天生嗓音好的特征

第七次全国听力学及嗓音言语医学暨第四次全国助听器验配技术学术会议论文汇编

囊喉及嗓音言语医掌囊

喉全切除术后两种发音重建术疗效分析

四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科（成都６１００４１）

梁传余陈飞王力红

【摘要】目的回顾性分析喉全切除术后颈部皮瓣二期发音重建术及格罗尼根发音重建术的临床效

果。

方法２００６年８月到２００９年８月，对喉癌及下咽癌行喉全切除后的患者术后二期采用上述２种方式

行发音重建术共３４例，均为男性，年龄最大８ｌ岁，最小４５岁，中位年龄６３岁。其中颈部皮瓣发音重建１３

例，安装格罗尼根发音管２１例。５例患者在发音重建术前有放疗史。颈部皮瓣二期发音重建术方法：在颈

正中气管造口上、下方作垂直切口，上至舌骨，下达胸骨表面。在气管瘘口两侧边缘设计２个以供应甲状腺

的血管为主要血供的颈阔肌皮瓣，右侧皮瓣为三角形，左侧皮瓣为半弧形。边长约６ｃｍ，角约５５。，在气管瘘

口上方切开咽腔粘膜运用上述２皮瓣制作发音管。格罗尼根发音管安装采用在食管镜辅助下穿刺针在气管

瘘口下方０．５ｃｍ穿刺进入咽腔并安装发音钮。术后２周开始进行发音训练。术后随访时间最短９月，最长

３年半。

结果按听距法、发音清晰度及整句表达流利程度等评价发音效果，总有效率８８．２４％。术后肌皮瓣发

音重建组出现咽瘘５３．８％（７／１３），１例因咽瘘及不能适应发音训练而行手术封闭发音管，１例发音费力不连

贯，８４．６％（１１／１３）均取得很好发音效果。格罗尼根发音管组术后ｌ例出现纵膈感染而取出发音管，３例不

能发音，术后１年发音管损坏需要更换或取出者４２．８６％（９／２１）。

结论肌皮瓣发音重建组术后早期咽瘘比例高于格罗尼根发音管组，但经训练后发音清晰度及整句表

达流利程度均优于格罗尼根发音管组，且术后不需要频繁更换发音管，有较高的临床使用价值。

老年嗓音的常见表现、机制及诊治

武汉大学人民医院（武汉４３００６０）

陶泽璋

老年嗓音（ｐｒｅｓｂｙｐｈｏｎｉａ，ａｇｅｄ

ｖｏｉｃｅ），是指由于喉的老化引起的嗓音的年龄相关性改变，因此又称年龄

相关性嗓音改变（ａｇｅｒｅｌａｔｅｄｖｏｉｃｅｃｈａｎｇｅ）。据估计，约１２％～２９

ｏＡ的老年人有嗓音障碍，而其中１０嘶为老

年嗓音。因此，必须关注老年人嗓音质量，加深对老年嗓音的认识，故本文浅谈老年嗓音的常见表现、发生机

制与诊治。

１老年嗓音的常见表现及喉部检查

虽然有的研究结果有分歧，但大部分研究表明，老年嗓音的主要表现有：Ｆｏ下降，音域变窄，声强变弱·

音质变差，声嘶、噪声成分增多，有气息声和粗糙声，音调不稳和颤抖。但性别和年龄对Ｆｏ、Ｆ１和发声起始

时间有交互影响，女性ＦＯ随年龄的变化较男性大而明显，女性随着年龄增加Ｆｏ和Ｆｌ降低，而男性则表现

