囟门早闭

《中医诊断学》上篇四诊部分笔记

绪论

概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集

资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的

一种方法

【目的要求】

1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本

原理和原则

2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法

第一节中医诊断学发展简史

1、公元前五世纪扁鹊

“切脉、望色、听声、写形”

2、公元前三世纪《黄帝内经》

从理论上奠定了中医诊断学的基础

3、西汉淳如意创“诊籍”

4、东汉张仲景《伤寒论》

创六经辨证，概念清楚，层次分明

5、东汉华佗《中藏经》

论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当

中医诊断学发展简史

6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著

7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断

的专著

8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专

著

9、明朝张景岳《景岳全书》

10、明朝李时珍《濒湖脉学》

11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重，色脉并重

第二节中医诊断学的范围与原则

一、审察内外

必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局

部的表现。

1、人体是一个有机的整体；

2、人与自然是一个有机的整体；

二、辨证求因

病证结合，以证为主

三、中医诊断疾病的基本法则

“证”和“症”和概念

“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，

或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质

作出决定

如：痰热壅肺证肾阴虚证卫分证

三、四诊合参

四诊并重，不可偏废

第三节中医诊断学的主要内容

（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法

望—诊察病人的神、色、形、态

闻—听声音、嗅气味

问—询问有关疾病的情况

切—诊脉和按诊

中医诊断学的主要内容

（二）八纲

（三）辨证：对表现出来的症状确定证型

辨证的方法

病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经

辨证卫气营血辨证

第四节学习中医诊断学的方法

一、打好基础：掌握基本理论知识

二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍

三、参加临床实践：

“熟读王叔和，不如临证多”

第二章四诊

第一节望诊

望诊注意事项：

（1）光线

（2）动作熟练、敏捷“一望而得”

（3）有步骤、有重点

先全身→分部；上→下，头→足

第一节全身望诊

一、望神

二、望色

三、望形态

四、望姿态

一、望神

（一）望神的含意：

神是人体生命活动的总称

广义──指整个人体生命活动

的外在表现：生命

狭义──人体的精神活动：精神

（二）望神的原理和意义

•先天之精→神←滋养后天之精

•神、精、气三者同盛同衰

•精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺

望神可以了解脏腑精气的盛衰

“得神者昌，失神者亡”

（三）望神的要点

•目光（重点）、神情、气色

•体态、言谈举止、应答反应

得神的临床表现及临床意义

•得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽

两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

饮食：正常或稍减

临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

得神

失神的临床表现及临床意义

•失神：无神、精损气亏神衰

面色：晦暗暴露

两目：活动迟钝、目无精采

言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反

应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反

应失常

临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

失神

假神的临床表现及临床意义

假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，

临终前预兆（回光反照，残灯复明）

面色：突然颧红如妆

两目：目光突然转亮、浮光外露

言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

精神：突然精神转佳、意识似清

饮食：突然思食、索食

临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决

阴不敛阳，虚阳外越

假神

1、神气不足：轻度失神虚证患者

2、神志异常

癫－－抑郁型（湿痰蒙闭）

狂－－兴奋型（痰火扰心）

痫－－发作型（肝风挟痰上扰）

望神的注意事项

1、重视诊察病人时的第一印象

2、做到神形合参

3、抓住重要症状和体征

4、注意假神与重病好转的区别

二、望面色

望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽

变化来诊察病情的方法。

一般以望面部色泽为主

（一）面部色诊原理

面部色诊原理：面部血脉分部丰富

“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空

窍”

（1）色泽是脏腑气血之外荣

（2）面色与脏腑有内在联系

（二）面部色诊的意义

1、判断气血的盛衰：

2、识别病邪的性质：

3、确定疾病的部位：

气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预

后较好，其病易治

气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，

预后不佳，其病难治

色与泽的关系

色与泽，又称“气色”

