痰饮喘咳

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痰饮辨治

汉代张仲景在他所著的《金匮要略》一书中有专门讲痰饮的一篇，方证详细，切乎实用。

今就其辨治情况简介如下:

一、痰饮的涵义

痰饮之名，有广义与狭义之分：广义之痰饮，为痰涎水饮之总称。《金匮》作为篇名，

包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四个内容,原文如下：

问曰：夫饮有四,何谓也？师曰:有痰饮，有悬饮,有溢饮，有支饮。

问曰:四饮何以为异？

师曰：

1、其人素盛今瘦，水走肠间,沥沥有声，谓之痰饮；

2、饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮;

3、饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出，身体疼痛重,谓之溢饮；

4、咳逆倚息，短气不得卧,其形如肿，谓之支饮。

即现代临床所见的胸水、慢支、哮喘、胃中水饮等病.狭义之痰饮原为四饮之一，即“水

停心下，辘辘有声者”。后世临床又作为久咳痰喘的通俗名称（实为原书中的支饮)。以上

是名义的区别。

在中医诊断学中，对痰饮二字又作为辨证方法用：咳唾之粘液，稠而厚者为痰,清而稀

者为饮。根据痰液的稠与稀可以分辨邪正相争的盛衰情况。《医宗金鉴》云：阳盛煎灼成痰,

阴盛凝蓄为饮。”阳盛为热,阴盛为寒。热痰、寒痰之分,与此意义相近。痰从火化宜清,饮

从寒化宜温.急性炎症多热痰，稠厚色黄，治宜清火化痰.慢性炎症多寒饮,清稀色白，治宜

温阳化饮。稠与稀反映抗病能力的强与弱,黄与白反映热化程度的快与慢，治各不

同。

二、病因病机

《金匮》所列四饮的病因病机很复杂。简括而言之：外因冒雨受寒,先伤体表卫外之阳

气,进而影响肺气宣肃失常，以致不能通调水液，聚而成痰。又因饮水过多，或者过食生冷，

中焦阳气被遏，脾胃健运失常，饮食少,不能输布精微,湿阻而成饮.如果久病衰老,肾阳不足，

对水饮的蒸化分利失司,可形成肿满。诸家们概括为:其本在肾，其标在肺,其制在脾.三者之

间，尤其是脾阳居中，脾阳不振，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，三焦通道失常，

发为痰饮喘肿.

原文云：“夫病人饮水多，必暴喘满。食少饮多，水停心下,甚者则悸,微者短气。”这

在日常生活体验中确是可以觉察到的.

《圣济总录》云：“三焦者,水谷之道路，气化之所终始也。三焦调适,气脉平匀,则能

宣通水液行入于经脉，化而为血，灌溉全身.三焦气涩，脉道不利,水饮停滞,聚为痰饮.”

1、外感寒湿,肺脾受损,水湿停积成饮。

２、饮食不当，脾失运化，水湿停积成饮。

3、劳欲所伤,脾肾阳虚,水湿停积成饮。

病机：

肺脾肾三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机，三脏中又以脾失运化首当其冲；病性阳虚

阴盛,输化失调，因虚致实,水饮停积为患。

病位：

饮留胃肠--痰饮

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饮流胁下——悬饮

饮流肢体--溢饮

聚于胸肺——支饮

三、辨证要点

1。辨寒、热、虚、实：急性发作期会有热证。饮邪留于胸胁，或积水胃肠,可见实证。

久病年老体衰多见虚证、寒证。

2．辨饮邪去留：

（1）从呕与渴测知：呕为饮邪欲去之象；渴为阳复之机;不渴则为饮邪留而不

去。

（2)测心下有无坚满?心下坚为邪实,满为饮邪积聚。如无心下坚满之征，则为水饮之邪

并未留聚。亦可凭此分辨虚实.

(3)测背部有无寒冷感？久病痰饮喘咳者，往往背部有寒冷感如掌心大一处,此为胸阳不

振，故病人常欲着厚衣。

以上口不渴、心下坚满为留饮之征。背部寒冷为伏饮之候。“留”与“伏”二字指深久、

顽固而言。

３．辨脉象：四饮之脉象以弦(滑)、沉脉为主。喘急多弦滑脉。肿满多见沉脉。心、脾、

肾阳虚,多见沉微脉。

4。诊断依据：应根据四饮的不同临床特征确定诊断。

痰饮:心下痞满,呕吐清水毯涎，胃肠沥沥有声，形体消瘦,属停留胃肠.

悬饮:胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史,属饮流胁下。

溢饮：身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿，当汗出而汗不出,或伴有咳喘，属饮流肢体。

支饮：咳逆倚息,短气不得平卧，其形如肿,属饮邪支撑胸肺.