为先下降再上升，Ｆ１的改变可能是作为Ｆ０下降的一种补偿从而使Ｆｏ和Ｆｌ之间的听觉距离保持恒定。语

谱图上，老年男性和女性第一共振峰均比年轻人显著降低，老年女性第２、３共振峰也显著降低，老年男性也

有降低的趋势。电声门图示老年男性说话时电声门图开放商增加，而老年女性并非如此。而空气动力学研

究发现，轻柔发音、舒适发音和大声发音三种情况下，老年人肺内压、声强和峰气流率均较年轻人低，但开放

商较年轻人高。老年人最长声时短于年轻人，老年喉者平均气流率较正常老年人大。其喉镜检查的典型表

现是声带成弓形或萎缩，声门闭合不全，动态喉镜检查时声带振动和黏膜波不对称，在老年人中也很常见。

２老年嗓音的产生机制

９】

第七次全国听力学及嗓音言语医学暨第四次全国助听器验配技术学术会议论文汇编

老年嗓音的产生机制目前尚不十分清楚，可能与以下几方面有关：

２．１嗓音与性激素的关系

杨强等认为男女性嗓音与血清睾酮（Ｔ）和雌二醇（Ｅ２）浓度均相关，但也有认为老年男性嗓音随雌激素

水平变化，而雄激素对其没有影响。Ｌａｕｒｅａｎｏ等比较了２０－－－４０岁组、４５－～６０岁以Ｉｍｇ雌二醇加９０ｕｇ孕酮

行激素替代治疗组和非治疗组女性嗓音，发现三组之间ｊｉｔｔｅｒ和ｓｈｉｍｍｅｒ无差异。性激素通过影响喉的组

织形态学和功能从而对嗓音产生影响：胶原纤维、纤维母细胞以及结缔组织受性激素尤其是雄激素和雌激素

的影响，二者的降低可引起声带水肿、变厚和不同程度的充血；且老年人声带性激素受体数量减少，这可能也

是性激素影响老年入嗓音的机制之一。

２．２喉部组织的年龄相关性改变

Ｋｏｓｚｔｙｌａ－－Ｈｏｊｎａ等研究了患下咽癌而声带未受侵者行喉全切除术的声带标本以及老年喉的超微结

构，发现老年人的嗓音质量是以形态学改变为基础的，并指出声带黏膜的水肿和萎缩是老年嗓音患者最常见

的形态学变化，水肿在老年女性更多见，萎缩在老年男性更多见。ＡｗｄＡｌｌａｈ等研究了新生儿、成年人和老

年人声带成纤维细胞的特点，发现老化过程中声带黏膜中成纤维细胞的组织学改变是其音质改变的重要原

因之一。随着老化，喉骨架尤其是联合区高度骨化、声韧带肌腱中葡萄糖胺聚糖进行性下降以及弹性膜组织

的改变，减少了肌腱、软骨和骨之间的弹性模量，使声韧带插入在喉的前联合和后联合之问的”插入区”变硬，

降低了发声时声韧带插入区的长度和程度，导致了声信号的非周期性改变，从而降低了嗓音质量。以动物和

人为对象的实验研究均表明，与年轻声带组织相比较，老年喉中透明质酸（ｈｙａｌｌｕｒｏｎｉｃａｃｉｄ，ＨＡ）的含量减

少胶原含量增加．ｂＦＧＦ能显著增加声带中ＨＡ的含量。

ＭｃＭｕｌｌｅｎ等研究证实，３０月龄鼠的甲杓肌和环杓后肌中，神经肌肉接头结构（ｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｊｕｎｃｔｉｏｎ

，ＮＭＪ）变得更小更少，老化的甲杓肌和环杓后肌对筒箭毒更敏感，提示为失神经支配。随着老化，甲杓侧肌

和环杓侧肌中ｌｉＢ型重链肌球蛋白（ｍｙｏｓｉｎｈｅａｖｙｃｈａｉｎ，ＭＨＣ）减少而ＩＩＸ型（一种与肌球蛋白重链同源的

慢收缩同源蛋白质）增加，但环杓后肌中ＭＨＣ组成无变化，说明老化通过改变喉内肌纤维的组成类型而影

响喉的内收功能，与失神经支配类似。另外，老年男性甲杓肌运动单位放电率下降；老龄鼠甲杓肌收缩变弱

变慢，且易疲劳；随着年龄增长，甲杓肌中自由基损害加重，新陈代谢也发生了改变。

环杓关节的退行性改变也可能与老年嗓音有关，喉软骨的骨化和附着于这些软骨的肌腱的退行性改变

可能会影响声带的粘弹性，并使嗓音性质发生变化。年长者喉腺体的分泌物的质和量均降低，减少了声带的

润滑性，从而在某种程度上导致了嗓音的老化。

２．３呼吸功能以及言语与呼吸运动的协调性降低

老年人大声说话时需要应用更多的腹部运动，所需的肺活量明显高于年轻人。Ｎａｇａｉ等通过研究鼠平

静呼吸时候入口的改变和胸壁的运动，证实年轻鼠在开始吸气之前声门就开始开放，而老年鼠往往在声门闭

合相吸气就开始了，且呼吸信号不对称，说明老年鼠喉与呼吸活动失调。

２．４其他

Ｓｈｉｇｅｔａ等研究了年龄和ＢＭＩ对称的男女各１９例日本人的口咽长度，并以上颌骨切缘所在的水平线将

其分为上下２部分，结果，体重、口咽总长度、下部口咽长度以及软组织体积和气道容积有显著的性别差异，

男性Ｅｌ咽总长度、气道和软组织体积较女性增加；在男性，口咽总长度随年龄变化而变化，年龄可以很好的预

测其下部口咽长度，上部口咽软组织体积随年龄增加而下降，而下部口咽软组织体积随年龄增加而增加≯在

女性却无明显变化。这些均可能与老年嗓音有关。

３老年嗓音的诊断及治疗

老年嗓音的诊断是一种排他性诊断，其诊断需要特异性和非特异性的评估方法。研究表明，良性声带病

变如声带息肉是６０岁以上老年人声嘶最常见的病因，其次是恶性病变、声带麻痹、功能性发声障碍、神经系

统疾病如帕金森病和喉头颤动，炎性病变如喉咽反流引起的慢性喉炎也很常见。因此，对于老年嗓音障碍患

者，应首先排除上述老年人声嘶的常见原因后才能作出老年嗓音的诊断。嗓音矫治如适当的发声训练、呼吸

训练对老年嗓音有一定的治疗作用，而且发声训练可以显著改善老年嗓音患者的嗓音相关生活质量（ｖｏｉｃｅ

ｒｅｌａｔｅｄ

ｑｕａｌｉｔｙ

ｏｆｌｉｆｅ，ＶＲＱＯＬ）。如果矫治无效，可考虑手术治疗，尤其是对声门裂隙较大和弓形明显（或严

重）的病例，手术可能会更适合，然而大多数老年嗓音患者不必做手术。Ｈｉｒａｎｏ等对１例老年嗓音患者左侧

声带注射１０ｕｇｂＦＧＦ，ｌ周后声门缝隙消失，空气动力学和声学参数明显改善，并持续到３月后，且无任何副

９２

第七次全国听力学及嗓音言语医学暨第四次全国助听器验配技术学术会议论文汇编

作用；另外，有作者报道声带注射ＣａｌｌＡ（ｃａｌｃｉｕｍｈｙｄｒｏｘｙｌａｐａｔｉｔｅ）和牛胶原治疗声带萎缩和声门闭合不全

安全有效，但这些都需要增加病例和长期随访进一步研究证实。

４展望

关于老化对喉组织的影响以及年龄相关性的细胞学改变如何转变为嗓音质量的改变，还有很多值得探

索之处；目前大多数的研究是动物模型研究，而动物模型与人类不同，其成果不能直接或全部应用于人类，希

望对其机制的研究能为其治疗带来新的选择。将来利用生长因子治疗去神经支配引起的甲杓肌萎缩以及组

织工程治疗等前景可观。

重视嗓音医学的内涵发展