色属阴，主血，反映血液的盈亏

泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

《内经》记载望色的方法

（1）按照五色与五脏对应的关系

青－－肝

赤－－心

黄－－脾

白－－肺

黑－－肾

按照颜面的脏腑分部位诊图（1）

按照颜面的脏腑分部位诊图（2）

（三）望色十法

（四）常色与病色

1、常色：健康人面部的色泽

红黄隐隐，明润含蓄──有胃

气，有神气

（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽

（2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化

的面色

常色

2、病色

(1)五色善恶顺逆

•善色－五色光明润泽

虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，

预后良好

•恶色－枯槁、晦暗、暴露

气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气

不至”，预后较差

《素问五脏生成篇》

青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、

白如豕膏、黑如乌羽

青如草兹、赤如血、黄如枳实、

白如枯骨、黑如炲

(2)五色主病

1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风

面色淡青或青黑－阴寒内盛

面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱

眉间、唇周青灰－小儿惊风

五色主病

2、赤色主热证，亦可主戴阳证

实热：满脸通红、目赤

虚热：午后颧红

戴阳证：面红如妆

五色主病

3、黄色主虚证、湿证

虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）

血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）

黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

阴黄──黄而晦暗如烟熏

五色主病

4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气

淡白无华──气血不足

恍白──阳虚水泛

苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞

大失血证

五色主病

5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

肾虚：阳虚──面黑暗淡

阴虚──黑而干焦

水饮：眼眶黑

瘀血：黧黑，肌肤甲错

（五）色、脉、证合参

•1.注意病色与常色的比较

•2.注意整体色诊与分部色诊相结合

•3.注意面部色泽的动态变化

•4.注意非疾病因素对面色的影响

小结

1、神的含义、得神、失神、假神

2、常色：主色、客色

3、病色：五色善恶

4、五色主病

三、望形态

扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚

桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰

鸡胸──先天不足、后天失养

呼吸节律不整──多为重病

腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚

腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀

脐部突起──水肿、臌胀

腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状

腹）：精气耗竭，多属病重

四肢肿胀──多见于水肿病

膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

龟背──先天不足、或后天调理失宜

背曲肩随──心肺精气衰败

脊疳──极度消瘦，脊骨突出

“膝内翻”（“O”型腿）

“膝外翻”（“X”型腿）

二者均属先天不足，或后天失养

小腿青筋暴露──多属血瘀

手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛

杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

四、望姿态

•喜动仰卧常揭衣被者阳证

•喜静俯卧喜加衣被者阴证

•角弓反张肝风内动

•循衣摸床，撮空理线邪热扰心

四、望头颈五官九窍

（一）望头面颈项与头发

（一）望头面

1、头形

过小──囟门早闭

过大──先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）

2、囟门

高突：“囟填”──多属实证、热证

下陷：“囟陷”──多属虚证

迟闭、不闭：“解颅”──肾气不足

3、头摇

4、面肿──水肿：阳水、阴水

火肿：红肿焮热──火毒邪

热上攻

5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

6、口眼歪斜：中风

三、望躯体

2、望颈项

瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如

瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。

肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串

珠，历历可数。

肺肾阴虚、感受风火时毒

项强──温病火毒上攻，或太阳经证

项软──肾气亏虚、或病危

颈脉搏动──

安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病

卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）

4、特殊面容：

“惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病

“苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风

“狮面”──麻风病

3、头发

•发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足

•发黄稀疏干枯——精血不足

•片状脱发——血虚受风

•白发——肾虚禀赋

•小儿发结如穗——疳积

（二）望目

五轮学说：

心──内外眦的血络──血轮

肝──黑睛──风轮

肺──白睛──气轮

脾──眼胞──肉轮

肾──瞳人──水轮

目部色诊

目赤肿痛──热证

眦赤：心火

白睛赤：肺火

全目赤肿：肝火、肝经风热上攻

眼胞红肿湿烂：脾火

白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着

目眦淡白──血虚、失血

目胞色黑晦暗──肾虚

目形主病

目胞浮肿──水肿

老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

目窠凹陷──伤津耗液，气血不足

眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）

目形主病

针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛

昏睡露晴──脾虚、疳积

目态主病

瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒（川乌、有机

磷农药）

瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障

目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重

眼睑下垂──脾肾双亏、外伤

（三）望耳

正常人──耳廓红润，厚薄适中

（肾精充足）

1、色泽变化：

润枯——润：肾气充足枯：先天肾阴不足

淡白──气血亏虚，白而薄肾败（垂危）

青黑──痛、寒

干枯焦黑──肾精亏耗

红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻

耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆

2、形态变化：

肉厚润泽──先天之肾精充足

耳薄干枯──肾精不足

耳廓甲错──久病瘀血、肠痈

3、耳道分泌物

脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎

(四)望鼻

1、五色变化

鼻头色青——腹中冷痛

鼻头色黄——里有湿热

鼻头色白——亡血

鼻头色赤——脾肺二经有热

鼻头色微黑——有水气

鼻头色明润——无病或病将愈

（四）望鼻

2、形态变化与意义：

鼻红肿生疮──胃热、血热

鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热

鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候

鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝（久病）

鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

鼻流浊涕──外感风热

鼻流腥臭脓涕（鼻渊）──肝胆湿热

鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

（五）望口与唇

1、色泽

唇色红润：胃气充足，气血调和

淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）

深红──实热深红而干──热盛伤津

赤肿而干──热极

紫暗或暗黑──瘀血

2、形态变化与意义

（1）口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺

（2）口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风

（3）口唇靡烂──色红：脾胃积热

淡红：虚火

鹅口疮：心脾积热

（4）口唇生疮──疔、疮：火毒郁结

（5）口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑

口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风

口僻──口角向左或右歪斜：中风

口角掣动──动风之象

（六）望齿与龈

1、望齿

牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足

干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）

牙齿松动──肾虚

咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

2、望龈

正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

淡白──血虚、失血

牙龈肿痛──胃火上炎

齿衄──兼红肿：胃火上炎

红肿不甚：脾虚失摄

（七）望咽喉

1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）

──实热（肺胃热毒壅盛）

红色娇嫩，肿痛不甚

──虚热（肾水亏少，虚火上炎）

2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛

坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

3、辨脓液

咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成

压之坚硬——脓未成

（八）望下窍

1、望前阴

阴囊肿──水疝：阴囊水肿

狐疝：疝气

阴挺──子宫下垂：脾虚下陷

阴部湿疹──肝胆湿热下注

（二）后阴

肛痈──湿热下注或外感热毒

肛裂──燥热

痔疮──风燥湿热

肛瘘──同肛痈、痔疮

脱肛──中气下陷

五、望皮肤

（一）色泽

发赤──丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）

发黄──黄疸：阳黄、阴黄

发黑──肾阳虚衰

白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣

（二）润枯

皮肤润燥──干涩：津液已伤

如鱼鳞片：肌肤甲错

（三）肿胀

肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）

按之随手而起：气胀（气机不畅）

（四）痘疮

1、天花

2、水痘

（五）斑疹

斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚

之不碍手，压之不褪色。

阳斑、阴斑

疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色

麻疹、风疹、瘾疹

（六）白碚与水疱

白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗

粒，多由湿郁，汗出不畅所致

痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）

热气疮──外感风热或肺胃蕴热

缠腰火丹——多为肝火所致

湿疹──湿热蕴结，复感风邪

（七）痈疽疔疖

痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）

疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）

疔：形小根深，麻木痒痛

疖：形小而圆，红肿热痛不甚

六、望络脉

正常络脉：

色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多

为斜形、单支，粗细适中。

形色主病

浅浮──主表（邪浅、病轻）

沉滞──主里（邪深、病重）

（二）色泽辨寒热

紫热红伤寒，青惊白是疳

三关测轻重

风关──邪浅病轻

气关──邪深病重

命关──危重

透关射甲──凶

（二）望鱼际络脉

（三）望指甲形色

七、望排出物与分泌物

（一）望痰涎涕唾

1、痰与涕

痰黄粘稠成块──热痰

痰白清稀，灰黑点──寒痰

痰清稀而多泡沫——风痰

痰少而粘难咯──燥痰

痰白滑量多易咯出──湿痰

痰中带血、鲜红──热伤肺络

脓血腥臭痰──肺痈

咳吐涎沫，口张气短——肺痿

鼻流浊涕——外感风热

鼻流清涕——外感风寒

久流浊涕——鼻渊

2、涎与唾

口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）

口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）

不自主流涎──中风后遗症

“滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积

（二）望呕吐物

小结：

名词解释：1、解颅囟填囟陷

2、瘿瘤瘰疬

3、斑疹痈疽疔疖

简答：1、何谓“五轮学说”

2、试述痰的性状与病机

3、试述小儿指纹色泽的临床意义

八、望舌

•概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的

方法

•目的要求：

•1、掌握舌色、苔色的主病及其机理

•2、掌握舌态、苔质的主病及其机理

•3、了解相兼舌的分析方法

•重点：舌色苔色主病

•难点：舌态、苔质变化与主病

舌诊历史简介

•1、《黄帝内经》

舌诊历史简介

•2、张仲景《伤寒杂病论》

舌诊历史简介

•3、宋代有了我国第一部舌诊专著

•《敖氏伤寒金镜录》

舌诊历史简介

•4、叶天士《温病条辨》注重“温病察舌”

