碳烤肉

抗精神病药物的联用

一、分裂症伴兴奋激越的治疗

▲精神病性激越的表现：①运动性不安②对刺激的反应性增高③运动

性不安④易激惹⑤易激惹⑥不适当和/或无目的的言语或动作⑦睡眠

减少⑧症状的波动性

▲精神病性激越的病理生理学机制：①脸痣相图解大全女 基底节多巴胺功能亢进②NE

能的紧张性增强GABA能的抑制作用减弱

▲精神病性激越的治疗机制：

（1）使用抗精神病药物：①抑制多巴胺能功能亢进②抑制NE能紧

张性

（2）使用BDZ：增强GABA能的抑制作用

（3）抗精神病药的镇静作用：（镇静作用与抗精神病作用的生化济北国 机制

不同）①镇静作用：D

2

，H

1

，

1

，M

1

②抗精神病作用：D

2

，5-HT

2A

▲肠道外给药控制激越的常用方法：

（1）快速神经阻滞剂化(RN)

☆传统高效价药物短时间内连续注射：氟哌啶醇10-20mg肌注；多

次重复10-20mg肌注；日剂量可高达60mg或以上

☆快速神经阻滞剂化的评价：①是一种过时的治疗方法。②高负荷剂

量并不比标准剂量更为有效。③不良反应多且严重：

–EPS、急性肌张力障碍常见

–静坐不能可加重激越

–神经阻滞剂恶性综合征

–耐受性差

（2）快速安定化(RT)