第二军医大学附属长海医院耳鼻咽喉头颈外科

郑宏良

嗓音功能障碍严重影响最基本的社会交流。导致生活质量受损。言语产生是一个复杂的过程，涉及上消

化道和呼吸道的精细运动控制，依赖于呼吸、发音、共振、构音器官和神经中枢整合等多个系统的协调作用。

言语的产生开始于呼吸，通过气流引起声带振动产生能量，即发音（ｐｈｏｎａｔｉｏｎ），产生的基频通过咽腔、口腔

和鼻腔等共鸣形成谐音，然后经过舌、软腭和嘴唇等构音器官的运动，最后形成语言。因此，嗓音医学研究的

领域已远远超出传统意义上的咽喉科学，涉及正常嗓音、艺术嗓音、各类发音障碍、吞咽障碍甚至无喉言语康

复等许多领域，并与听力学、语言学、神经病学、心理学、康复医学及音乐艺术等领域有着广泛的联系。从事

这一领域工作的不只是耳鼻咽喉科医师，还有语言病理学医师和言语治疗师。对嗓音功能评价、各种类型发

音障碍和无喉言语康复，嗓音疾病、吞咽障碍和咽喉反流性疾病的诊治研究一直是该领域的研究重点与热

点，包括正常嗓音、艺术嗓音及病理性嗓音的发音特征、影响因素及防护，病理性嗓音的致病因素、病理生理

基础及治疗选择，嗓音功能主、客观评价标准的选择，各类嗓音治疗及嗓音外科方法的探索与评价，吞咽障

碍、胃食管反流性疾病与发音障碍的关系等。

１嗓音功能评价

嗓音产生的复杂性决定研究的多维性，目前主要的研究手段包括：形态（影像）、生理、气流动力学、声学

及主观评价等。①形态评估。运用特定方式对喉形态及振动特性进行定量、定性研究。目前除纤维喉镜、电

子内窥镜外，频闪喉镜与其他测量技术联合，通过观察声带快速振动的慢像，包括动相及静止相，可对声带振

动体的幅度、粘膜波、对称性、周期性、闭合状况及声门上代偿状态等进行定量及定性分析，因此应用范围十

分广阔。喉波形描记自动测量系统可定量分析声带非周期的振动，我国也已应用于对声带病变非线性运动

的研究。喉高速摄影可观察高速运动的声带，但目前价格昂贵，我国尚未广泛开展。②声学评估。近年来，

应用基础学科的发展、计算机及相应的各类专业软件的改进，为正常及病理性嗓音声学特征的多维分析提供

了保障。目前应用的主要研究参数包括基频、振幅、微扰值（基频微扰、振幅微扰）、噪声谱（谐噪比、标准化噪

声能量）、共振峰及其特征等。许多学者利用各类分析手段，对不同元音的声学特征，不同年龄、性别、不同声

区的正常及病理性嗓音的声学特征进行研究，为正常及病理性嗓音的评价提供有益的参考。但目前各分析

软件间参数的可比性尚待进一步探讨，最终结果判定还需要多参数综合评定。③空气动力学检测。通过对

声道气流（压）及气体容量的测量，确定发音的有效性，利于了解生理及病理状态下发音的生物动力学改变，

参数包括：平均气流率：口内压、声门下压：喉内接触压；最大发音时间：ｓ／ｚ比率等。④声门图。间接测量声

门特征，包括电声门图、光声门图、超声声门图。作为评估声门关闭相的方法，电声门图的应用范围最广，与

频闪喉镜系统结合，可较准确研究病变对声带振动体的模式影响规律。⑤肌电图。对喉部在发音、呼吸、吞

咽等不同生理活动时，喉内、外肌及其支配神经电生理活动的研究，判断喉神经、肌肉功能状态，确定声带运

动障碍的性质，损伤部位、程度及其预后。也为声带麻痹、吞咽障碍、痉挛性发音困难等治疗提供有益的指

导。测试的肌肉除喉内肌外，还包括带状肌、呼吸肌及咽部肌肉等。喉上神经、喉返神经、迷走神经诱发电位

及喉神经反射的研究也不断深入。⑥嗓音的主观评价。训练有素的专业人士的”耳朵”最具有辨别能力，专

９３