一、舌诊基础

•（一）舌的结构与舌象的物质基础

舌的结构

舌的结构

•舌正面图

舌的显微结构

（二）脏腑经络与舌象

1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本

（二）脏腑经络与舌象形成的关系

2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下

（二）舌与脏腑的关系

3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本

精气神与舌象

•舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关

•唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）

舌诊脏腑部位分布图

（三）舌诊的方法和注意事项

（一）望舌的体位和伸舌姿势

1、坐位或卧位2、自然伸出

（二）望舌的方法

1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部

2、刮舌：以鉴别舌苔真伪

诊舌的注意事项

1、光线影响：变色

2、饮食或药品影响：染苔

3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等

正常舌象及生理差异

（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔

舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀

干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛

（二）舌象的生理差异

1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗

2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，

但无任何临床表现

3、性别因素：无明显差异

4、气候因素：

夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻

秋季气候干燥，舌象微干而欠润

四、望舌质

概念：即舌体的颜色、形态的变化

分类

正常舌象：淡红舌

病理舌象：舌色变浅—淡白舌

舌色加深—红绛舌、青紫舌

（1）察舌神

（二）望舌色

•淡白舌

•淡红舌

•红舌

•绛舌

•紫舌

•青舌

（1）淡白舌

（2）红舌

实热虚热（阴虚）

（3）绛舌

（4）紫舌

淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致

绛紫舌：热盛伤津，血凝所致

淡红瘀点：气滞血瘀所致

注意点：青紫舌主病的两重性

绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀

淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀

（3）望舌形

•老舌、嫩舌

•胖大舌、肿胀舌

•瘦薄舌

•点剌舌

•裂纹舌

（1）老嫩

•老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；

－－主实证

•嫩：纹理细腻，舌色浅多津；

－－主虚证

（2）肿胀：舌体较正常大而厚

淡白而胖大－－气虚、阳虚；

红肿而胖大－－心脾积热；

(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；

淡白而瘦小－－气血两虚；

红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；

（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹

红而干燥有裂－－热盛伤津；

淡白有裂－－阴血不足；

（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢

盛；

舌尖－－心火亢盛

舌中－－胃火亢盛

（4）望舌态

（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆

（2）痿软：气血两虚阴液枯竭

（3）震颤：气血亏虚肝风内动

（4）吐弄：心脾有热动风先兆

（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络

（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿

二、望舌苔

舌苔为胃气上蒸所形成。

正常为薄白苔

舌苔的变化苔色的变化

苔质的变化

•白苔

•黄苔

•灰黑苔

（1）白苔：主表证、寒证

白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起

（2）黄苔：主里证、热证

黄色有浅黄与焦黄的不同

黄色越深则表示热越深

（3）灰苔：主热证、寒湿证

灰而干燥－－热甚伤津

灰而滑润－－内有寒湿

（4）黑苔：主里证（热极或寒极）

多由灰苔发展而来

黑而干燥－－热极津枯

黑而滑润－－寒湿内盛

（2）润燥：反映津液状况

润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；

燥苔－－为津液已伤，主热盛；

由润变燥－－病情加重；

由燥变润－－病情好转；

（3）腐腻：

腐苔－－如豆腐渣主胃气衰败；

腻苔－－如油状物主湿浊内盛；

（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损

全部脱落－－镜面舌、猪腰舌

部分脱落－－地图舌

淡白舌：

红舌：

绛舌：

青紫舌：

小结

•淡白舌：主虚寒证

•红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）

•青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）

舌色的现代研究

1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆

蛋白偏低、组织水肿有关。

2、红绛舌：

A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等

造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期

诊断的参考；

B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，

舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所

致；

3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、

毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝

胆系疾病和心脏病、癌肿患者。

病例分析

第二章闻诊

概念：听声音、嗅气味

【目的要求】

1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。

2熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化的一

般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床

意义。

第一节听声音

声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关

“言为心声”

“气动则有声”

“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上

出于舌，而后能发其声”

“听声审音，可察盛衰之存亡”

正常声音

•发声自然

•声调和谐

•柔和圆润

•言与意符

语声变化与情志的关系

喜——发声快乐而和缓

怒——发声急厉

哀——发声悲惨而断续

敬——发声严肃

爱——发声温柔而愉悦

病变声音

(一)语声

1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣

2、嘶哑音哑——发音困难

失音——完全不能发音

实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）

虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）

妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣

病变声音

3、呻吟：痛楚

结合姿态来判断（护处必痛）

4、惊呼：

小儿－惊风、惊恐、疼痛、食积等

成人－剧痛，病位在骨节、脏腑

“喜惊呼者，骨节间病”

痫病－口中如作猪羊声

（二）语言

（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力

---热扰神明（实证）

（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音

低弱

---心气大伤（虚证）

（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见

人则止

——气郁痰结（癫症）

语言异常

（4）错语：语言错乱，说后自知

——心脾两虚

（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏

——痰火扰心

（6）语言謇涩：吐字困难，思维正常

——中风先兆和后遗症

（三）呼吸

•虚、寒：气微而慢

•实、热：气粗而快

•喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧

实证：病邪壅塞肺气，气机不利

虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气

•哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止

宿痰内伏，复感外邪

呼吸异常

气短—呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，

主症有虚实之分

少气—呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于

虚证。气虚所致

“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称

形也”

（四）咳嗽

咳——有声无痰；嗽——有痰无声；

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

实证—咳声重浊

虚证—咳声无力，声低气怯

外感：风寒、风热、风燥

内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，

脾失健运，肾失摄纳

咳嗽

咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚

咳声不扬，痰稠而黄——热证

燥咳—干咳无力，痰少而粘

湿痰咳嗽——痰白量多而易咳

顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作

鹭鸶叫百日咳

白喉—咳声如犬吠（白喉）

（五）呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水

虚寒—声小、势缓、清水

“朝食暮吐”“暮食朝吐”

（六）呃逆实热—呃声频作、声高有力

虚寒—呃声低沉、气弱无力

（七）嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐，

肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关

脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力

如囊裹水，振动有声－－痰饮

饥肠漉漉，得食则减－－中气不足

肠鸣消失，腹胀痛拒按－－腑气不通

（八）太息：又称叹息肝气不舒

（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越

久病突发喷嚏为阳气回复之证

（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停

热入心包或中风入脏

（十一）肠鸣：

第二节嗅气味

一、病体之气

（一）口气秽臭----胃热

酸臭气---胃有宿食

腐臭---牙疳或内痈

（二）汗气汗出腥膻---湿热久蕴

汗出臭秽---热毒内盛

腋下汗气膻臊---狐臭

（三）痰涕之气

（四）呕吐物之气

（五）排泄物之气

二、病室气味

臭气触人——多为瘟疫病

尸臭味——脏腑败坏

血腥味——失血

腐臭——疮疡

尿臊味——水肿晚期

烂苹果味——消渴病

闻诊小结

1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面

2、“金实不鸣”“金破不鸣”

3、语言病变多属心，为神明失守所致

实、热：狂言、谵语

虚、寒：郑声、独语、错语

4、喘、哮、咳嗽与肺病有关

5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关

6、尿臊味（水肿病晚期）

7、烂苹果味（消渴病晚期）

问诊

第三章问诊

第一节问诊的意义及方法

一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协

助诊断。

二、方法：有目的，有步骤，重点突出，内容

全面，避免套问、暗示。

要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术

语，尽量询问其本人。

第二节问诊的内容

一、一般情况

二、主诉：

例：①发热、咳嗽三天。

②发热、咳嗽三月。

③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。

问诊

三、现病史

（一）发病情况：时间、起因等

（二）病变过程：病情演变情况

（三）诊治经过：检查与治疗的情况

四、问既往病史：

五、个人生活史：

六：家族病史：

第三节问现在症状

《十问歌》（明·张景岳）

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因，再兼服药参机变。

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

一、问寒热

寒—怕冷：

“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减

——外邪侵袭，卫阳被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

——阳气不足，失去温煦

热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自

觉发热

常见的寒热症状有四个证型

（一）恶寒发热——恶寒发热并见，多见于外感表

证

•机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则

发热

•根据恶寒发热的轻重分为

表寒证—恶寒重，发热轻

表热证—发热重，恶寒轻

表虚证—发热、恶风、汗出

（二）但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分

•实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）

•虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）

（三）但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根

据发热的特点分为三种类型：

但热不寒

•壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛

热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

•潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或

按时热势增高

•微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体

温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病

潮热

问寒热

（四）寒热往来—恶寒发热交替而作，邪正分争

在半表半里

少阳病：寒热往来无定时

——外感病达半表半里阶段

疟疾：寒热往来，发有定时

——邪伏膜原，定时而发

二、问汗

概念

“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产

物。

意义

诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

内容

1、辨汗出有无

2、辨汗出时间

3、辨汗出部位

（一）表证辨汗

•表证有汗－－外感风邪（中风证）

•表证无汗－－外感寒邪（伤寒证）

（二）里证辨汗

•自汗：气虚或阳虚

•盗汗：阴虚或气阴两虚

•大汗：里热证亡阳证

•战汗：邪正相争之转折点

•黄汗：湿热交争

（三）局部辨汗

课堂小结：

寒热症状的四个类型：

1、恶寒发热：外感表证

2、但寒不热：恶寒畏寒

3、但热不寒：壮热潮热

4、寒热往来：少阳病疟疾

问汗：自汗盗汗

三、问疼痛

病机

实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；

“不通则痛”

虚——阴阳气血不足、脏腑经络失

于濡养；

“不荣则痛”

（一）问疼痛性质

胀痛——痛而有胀感，多为气滞

刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛

胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹

固定痛——脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛

冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所

致

问疼痛的性质

绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机

隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、

阳气不足筋脉失养所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

空痛——气血精血亏虚

掣痛－经脉失养，多与肝有关

酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾

虚

1、头痛

头痛的部位与经络的关系：（从部位分）

头痛连项——太阳经

两侧头痛——少阳经

前额痛——阳明经

巅顶痛——厥阴经

2、胸痛

（1）肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰

（2）气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒

（3）瘀血证——胸部刺痛，固定不移

（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，

痛引肩背

（5）真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，

脉微欲绝

3、胁痛多属肝胆病变

4、脘痛“脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分

5、腹痛

（1）腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变

（2）小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、

小肠及胞宫病变

（3）少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变

6、背痛：

7、腰痛“腰为肾之府”