•短半衰期BDZ短时间内连续注射：

–劳拉西泮1-2mg肌注，每隔15-30分钟1-2mg肌注，连续1-3次。

无效者4-6次

•长半衰期BDZ每日规律注射：如氯硝西泮

•小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射：

–5mg肌注，间隔30-60分钟，连续1-3次

•小剂量氟哌啶醇和BDZ合并或交替肌注：

•BDZ合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮

☆快速安定化的评价：①控制兴奋的有效性与RN相当②耐受性好

—不引起EPS③半衰期短—使患者迅速清醒、利于明确诊断④便于

合并其它抗精神病药物—药物交互作用少、利于全病程治疗。

▲美国急诊精神病学会观点：

（1）抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病

性激越

（2）没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ

（3）BDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂

（4）BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分

裂症的全病程治疗

（5）使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量

（6）老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型药物

具有明显优势。

二、难治性精神分裂症的药物治疗

▲难治性精神分裂症的药物治疗原则：

•原有抗精神病药、原有剂量的延长治疗

•雷锋的英雄故事 现用抗精神病药的剂量增加

•经典抗精神病药内不同化学结构药物间的换用，如丁酰苯类换用酚

噻嗪类

•在现有抗精神病药基础上加用第二种药物，如加辅助治疗

•换用非经典抗精神病药，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐

哌西酮等

▲难治性精神分裂症的辅助治疗

（1）抗精神病药+碳酸锂

•适用于具有情感色彩、病情易于波动的患者

•有报道可以导致30-50%的改善

•增加神经毒性的可能，如恶性征候群

（2）抗精神病药+抗癫痫药

•适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或

非特异性EEG异常者

①卡马西平

–可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血gta5设置 药浓度大约50%，如氯

氮平、氟哌啶醇

–有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能

②丙戊酸目前更受推崇，但肝功能损害较常见

（3）抗精神病药+苯二氮卓类

•适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦虑、激越或迟滞性运

动紊乱

•用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药使用2-3周，减量应

逐步进行

（4）抗精神病药+利血平

•适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患者

•初始剂量d，根据镇静、低血压等副作用情况，每周增加bid。剂

量范围。安全性差，应避免采用

•用药早期由于DA释放增加，症状可能恶化，随后可有改善

▲不同抗精神病药的合用

•没有证据表明联用比单用一种等效剂量药物的疗效更好

•可能的联用如下

–氯氮平+舒必利

–氯氮平+利培酮

–氯氮平+氯丙嗪

–氯丙嗪等+三氟拉嗪

–急性期合用氟哌啶醇等肌注

–短效+长效

▲传统药物与阴性症状

•神经精神副作用越少，阴性症状疗效越好

•氟哌啶醇的研究表明,≥20mg/d(＞12ng/ml)与5-10mg/d

(5-12ng/ml)比较，更易出现：①严重巴金森氏症。②心境恶劣。③抑

郁。④阴性症状疗效不佳或药源性阴性症状。

▲传统和非传统药物的选择：

①非传统药对阴性症状的疗效优于传统药。②传统药对阴性症状的疗

效报道不一致，而且常常被巴金森症掩盖。③药物对继发性阴性症状

的疗效优于原发性：

–持续、原发性阴性症状又称缺陷综合症

–继发性阴性症状来源于阳性症状、抑郁或社会隔离

三、阴性分裂症的治疗

▲阴性症状治疗的辅助药物

•研究报道对阴性症状有效的辅助药物

–抗抑郁药，如米帕明、氟西汀等

–具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑

•阴性症状与分裂症后抑郁交织，混淆了上述药物的辅助治疗作用

四、分裂症伴抑郁的治疗

•分裂症伴发抑郁分为：抑郁症状、分裂症后抑郁、心因性抑郁和药

源性抑郁

•分裂症后抑郁的改善较为困难，ECT疗效不佳

•抗精神病药治疗为主，部分病例可合用抗抑郁药

•传统抗精神病药可引起抑郁，第二代抗精神病药可改善抑郁

•判明抑郁病因针对治疗

五、分裂症伴强迫的治疗

•伴强迫的患者多起病于青少年，病程迁延进展，往往是难治性

•某些5-HT

2A

阻断作用强的药物，如氯氮平可引起强迫表现

•强迫表现与基底节5-HT功能低下有关

•治疗上应以抗精神病药为主，剂量充足

•部分病例可加用抗强迫症药物，如氯米帕明、SSRI

•起效较慢，巩固时间比通常的6个月更长

六、分裂症药物治疗的局限性

•原发性阴性症状仍然缺乏有效药物

•大约1/3-1/5的初发病例经抗精神病药系统治疗下仍无法控制

•对某些难治性病例疗效的过分追求可能给病人带来严重危害