临床必须以脉诊、舌象和其它症状综合进行判断。例如阳虚水饮证会见到沉微脉，又伴

舌质胖淡、舌苔白腻者，治当以温阳化水饮为主。

5病症鉴别:

悬饮与胸痹

溢饮与风水证

支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病

１。悬饮和胸痹的鉴别

两者均有胸痛。

胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、

情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解;

悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、

咯痰等肺系证候。

2。溢饮与风水证的鉴别

水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗,身体疼重，与

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水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。

３．支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别

均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。

肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;

喘病是多种急慢性疾病的重要主症;

哮病是呈反复发作的一个独立疾病；

支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致；

伏饮,是指伏而时发的饮证。

上述病证发生、发展、转归均有不同,其间亦有一定联系，如肺胀在急性发病阶段,可以

表现支饮证候;喘病的肺寒、痰饮两证,常具支饮特点；哮证属于伏饮范围。

四、治疗原则

1.病痰饮者,当以温药和之.水饮属于阴邪,受寒则凝，得温则行,故以温化为原则。

水饮之邪与人体的阳气关系非常密切，而且互为影响。水饮之邪盛，则阳气被遏；反过来，

阳气虚者则水饮之邪难化。故温阳气化水饮之法，是邪正双关的。

2．病溢饮者，当发其汗。溢饮证溢散于四肢，用汗法可以发散之。

3．短气有微饮,当从小便利之。水饮之邪从小便中利之，为最捷径之法。

上半身肿,汗以发之；下半身肿，从小便利之。这是常规。发汗用温卫阳之法使水饮之

邪外散，利尿用温肾阳法使水饮之邪下泄.化痰饮与治水肿有相通之处。

五、四饮证治

《金匮》有四饮之分，是根据发病部位进行归纳的。

1、发于胃肠者,称为痰饮。

２、发于胸胁者，称为悬饮。

３、淫溢于四肢者,称为溢饮。

４、发于心肺者，称为支饮.

所见证候不同，方治各异.

１．。痰饮水饮停于胃中，呕吐清水，脘部可闻及振水音,胸胁支满，目眩.甚则少腹拘

急，小便不利，脉弦滑，舌苔腻。证属水饮内停，脾肾阳虚。治宜温阳化饮法,以《苓桂术

甘汤》为主方。按：方用桂枝、甘草温振心阳，茯苓、白术健脾渗湿.桂枝配白术亦可温脾

阳，桂枝配茯苓能通阳利水.此为“治痰饮以温药和之"的基础方.呕吐、眩悸，加半夏、生

姜.如果饮邪留于胃肠,心下坚满，泻后反快，继而复满者，选用甘遂半夏汤(甘遂、半夏、

芍药、甘草、白蜜）。若肠中辘辘有声，腹满,口干舌燥者，选用己椒苈黄丸（防己、椒目、

葶苈子、大黄）以攻之，使水饮之邪前后分消。

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2.悬饮水饮流于胸胁,咳唾引痛，气短息促，有时只能偏卧一侧,脉沉弦，舌苔薄白者，

证属水停胸胁，上迫肺气。治宜峻下逐水法。选用《十枣汤》攻之。按:方用大戟、

甘遂、芫花三味为末吞服，有峻下逐水之功。配以大枣使水下不伤正气，作为方名，意即在

此.后世多用控涎丹即于此方中去芫花，加白芥子而成，逐水之力稍缓，消炎化痰之力加强，

同为一法。

3．溢饮干呕不渴，饮溢四肢，身体疼重，无汗恶寒，甚至浮肿,咳唾白沫痰，脉弦紧，

舌苔白者。证属水饮内停,加之风寒之邪外袭。治宜宣散风寒外邪,温化水饮法。选用《小青

龙汤》为主方.

按：方用麻黄、桂枝宣散风寒外邪，桂枝配芍药、甘草调和营卫，干姜、半夏、细辛温

化水饮,五味子收敛肺气，开阖兼施,为温肺化饮之主方.不论新病、久病，有无表证，凡属

风寒束肺之咳喘都可应用.如果有烦躁口渴者，可加石膏。或用《大青龙汤》（麻黄、桂枝、

石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣）

4。支饮咳逆倚息不得卧,其形如肿,痰液清稀而白，遇寒即发,多年不愈，甚则咳唾喘满，

腰背疼痛，目泣自出，身体振动，脉弦紧，舌苔白腻.证属寒饮内盛，阳气不振。治宜温

肺肾、逐水饮法。温肺多选《小青龙汤》.温肾多选肾气丸（地黄、山茱萸、山药、茯苓、

泽泻、牡丹皮、桂皮、附子)。逐水饮配《葶苈大枣泻肺汤》（葶苈子、大枣）.饮邪上逆,

头晕目眩者，用泽泻汤》(泽泻、白术)。若咳嗽气喘,有痞闷坚满,面色黧黑者，用《木防己

汤》(木防己、石膏、桂枝、人参),既可温阳补气利水湿,又能清热利水祛风湿,对阳气虚而

有水湿肿满、兼发热者可并治之。

综观四饮所列方剂,约有下列四大方法：

1。温阳利水化饮法:温脾阳用《苓桂术甘汤》》。温肾阳用《肾气丸》。温心阳用《木防

己汤》.

2.理肺除饮法:温肺化饮用《小青龙汤》。发汗清热用《大青龙汤》。泻肺逐水用《葶苈

大枣泻肺汤》。

3.和胃化饮泄满法：和胃化痰止呕用《小半夏加茯苓汤》.和胃逐水饮用《甘遂半夏

汤》。

4。攻下逐水法:峻下逐水用《十枣汤》。前后分消用《己椒苈黄丸》。

于此可见，治饮之法有汗、利、温、清、补、泻等多种变化,应很好地掌握运用。