实证－寒湿、瘀血阻滞经络

虚证－肾虚及肾的实质性病变

8、四肢痛：

四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独

见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚

9、周身疼痛：

四、问头身胸腹不适

（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳

肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，

脉弦数

肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘

热，舌红少苔，脉细数

气血亏虚—头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌

淡，脉细

痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白

腻，脉弦滑

瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；

问头身胸腹不适

（二）胸闷：与心、肺有关

（三）心悸：心悸—心中悸动不安

怔忡—心跳剧烈

（四）胁胀：肝胆病变

（五）脘痞：脾胃病变

（六）腹胀：喜按—属虚：脾虚不能运化

拒按—属实：气机阻塞不通

（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等

（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血

（九）乏力：

五、问耳目

（一）问耳

1、耳鸣：

实证—突发、声大，按之不减；肝胆火炎

虚证—渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚

2、耳聋：“精脱者耳聋”

实证—暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞

虚证—渐聋；年老精衰气虚，脑海失充

3、重听：年老肾之精气虚衰

（二）问目

1、目痛：

红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等

微痛并感干涩——阴虚火旺

2、目眩：眩晕症

3、目昏——视物不清（视力减退）

雀盲——每至黄昏视物不见

歧视——视一为二

七、问饮食口味

（一）口渴与饮水：

1、口不渴：多见于寒证、湿证

2、口渴多饮：

伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

伴小便量多，体渐瘦——消渴病

3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、

热入营血证

渴欲饮但水入即吐：饮停于胃

渴但欲漱水不咽：内有瘀血

（二）食欲与食量：

1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运

纳少—脾虚；纳呆—湿邪困脾

2、厌食：食积－“伤食必恶食”

厌油腻—湿热

妊妇—胃失和降

3、消谷善饥：胃火炽盛

4、饥不欲食：胃阴不足

5、偏嗜食物：小儿虫积等

6、除中：脾胃之气将绝

(三）问口味

1、口淡：脾胃气虚，寒证

2、口苦：热证

3、口甜：湿热蕴脾

4、口酸：消化不良，肝气犯胃

5、口涩：燥热伤津

6、口咸：肾虚及寒水上犯

7、口粘腻：湿浊，痰饮

六、问睡眠

（一）失眠：难入睡浅睡眠早醒多梦

心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡

心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒

胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦

食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入眠

“胃不和则卧不安”

（二）嗜睡：气虚痰湿阳衰

饭后易困—气虚，阳虚

易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾

精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰

八、问二便

（一）问大便

1、便次异常

（1）便秘—秘结不通或排便时间延长

热秘：热伤津液冷秘：阴寒凝滞

气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠道失润

（2）泄泻—脾失健运，水走肠间

水样泄：脾失健运

五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温

湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴

问大便

2、便质异常

完谷不化——大便中有较多未消化的食物

脾肾阳虚，不能腐熟水谷

溏结不调——大便时干时稀，稠结不爽

肝郁脾虚，肝脾不调

脓血便——大便中夹有脓血粘液

痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损

问大便

3、排便感异常

肛门灼热—大肠湿热

里急后重—痢疾，湿热内阻肠道气滞

排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减

伤食：酸腐臭秽，泻后痛减

湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽

滑泻—肾阳虚衰

肛门气坠：脾虚中气下陷

（二）问小便

1、尿量异常：

（1）尿量增多

虚实证——气不化津

消渴证——肾虚

（2）尿量减少

里热证——热盛伤津

水肿病——肺、脾、肾功能失常

2、尿次异常

（1）小便频数

下焦湿热：小便频数，短赤而急

肾气不足：量多色清，夜间尤甚

（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭

虚证：阳虚气化无力，开合失司

实证：瘀血、结石阻塞

3、排尿感异常

（1）小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利

（2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约

（3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒

（4）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约

九、问经带

十、问小儿

第四章切诊

基础医学院中医诊断教研室

陈启松

脉诊简史

1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践

2、《内经》：“三部九候论”“独取寸口”

3、张仲景：“平脉辨证”

4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象

5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象

6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准

7、黄宫绣：著《脉理求真》

8、赵绍琴：著《文魁脉学》

一、脉象形成的原理

1、心脏是形成脉象的主要脏器

“心主血，其充在脉”“心藏脉、脉舍神”

2、气血是形成脉象的物质基础

“气为血帅，血为气母”“气行则血行”

“脉不自行，随气而至，气动脉应”

3、其他脏腑与脉象形成的关系

肺主气，朝百脉

脾主运化，统血，为气血生化之源；

“脉以胃气为本”

肝主藏血，调节血量

肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉

二、诊脉的部位和方法

（一）脉诊的部位

1、遍诊法（三部九候法）：

上部、中部、下部

2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊

二、诊脉的部位和方法

3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。

又称“气口”“脉口”

寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？

“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓

也？”

“气口何以独为五脏主？”

寸口诊法原理

寸关尺的定位

•1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记

•2、再定寸、尺：

关前为寸关后为尺

寸口与脏腑相配

•配属原理：

1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形

《难经•十八难》：“上部法天，主胸以上至头之有

疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，

主脐以下至足之有疾也”

2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配属

肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸

寸关尺与脏腑配属的原理

寸口与脏腑配属的原理

•左手右手

心（君火）肺（金）

肝（木）脾（土）

肾（水）肾（相火）

阴、血、精阳、气

寸关尺与脏腑配属的原理

•1、此配属符合五行的原理：

•2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，

命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝

藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴

左为心肝肾，右为肺脾命

脉诊的方法和注意事项

•1、平息和体位

•平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，

脉五动闰以太息，命曰平人”

•体位：坐位卧位

•与心脏等高

•2、诊脉时间：平旦为佳，安静

诊脉方法

指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，

矮小者宜密，小儿用拇指定关法

1、举：轻取

2、按：重取

3、寻：中取

循法、推法、总按、单按

总按

单按

错误的诊脉手法

三、脉象的要素及平脉特征

（一）构成脉象的八个要素

脉位：脉管的浅深

至数：脉搏的频率

脉长：脉动的范围长短

脉力：脉搏的强弱

脉宽：脉管的粗细

流利度：脉来的通畅程度

紧张度：脉管的弛缓程度

均匀度：脉动的节律

（二）平脉

平脉既正常脉象的特点

1、胃：脉来从容、和缓、流利

“脉弱以滑是有胃气”

“胃少为病”“无胃为死”《素问•玉机

真脏篇》

2、神：应指有力，节律整齐

“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”

3、根：尺脉沉取有力，按之不绝

“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”

《脉经》

平脉的形象

▪脉位：不浮不沉，中取即得

▪脉数：一不快不慢，一息四至

▪脉势：从容和缓，应指有力

▪脉形态：不大不小，不滑不涩

▪脉律：均匀无歇止

脉象的生理变异

课堂小结：

•1、部位：寸、关、尺

•2、指力：举、按、寻

•3、平脉：胃、神、根

四、常见脉象及临床意义

1、浮脉、沉脉

2、迟脉、数脉

3、洪脉、细脉

4、长脉、短脉

5、虚脉、实脉

6、滑脉、涩脉

7、弦脉、紧脉

8、结脉、代脉、促脉

1、浮脉

【脉象特征】轻取即得，重按反减

举之有余，按之不足

崔氏《脉诀》：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如

水漂木。”

《诊宗三昧》：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而

不空”

脉位分类浮脉

【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越）

脉理：

1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉

浮

2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。

“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”