•药物尤其传统药物的区别主要在于不良反应的差异

•药物联用往往增加药物的不安全性

七、抑郁症的药物联用

（1）抗抑郁药的分类：

（2）5-HT综合征

•病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能过度亢进，促发

5-HT综合征。

•临床表现：肌阵挛、反射亢鸡精对人体有没有危害 进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和

腹泻，可致死亡

•处理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等

（3）精神病性抑郁的治疗

•自杀危险性高，常采用激烈、极端的方式

•常用三环类药物或新药(文拉法辛、米氮平)，剂量应充分

•合并抗精神病药治疗，如奋乃静、利培酮等，剂量较大

•无法耐受药物合并治疗，可采用ECT

（4）抗抑郁药与抗精神病药受体机制的区别

抗抑郁药抗精神病药

通过提高内源性单胺如5-HT、

NE、DA作用于相应受体起作用

通过阻断相应受体发挥作用

2个关键受体是5-HT

1A

和

2

受体2个关键受体是D

2

和5-HT

2A

（5）TCA与经典抗精神病药

•均具有H

1

、M

1

和

1

受体阻断作用。iphone设置自定义铃声 如果合用可以加重口干、便

秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等

（6）伴发抑郁的治疗

•老年抑郁常与躯体疾病共患

•抗抑郁药可以促进躯体疾病恢复

•药物-药物以及药物-疾病间相互作用使耐受性差,需密切观察药物

不良反应、监测血药浓度

•哌醋甲酯可用于短期治疗抑郁症状

八、双相障碍的药物联用

（1）双相情感障碍的治疗

•单用锂盐或丙戊酸，或者两者合用

•疗效不佳时

–增加剂量

–躁狂可加用苯二氮卓类或抗精神病药

–抑郁可加用拉莫三嗪(利必通)或抗抑郁药或甲状腺素

•混合或快速循环型避免使用抗抑郁药

•反复发作者锂盐或丙戊酸用于终身预防治疗

（2）躁狂的治疗

①锂盐

•锂盐治疗应监测血锂浓度

•对严重兴奋者可合并罗拉或抗精神病药

•老年及体弱患者对锂盐起效慢，耐受差，易出现谵妄、震颤

•传导阻滞在合用洋地黄或阻滞剂时多见

•合用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药或血管紧张素转换酶抑制剂可增

高血锂浓度

②卡马西平和丙戊酸

•对双相障碍也对锂盐难治的患者有效，对快速循环或易激惹更有效

•可能的药理作用机制是调节GABA抑制性递质系统

•需要监测血象和肝功能

•卡马西平可致白细胞减少（2%），还可引起剂量相关的镇静、意识

混浊和共济失调

•丙戊酸肝损害较常见，白细胞减少与三环类相当（%）

九、焦虑障碍的药物联用

（1）抗焦虑药的分类

苯二氮卓类（BZ）

5-HT

1A

部分激动剂，如丁螺环酮

1

-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)

2

-肾上腺能激动剂，如可乐定

组胺能阻滞剂，如非那根

吩噻嗪类抗精神病药

三环类和SSRI类等抗抑郁药

（2）焦虑的生物学基础

①与焦虑的生物学基础有关的递质系统

–GABA-BZ受体复合物

–蓝斑核-NE系统

–5-HT系统

②上述递质系统既中介“正常”焦虑也中介病理焦虑

◇焦虑——NE活动亢进(

2

、

1

)

◇5-HT

1A

与焦虑和抑郁

③强迫症的生化假说

•多数强迫症具有5-HT功能低下，40%对SSRI无效

•某些强迫症如具有抽动症病史者，同时具有5-HT和DA功能异常

•45%-90%的抽动症具有强迫表现

④SSRI治疗抑郁、强迫、惊恐的神经解剖基础

•SSRI主要作用于中缝核（所有5-HT投射的指挥中心）

•通过对胞体5HT

1A

自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT

功能

–前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关

–基底节投射与抗强迫作用有关

–海马投射与抗惊恐作用有关

十、强迫症的联合用药

十一、惊恐发作的联合用药

十二、细胞色素P450酶与药物联用

（1）药物通过P450酶相互作用的意义

•治疗指数狭窄的药物，治疗作用容易受到合用影响P450酶的其他

药物的干扰

•合用抑制P450酶的药物，会升高治疗药物血药浓度导致副反应发

生或增加

•有计划地使用影响P450酶的药物，以期减少治疗药物剂量、减低

浓度差异和改变代谢途径减轻毒副反应

十三、CYP2D6与药物相互作用

（1）帕罗西汀、氟西汀及西咪替丁抑制C世界的英文 YP2D6，不宜与以下药物

合用：三环抗抑郁剂、抗精神病药

（2）由于对CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不应与

下述药物合用：特非那定和阿司咪唑(息斯敏)、阿普唑仑、三唑仑、

卡马西平

（3）氟伏沙明和西咪替丁还抑制CYP1A2，也不应与下述药物合用：

茶碱、氯氮平、奥氮平。

（4）对CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下列药物合用必须慎重：

氟西汀与苯妥英

舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲

氟伏沙明与抗凝剂华法林

十四、增强药物代谢的因素

下述因素可以诱导酶增强代谢活性,从而降低合用药物的浓度,有可

能降低疗效：

某些习惯——吸烟、饮酒

某些食物——碳烤肉、卷心菜等

某些药物——巴比妥类、抗癫痫药、利福平、奥美拉唑等