用高值耗材≥5000元,未征得患者同意的收费;

3责任追究

医院对相关科室的违规行为,按下列原则追究责任：

1凡因科室收费核对不准确,造成多收、漏收、少收等现象,引发

患者投诉的,科室应立即予以纠正,全额退回多收费用;

2凡因相关人员工作责任心、业务能力影响,以及科室自作主张而

产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行

为,经查实认定后,应立即纠正并全额退回多收金额,原则上由

科室承担相应费用,并追究当事人的责任;

3由于网络信息系统的原因,造成误收费用,由网络中心立即整改,

并作为月考核依据,按医院有关规定,对相关人员进行处罚;

五、参保人住院使用自费项目管理制度

根据鄂州市城镇职工基本医疗保险管理办法、鄂州市基本医疗保

险定点医疗机构医疗服务协议书的各项规定,对参保病人使用自费项

目制订以下制度：

1、在为参保人提供医疗服务的过程中,应尽可能使用社会医疗保

险支付范围内的药品和诊疗项目,切实减轻参保人的负担;

2、在为参保病人提供社会保险支付范围外的医疗服务时,严格

履行“告知”义务,应明确具体自费项目和费用,征得病人或其家属同

意,并签字确认;

3、需要签字确认的自费项目有：

1提供超过标准的借床费

2未经同意准入的诊疗项目包括大型医疗设备检查治疗项目及

特殊材料等

3使用湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录外药品

六、门诊刷卡工作人员职责

1、挂号窗口计算机操作员应先后上岗,挂号、计费应直接用医

保卡读卡操作,认真核实医保病人的IC卡,正确输入病人基本信息;

刷卡操作时要保证对卡操作后,才能把卡取出来,药品输入要慎重,不

要输错,不要随便退药;

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等,

对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规

定进行录入及结算;

3、负责核查医保病人的真实性,发票上病人签好全名;

4、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作,并及时信息科,严禁

擅自进行非法操作,或推诿病人;

5、当日工作完成后,应及时粘贴好发票,汇总医保与非医保收费

金额,并将收费及时存交银行,医保刷卡金额汇总单和发票核对一致

月底交医保科上报;

七、离休干部就医管理制度

1、离休干部应严格遵守三个目录的管理规定.确因病情需要,超

出三个目录规定范围以及一次性收费在200元以上的检查费

用,患者个人一律自费10%,市医疗保险经办机构报销90%.

2、离休干部到定点医疗机构就医,必须持鄂州市离休干部医疗证

和专用处方,接诊医生应先验定期考核 证.后处置,所发生各项费用中

需报销部分均由定点医疗机构垫付,并填写费用清单,由患者

本人签名,本人不能签字的,由主治医生和患者成年直系亲属

共同代签.凡未经签名的医药费用,市医疗保险经办机构不予

支付.

3、特殊病人必须到指定科室就诊,只能使用与疾病相关的医保

范围的药物;一般病情处方量严格控制在7天以内的药物剂量;

病情严重者,处方量严格控制在15天以内的药物剂量;

4、离休干部实行定额包干.超过部分,定点医院和市财政局各负

担50%.

5、违反规定造成费用纠纷者,追究当事人责任;

八、参保职工重症慢性病病人就医管理制度

1.重症慢病门诊治疗采取定点就诊.定药施治.定量供药.定时

治疗和定额管理等措施.

2.重症慢病门诊治疗定额标准为:癌症300元/月;高血压III期

150元/月;中风后遗症150元/月;冠心病150元/月；重症糖

尿病150元/月;慢性肾功能衰竭透析1200元/月;肾移植抗排

1000元/月;重症肝炎200元/月;若参保职工患两种以上重症

慢性病,其医疗费定额标准取其中最高的一种慢性病医疗费.

3.参保职工患以上重症慢性病,门诊医疗费在定额标标准以内的,

个人自付40%,统筹基金报销60%参保补充医疗保险和大额医疗

保险的统筹基金报销比例分别各提高20%.当月医药费未达到

定额标准的,其差额部分不结转使用;超过定额标准的,由个人

自付.

4.重症慢性病患者的门诊医疗费每季度由市医疗保险经办机构

审核报销一次.

5.重症慢性病患者的门诊医疗费用不在个人帐户中列支,但纳入

本人12个月内统筹基金支付医疗费累计额.

6.重症慢性病患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用从个人

帐户中支付,超支自理.

九、医疗保障管理规章制度和相应保障措施

1充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用,研讨

制定具体工作细则,提高医保工作质量及水平;

2制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法、医保科有明

确的岗位职责,健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和

相应措施;

3建立医保管理网络,贯彻落实相关的医保规章制度,确

保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行,负责定期对医

保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督,对门诊处方

量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽

查,考核,监测和分析;

4规范医疗行为,认真贯彻执行医疗保险各项政策规定,

按照医保协议规定履行相应权利和义务;

5严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范,

病案管理和相关业务政策规定,合理检查、合理用药、合理治

疗;

6采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准,杜绝

冒名住院,分解实习单位指导教师评语 住院,挂床住院和其他不正当医疗行为,确保医

疗保险药品备用率达标;

7做好医疗保险收费项目公示,公开医疗价格收费标准;

8及时做好协调工作,加强医院医保信息、财务、物价部

门与医保相关部门的对口联系和沟通;

9定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作,

正确理解,及时贯彻落实医疗保险有关规定,按照医疗保险政

策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况;

10加强医疗保险的宣传,解释,正确及时处理参保病人的

投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作正常开展;