二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根

2、沉脉

【脉象特征】轻取不应，重按始得

举之不足，按之有余

《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”

《脉诀汇辨》“有深深下沉之势”

《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌

肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”

脉位分类沉脉

【临床意义】里证

常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等

沉而有力－里实：气血内困于里；多因水、寒、积

滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）

沉而无力－里虚：阳气虚不能升举

3、迟脉

【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满

60次）

《脉诀汇辨》：“往来迟缓，三至一息”

《诊家枢要》：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至”

脉率分类迟脉

【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证

1）主寒证－－有力为实寒；无力为虚寒

实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通

虚寒：阳气虚弱失于温运

凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力之脉。

症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等

“作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象，特别

是两尺尤甚，以四神丸补命门火，温脾阳。”刘冠

军

脉率分类迟脉

2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞

多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）

《四诊抉微》“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常

也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所以然

者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。”

《伤寒论》“阳明病，脉迟，有潮热者，……可攻里也，

大承气汤主之”

“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须

脉证合参，勿作寒论。以免误诊”刘冠军

4、数脉

【脉象特征】脉来急促，一息5－6至

《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾”

《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动

摇，疾脉之过于急疾。”

脉率分类数脉

【临床意义】主热证，亦主虚证

1）主热证－－因热迫血妄行，故脉数

凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴

虚火旺等均可见数脉

《难经·九难》：“数则为热”

《脉药联珠》：“凡数脉总由火毒”

2）主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。

多见于虚劳日久之人

5、洪脉

【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰

《诊家正眼》：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔

滔满指。”

《濒湖脉学》：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜”

《脉理求真》：“洪脉既大且数”

脉的宽度分类洪脉

【临床意义】主热甚（气分热甚）

里热内盛，气盛血涌故脉来洪

洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，

烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。

《伤寒论》：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之”

《金匮要略》：“肠痈者……脉洪数者，脓已成，不可

下也。”

脉的宽度分类洪脉

亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精

耗竭，孤阳将欲外越之兆。

凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉

则为阴损阳散之危重证候。

6、细脉

【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝

《脉经》：“细脉，小大于微，常有，但细耳”

《诊家正眼》：“细直而软，累累萦萦，状若丝线，较

显于微”

《濒湖脉学》：“小于微而常有，细直而软，若丝线之

应指”

脉的宽度分类细脉

【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵

1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力

凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，阳

虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉

《脉诀刊误》：“主血少气衰”

《伤寒论》：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主

之”

脉的宽度分类细脉

2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，

故脉细

凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可

见到细脉

《金匮要略》：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此

名湿痹”

《诊宗三昧》“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”

7、微脉

【脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无

主病：气血虚甚，阳气衰微

正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝

《伤寒论》：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥

逆，脉微欲绝，……通脉四逆汤主之”

《诊家枢要》：“微，……为气血俱虚之候，为崩漏败

血不止，为少气”

8、散脉

【脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之消失

【临床意义】为元气耗散，脏腑精气欲绝

《濒湖脉学》：“至数不齐，涣散不收”

《诊宗三昧》：“其脉散者死”

脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行

9、虚脉

【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一

切无力脉的总称

《脉经》：“虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然

空”

《脉理求真》：“浮大而软，按之不振，如寻鸡羽，久

按根底不乏不散”

《三指禅》：“虚脉大而松，迟柔少力充”

脉力度分类虚证

【临床意义】主虚证

血虚不能充盈，气虚不敛而外张

可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等

《诊家枢要》：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦

多汗，为恍惚多惊”

《三指禅》：“多因伤暑毒，亦或血虚空”

10、实脉

【脉象特征】应指幅幅，举按皆然

是一切有力脉的总称

《濒湖脉学》“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强”

《诊宗三昧》“实脉有力，长大而坚”

《脉经》“实脉，大而长，微弦”

脉力分类实脉

【临床意义】主实证

邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实

凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，

三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉

《伤寒论》“病人烦热，……日晡所发热者，属阳明也，

脉实者，宜下之”

《脉学正义》“实主火热有余之证，或发狂谵语，或

阳毒便结，或咽肿舌强，或脾热中满，或腰腹壅痛……”

11、滑脉

【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑

《诊家正眼》“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷

露之义”

《脉经》“与数脉相似”

脉流利度分类滑脉

【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证

1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使

脉内阴液增加，血流如粒而现滑象

《素问脉要精微论》“滑为阴气有余也”

2）主食滞：宿食化热，气实血涌

《金匮要略》“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下

之，宜大承气汤”

3）主实热：正盛邪实，气血涌盛

《伤寒论》“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”

脉流利度分类滑脉

1）主妇人的孕脉：气血充盛

《景岳全书》“妇女脉滑数而经断者，为有孕”

《脉诀》“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三

月，但疾不散，五月可别”

2）见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，

尤以女性明显

《景岳全书》“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之

佳兆”

12、涩脉

【脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹

《濒湖脉学》“如雨沾砂，如病蚕食叶”

《脉经》“细而迟，往来艰，或一止复来”

脉流利度分类涩脉

【临床意义】主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀

1）涩而无力－－伤精、血少

多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎

《金匮要略》“男子脉浮弱而涩，为无子，精气

清冷”

《诊家枢要》“涩，为少血，为无汗，为血痹痛，为

伤精”

脉流利度分类涩脉

2）涩而有力－－实证（痰食积滞、瘀血）

气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅

《金匮要略》“寸口脉浮而大，按之反涩，故知有

宿食”

主瘀血：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经

闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等，可见之

《素问脉要精微论》“涩则心痛”

13、长脉

【脉象特征】脉体较长，超过寸关尺

《诊家正眼》：“长脉迢迢，首尾俱端，直上直下，如

循长竿”

《濒湖脉学》：“长脉不大不小，迢迢自若，如循长竿

末梢，为平；如引绳，如循长竿，为病”

“过于本位脉名长，弦则非然但紧张，

弦脉与长争较远，良工尺度自能量。”

脉长度分类长脉

【临床意义】主阳证、实证、热证。

多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致

脉长而洪数－－阳毒内蕴；为热深、癫狂；

《脉经》：“浮洪大长者，风眩癫疾”

脉长而弦－－为肝气上逆，气滞化火

《素问脉要精微论》“长则气治”

正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余

14、短脉

【脉象特征】只现于关部，它部不显

李中梓：“两头低而沉下，中间突而浮起”

《濒湖脉学》“不及本位，应指而回，不能满部”

【临床意义】短主气病，有力为气郁，无力为气损

气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短

《诊宗三昧》“胃气厄塞，不能调畅百脉，或因痰气

食积，阻碍气道，所以脉见短涩之状”

15、弦脉

【脉象特征】：端直以长，如按琴弦

《脉经》“按之如弓弦状”

《脉诀刊误》“状若筝弦，从直中过，挺然于指下，

曰弦”

《濒湖脉学》“如张弓弦，按之不移，绰绰如按琴瑟

弦”

脉的紧张度分类弦脉

【临床意义】：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等

弦为肝脉，为气机不畅之象

凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉

《伤寒论》“脉弦者，必两胁拘急”

《金匮要略》“脉沉而弦者，悬饮内痛”

“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”

“疟脉自弦”

《内经》“阳弦头痛，阴弦腹痛”

16、芤脉

【脉象特征】浮大中空，如按葱管

【临床意义】失血

脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散

《金匮要略》“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精”

《景岳全书》“芤脉为孤阳脱阴之候，为失血脱血，

为气无所归，为阳无所附”

17、紧脉

【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索

《脉经》“如切绳状”

《诊家正眼》“紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如

切紧绳”

脉的紧张度分类紧脉

【临床意义】主寒证、痛证、宿食

寒主收引，脉管内缩故紧

多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽心

腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等

《脉诀刊误》“紧为寒为痛”

《金匮要略》“紧脉如转索无常者，有宿食也”

“紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”

18、缓脉

【脉象特征】一息四至，来去有怠

有二种意义

1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有

胃之平脉

2）脉管纵使缓，脉来懈怠

《脉经》“去来亦迟，小快于迟”

主病：多由脾虚，或湿邪困阻

19、革脉

【脉象特征】中空外坚，如按鼓皮

《濒湖脉学》“芤脉，弦而芤，如按鼓皮”

《医学实在易》“革脉外强”

徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外

急”

脉的紧张度分类革脉

【临床意义】亡血、失精、半产、漏下等

革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致

《金匮要略》“妇人则半产漏下，男子则亡血失精”

《伤寒论》“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则

为虚，寒虚相搏，此名为革”

再生障碍性贫血常此类脉，脉形阔大，按之中空，

为高度贫血征象。此外，肿瘤，肝硬化等亦可见之。

芤脉与革脉的比较

二脉均为中空外强脉，主里虚阳无所附

芤脉：皮软而中空，主失血或失血先兆

革脉：皮硬而中空，主精亏虚寒

20、牢脉

【脉象特征】实大弦长，沉取始得，坚着不移

李中梓：“牢有二义，坚牢固实之义，又深居在内之

义”

《脉说》：“沉而有力，劲而不移，实大弦长，牢之体

也”

【临床意义】阴寒内盛，疝气症瘕

脉理：阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实大弦

长。

21、弱脉

【脉象特征】极软而沉细

《脉经》：“弱脉极软而沉细，按之欲绝指下”

《脉理求真》：“沉细软弱，举之如无，按之乃得”

脉力分类弱脉

主病：主阳气虚衰或气血俱虚

阳虚不能温运，鼓动无力

多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷

气短少力，惊恐自汗，筋骨痿弱，遗精泄泻等。

《诊家正眼》：“弱为阳陷，真气衰弱”

《金匮要略》：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”

22、濡脉

【脉象特征】浮而细软，如絮浮水

《脉经》“极软而浮细”

滑伯仁“濡无力也，虚软无力，应手散细，如棉絮之

浮水中，轻手乍来，重手即去”

《诊家正眼》“必在浮候，见其细软，若中候沉候，

不可得而见也”

濡脉

【临床意义】：主诸虚，又主湿

凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡

《诊家枢要》：“濡，为气血俱足之候，为血少，为无

血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹”

《略谈色脉诊》：“濡脉多为湿邪盛的反映，正因为濡

脉主湿邪，所以凡患身体困倦，肌肤浮肿，以及疮疡

癣疥等，脉来多濡，按如泥浆而不爽也”

23、伏脉

【脉象特征】比沉脉更深，需重按着骨始可得，甚至

伏而不现

《诊家正眼》“推筋着骨，得始其形”

【临床意义】邪闭、厥病、痛极（伏而有力）

多因邪气内伏，脉气不得宣通所致

如气闭、寒闭、热闭、火闭、痛极、霍乱等可见

伏而无力－气血亏损，阴枯阳竭，“心衰脉伏”

24、动脉

【脉象特征】脉动如豆，见于关部

《脉经》“动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥动

摇”

【临床意义】多见于惊恐、疼痛之症

25、促脉

【脉象特征】数而一止，止无定数

《脉经》“促脉来去数，时一止复来”

《濒湖脉学》“来去数，时一止复来，如蹶之趣，徐

疾不常”

脉的均匀度促脉

【临床意义】主阳盛热实

邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利

《崔氏脉诀》“阳盛则促，肺痈阳毒”

《濒湖脉学》“促脉惟将火来医，其因有五细推之，

时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”

26、结脉

【脉象特征】缓而一止，止无定数

《伤寒论》“脉来缓，时一止复来者名曰结脉”

《脉诀刊误》“脉来缓，时而一止，无常数”

《诊家正眼》“迟滞中，时见一止”

脉的均匀度结脉

【临床意义】主阴盛气结

阴寒凝滞，心阳被抑

多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积

聚等

《崔氏脉诀》“阴盛则结，疝瘕积聚”

《诊家枢要》“结……阴独盛而阳不能相入也，

为症结，为七情所郁”

27、代脉

【脉象特征】脉来一止，止有定数，良久方来

《脉经》“代脉来数中止，不能自还，因而复动”

《活人书》“往来缓动而中止，不能自还，因而复动，

名曰代也”

脉的均匀度结脉

【临床意义】主脏气衰微

1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复

《诊家正眼》“代主脏衰，危恶之候”“心疼夺食，脉

三动一止，良久不能自还”

2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤

“惊则气乱”

28、疾脉

【脉象特征】一息七至以上

【临床意义】多见于阳亢无制，真阴垂绝之候。为虚

弱，阳气将绝之征

注意：“室上性心动过速”，其心率可达160／分以上，

但不属于危症及死症

促结代脉的鉴别

三种脉均为节律异常的脉象，但

1、促脉和结脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇

止

2、结脉和代脉是缓而有歇止；促脉是数而有歇止

第六节脉象类比、相兼脉和真脏脉

一、相类脉比较

1、脉位类：

浮－－浮、芤、虚、濡、洪

沉－－沉、伏、牢、弱

2、脉率类：

迟－－迟、缓、涩、结

数－－数、洪、滑、促

脉象类比、相兼脉和真脏脉

3、脉宽类：

大（粗）－－大、虚、洪、芤、实

小（细）－－细、弱、濡、弦

4、脉力类：

虚－－虚、弱、濡、微

实－－实、弦、紧

相兼脉的主病规律

•概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉

•原因：

（1）正气有盛衰，邪气常兼夹

（2）脉的位、数、形、势、律

•主病-各脉所主病之总和

浮数脉＝浮（表）＋数（热）表热证

沉数＝里热；弦数＝肝郁化火；滑数＝痰热

三、真脏脉

病情深重，胃气衰败，真脏脉现

1、无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃

偃刀脉、弹石脉

2、无根之脉：浮大无根，按之消失

釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉

3、无神之脉：脉率无序，脉形散乱

雀啄脉、屋漏脉、解索脉

脉症顺逆与从舍

•脉症的顺逆

(1)脉症相符

实证，新病，暴病-阳脉，实脉

虚证，久病，缓病-阴脉，虚脉

(2)脉症不符

•脉症的从舍-常用于寒热、虚实的真假

(1)症真脉假-舍脉从症

腹痛，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热

脉沉迟-热结胃肠，脉道不通

(2)症假脉真-舍症从脉

四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒

脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热

小结

1、主寒－－迟、紧、弱

2、主热－－数、洪、滑、促

3、主虚－－虚、弱、细、濡

4、主实－－实、弦、紧

5、主痛-－弦、紧、代、促（动、伏）

6、主血瘀-－涩、结

7、主痰饮-－滑、涩、弦、促、结

8、主虚主湿-－细、缓、濡

9、主食积-－滑、促、涩、紧（短）

10、主阴竭阳脱-－微、疾（散）

11、脉律失常-－促、结、代

第八节脉诊的意义

一、辨别病情

二、阐述病机

三、指导治疗

四、推断预后

第二节按诊

一、按诊的方法与意义

（一）按诊的方法：触、摸、按、叩

（二）注意事项

态度认真、举止大方，遵守医德

手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激

先轻后重、由浅入深，密切观察

二、按诊的内容

按胸胁

按脘腹

按肌肤

按俞穴

（一）按胸胁

1、按胸部：虚里（心尖搏动处）

正常－－动而不紧，缓而不急

异常－－微弱：宗气虚

其动应衣：宗气外泄

2、按胁下：

（二）按脘腹（胃脘、腹部）

1、按胃脘

2、按大腹

按之充实，痛而拒按，叩之浊音-实证

按之空虚，痛而喜按，叩之空声-实证

辨肿胀有波动感-水臌；无波动感-气臌

辨肠痈

辨积聚

辨蛔虫

（三）按肌肤

辨寒热

肌肤热而喜冷-阳证、热证

肌肤冷而喜温-阴证、寒证

•察润燥

肌肤湿润-汗出或津液未伤

肌肤干燥-无汗或津液已伤

按肌肤

•3、诊肿胀

水肿-按之凹陷不起

气肿-按之凹陷，随之而起者

•4、审痈疡

阴证-按之肿硬不热，根盘平塌漫肿

阳证-按之高肿灼手，根盘紧缩

按尺肤

诊“尺肤”：肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤

尺肤缓（松弛）－－主热

尺肤急（绷急）－－主寒

尺肤热甚－－主热

尺肤凉－－主阳虚

尺肤柔润温和－－气血调和

尺肤干涩－－津枯，气血虚

（四）按手足

•辨手足冷热

俱冷-阳虚或阴盛

俱热-阴虚或阳盛

•辨手掌冷热

手足心热-内伤发热

麻疹患儿，中指尖独冷-发疹

（五）按俞穴

•对病位判断具有一定意义

•肺病：中府、肺俞、太渊

•肝病：期门、肝俞、太冲

•胃病：胃俞、足三里

•肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛

思考题

词解：水肿、气肿、按尺肤

如何鉴别水臌与气臌、水肿与气肿？

第三章八纲辨证

学习目的

1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现

2、掌握八类证候的鉴别要点

3、熟悉八纲证候间的关系

重点

1、八类证候的主要临床表现

2、八类证候产生的机理

难点

1、证候的相兼、挟杂、转化

2、证候的真假及其鉴别要点

八纲辨证的概念

概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨

证的纲领

表里——辨别病位的浅深

寒热——辨别疾病的性质

虚实——判断邪正的盛衰

阴阳——划分疾病的类别

八纲辨证源流

1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”

2、《伤寒论》：六经辨证，分三阴三阳

3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇”

4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称

第一节表里

是辨别病位外内浅深的一对纲领

表里的相对性：

表－－躯壳、腑、经络

里－－内脏、脏、脏腑

表里的狭义性：

表－－身体的皮毛、肌腠、经络

里－－脏腑、骨髓

表里辨证的意义

表里辨证在外感病中有重要意义

表证：邪浅病轻表证入里病进

里证：邪盛病重里证出表病退

一、表证

概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所

产生的证候。属外感病的初期阶段。

临床表现：

发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、

流清涕、咽喉痒痛，咳嗽

1、表寒证；2、伤风表证；3、表热证；

表证的二个特点：

1、外感时邪；2、邪浅病轻；

二、里证

概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨

髓等受病所反映的证候。

成因：

1、表邪失治，内传入里

2、外邪直中，侵犯脏腑

3、七情、饮食、劳倦等

里证

临床表现：（症状多种多样，取其1，以与表证相鉴

别）

壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹

痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红

苔黄厚，脉洪数或沉数有力

特点：1、病位深在

2、有内脏各系统的功能障碍

三、半表半里

是指病邪在由表入里过程中的一个阶段

又称为“少阳病”

临床表现：

往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不

欲食，口苦咽干，目眩，脉弦

（四）表里证的鉴别要点

主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化

1、发热恶寒属表，但热不寒属里

2、表证小便清利，饮食如故

3、里证有内脏系统的机能障碍

4、有一分恶寒，就有一分表证

四、表证与里证的关系

（一）表里同病

表证和里证同一时期出现。

（二）表里出入

1、表邪入里：

2、里邪出表：

第二节寒热

寒热是辨别疾病性质的一对纲领

《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”

《素问•阴阳应象大论》

“阳盛则热，阴盛则寒”

《素问•调经论》

“阳虚生外寒，阴虚生内热”

一、寒证

是疾病的本质属于寒性的证候

外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒

内寒：寒邪直中脏腑－－实寒

自身阳虚－－－－虚寒

临床表现：

恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷

卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白

舌淡苔白而润，脉紧或迟等

二、热证

是疾病的本质属于热性的证候。

表热：热邪外袭肌表所致

里热：外邪入里化热

气郁化火，食积化火

阴虚生内热－－虚热

临床表现：

发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，

痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而

干燥，脉数等

三、寒证与热证的鉴别

《医学心悟•寒热虚实阴阳辨》

“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，

饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之

溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷

食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴

或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，

便溏，脉迟，此寒也”

四、寒证与热证的关系

（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性

质的症状

1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证

胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之

2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，

尿痛，小便短赤

八纲证候间的关系

3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证

发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤

主之

4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证

外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤

主之

八纲证候间的关系

（二）寒热转化

1、寒证化热，

2、热证化寒

八纲证候间的关系

（三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一

些症状与本质相反的“假象”

1、真热假寒：“热极似寒”

2、真寒假热：“寒极似热”

证候真假

真热假寒－－内有真热，外现假寒

产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达

临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，

神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口

渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干

证候真假

2、真寒假热－－内有真寒，外现假热

产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）

临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰

又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但

重按无力

1、阴盛格阳重证

徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置

而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不

快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊

其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显

假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水

尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大

雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干

姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒

战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微

之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》

清·喻家言）

名案欣赏

分析：

假象——身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；

细诊——得水不欲咽，脉洪大而重按无力；

结论＿＿＿内有真寒，外显假热，阳虚欲脱

治疗＿＿＿回阳救逆

寒热真假的鉴别

寒热真假的鉴别要点：

①假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、

气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病

的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断

的依据

寒热真假的鉴别

②假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白

而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却

是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是

大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒

是身卷卧，欲得衣被

寒热真假的鉴别

《景岳全书》提出试寒热法：“假寒误服热药，

假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜

水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假

寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉

药解之”

五、寒热与表里的关系

（一）表寒证

（二）表热证

（三）里寒证

（四）里热证

附病案1：

1、张某，男，54岁，1995年8月12日就诊。

患者于8月9日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳

嗽，10日早晨体温高达39.9℃，经某医院诊为上呼

吸道感染，治疗后体温很快降至正常，但11晚再次

发烧，次日即来就诊。

初诊（8月12日）：发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，

咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。舌淡

红，苔薄黄不燥，脉象浮数。

附病案1：

辨证：外感风热

治则：辛凉透表，清热解毒

处方：银花12连翘12葛根15菊花12

板蓝根15竹叶6芦根15桔梗12

荆芥12神曲12藿香6甘草6

附病案2

2、丁某，女14个月。于1972年11月8日入院。

现在症：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前发疹，

并遍及全身，融合成片，色红，现突然隐没，身灼热，

咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣，目赤多眵，口干

唇燥，腹胀，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脉疾数，

指纹青紫，已达命关。

附病案2：

辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏

治则：清热解毒，泻肺平喘

处方：杏仁3桔梗3前胡6牛蒡子3

黄芩6木通1青皮1桑白皮6

浙贝母4银花12连翘10甘草3

另配牛黄定喘散

附病案3：

刘某，男，33岁，农民，1997年12月2日就诊

问诊：主诉上腹剧痛已两天。

两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生

给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂两

支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止

住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思饮食，疼

痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来中医科就诊。

望诊：发育正常，急性痛苦病容，侧卧于被窝中，怀

抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。

附病案3：

闻诊：语声略低偶有低吟。

切诊：脘腹痞满，疼痛拒按，喜暖，余未见异常。脉

象沉紧。

分析：高寒地带，时值严冬，饱食受寒，食滞中焦，

寒食相加，胃腑气血升降、运行受阻而致胃脘疼痛。

观其胃部喜暖，知有寒邪，亦为中焦有滞。四诊合参，

诊断：胃脘痛（胃寒）

附病案3：

治法：温中止痛，导滞消积

方药：高良姜干姜吴萸木香

枳实厚朴神曲三棱

元胡酒军

第三节虚实

虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领

“邪气盛则实，精气夺则虚”

《素问•通评虚实论》

“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当

补”《景岳全书•传忠录》

“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，

血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”

《通俗伤寒论》

一、虚证

虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括

成因：先天不足

后天失养

久病耗损正气

临床表现：

面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气

短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小

便失禁，舌上无苔，脉虚无力等

虚证

“精气夺则虚”《灵枢》中有“五夺”

二、实证

实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积

而产生的各种临床表现的概括

成因：外邪入侵人体

内脏功能失调，病理产物堆积

（痰饮、水湿、瘀血等）

临床表现：

发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸

喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，

舌苔厚腻等

实证

《素问·玉机真脏论》提出“五实”

“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”

虚证和实证鉴别表

四、虚实的错杂、转化和真假

（一）虚实错杂

1、实证夹虚

2、虚证夹实

3、虚实并重

（二）虚实转化

（三）虚实真假

1、假实：“至虚有盛候”

2、假虚：“大实有羸状”

病案举例

1、真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。

“至虚有盛候”

《顾氏医镜》“心下痞痛，按之则止，色悴声短，

脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不

利，是至虚有盛候。”

虚实真假

2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。

“大实有羸状”

《顾氏医镜》“聚积在中，按之则痛，色红气粗，

脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，

或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”

虚实真假的辨别

虚实真假的辨别

杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸

舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实

火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无

脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之

实火哉？”

课堂小结

1、表里是辨别疾病部位的一对纲领

2、寒热是辨别疾病性质的一对纲领

3、虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领

4、寒热症的鉴别要点

5、虚实证产生机理

五、虚实与表里寒热的关系

（一）表虚证：发热，汗出，恶风

（二）表实证：发热，恶寒，无汗

（三）里虚证：（气血阴阳的虚损）

（四）里实证：（实热、痰饮、瘀血、水肿）

（五）虚寒证：畏寒肢冷，少气乏力，小便

（阳虚证）清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力

（六）虚热证：五心烦热，潮热盗汗，颧

（阴虚证）红，舌红少苔脉细数

（七）实寒证：面色苍白，腹部冷痛，口淡

舌苔白润，脉紧

（八）实热证：壮热，满面通红，口渴喜冷

饮，小便短赤，舌红苔黄，

脉

洪滑数实

第四节阴阳

（一）阴阳是类证的纲领

阳证－－表、热、实

阴证－－里、寒、虚

“善诊者，察色按脉，先别阴阳”

《素问•阴阳应象大论》

“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一

言以蔽之者，曰阴阳而已”

《景岳全书》

（一）阴证

凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。

临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢

冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏

薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。

（二）阳证

凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。

临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声

高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起

剌，脉洪大数滑实。

二、真阴不足与真阳不足

真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，

知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软

无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，

脉数无力等。

真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，

自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更

泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。

王氏说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；

热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”

沈金鳌：

“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：审

是水虚，脉必细微，只宜大补真阴．”

三、亡阳证与亡阴证

一、亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳

气欲脱的危重证候

成因：大汗、大失血等亡阳

久病阳气衰微

临床表现：

冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，

手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉

微欲绝等

亡阳证与亡阴证

二、亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表

现出的危重证候

成因：壮热耗津、大吐大泻等

严重烧伤

临床表现：

汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁

扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，

唇舌干燥，脉细数疾等

亡阴亡鉴别表

亡阴与亡阳的现代认识

亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗

多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡

阳则多见于休克等急性血液循环障碍时。有人认为亡

阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有

密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减

少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。

八纲证候间的关系

一、证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，而是

从不同的角度对证候的描述

1、表里与寒热虚实

表里与寒热虚实的关系

表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕

表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰

表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力

表实证：恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛

治则简介

表寒证－－辛温解表表热证－－辛凉解表

表虚证－－扶正解表表实证－－发汗解表

表里与寒热虚实的关系

里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便清长

里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤

里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏

里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭

治则简介

里寒证－－温里散寒里热证－－清泄里热

里虚证－－补虚里实证－－攻下

证候相兼

2、寒热与虚实的关系

寒热与虚实的关系

虚寒证：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷

舌淡白胖大，脉弱

实寒证：面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛，

舌淡苔白，脉紧

虚热证：潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，咽

干口燥少饮，舌红少苔，脉细数

实热证：壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘，

舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数

寒热与虚实的关系

治则简介

虚寒证－－温阳益气实寒证－－散寒

虚热证－－滋阴清热实热证－－泄热

证候相兼

三类证候的相兼（三维描述）

例如：

表实寒证里实寒证里实热证

里虚寒证里虚热证

补充：怎样在临床中运用八纲

建立用八纲分析疾病的思维模式

寒表寒证

表热表热证

虚表虚证

“疾病”实表实证＋（脏腑辨证）

寒里寒证定位

里热里热证

虚里虚证

实里实证

定性

小结：

1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候

2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假

与转化

3、八纲是一切辨证的基础

补充：八纲的现代研究

1、表证和里证：是机全对致病动因作用的一种主要

表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量

代谢深刻障碍的典型反应状态。里证是机体对致病动

因作用的一种主要表现为机能或热量代谢深刻障碍

的典型反应状态。

2、寒证和热证：寒证的发病学原因可归之于机体热

量不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之于热量

过剩，代谢旺盛。

补充：八纲的现代研究

3、虚证和实证：虚证的病理变化是由于神经功能低

落或处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，使心肌

功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下降，血管

缩小，基础代谢率下降。

有人发现，虚证患者的病理变化有：1、内分泌腺变

性或萎缩；2、细胞萎缩或变性；3、慢性炎症；4、

网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；5、

Zn/Cu比值降低；

补充：八纲的现代研究

实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交感

神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中跳过速，

血循环增多，血压上升，血管增大及基础代谢率上升。

有人发现实证在病理形态上常见到：1、急性炎证；2、

肿瘤；3、便秘；4、瘀血。

现代研究进展：

1.阴阳、寒热

与下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能

与下丘脑—垂体—甲状腺轴功能

与下丘脑—垂体—性腺轴功能

与交感—副交感神经功能

与前列腺素、与环核苷酸

与物质能量代谢等有关

现代研究进展：

2.阴阳、寒热动物模型：阳虚动物模型的造模方法包

括：皮质激素法、甲状腺功能减退法、羟基脲法、他

巴唑法、利血平法、腺嘌呤法及过量寒凉中药法等；

阴虚动物模型法有：肾动脉狭窄高血压模型、甲状腺

功能亢进模型、过量温热中药模型、小肠侧瘘模型、

皮质激素模型、利血平模型等；寒证模型目前只有北

京医学院大鼠过量寒凉中药模型研究较常深入，北京

医学院用大鼠过量温热中药制成热证模型。

现代研究进展：

现代研究认为:

虚证几乎包括所有的慢性疾病和部分急

性疾病以及先天不足、虚弱、衰老等情况下机体所处

的状态，

实证则多见于急性疾病、温热病、徵瘕

积聚等机体状态。

虚证如气虚模型有游泳劳损法、放血法

等，血虚模型有乙酰苯肼法等，脾虚有泻下法、利血

平法、饥饱劳倦法、破气耗气中药法等，实证如用艾

叶注射制成肝气郁结模型等。

思考题：

1、寒证与热证的鉴别？

2、表证与里证发热症状有何不同？其机理如何？

3、“真寒假热”“与真热假寒”的病机如何？

4、何谓“大实有羸状”“至虚有盛候”？

5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？

第四章辨证

第一节病因辨证

概念及重点：

病因辨证，是运用病因学的基本理论，综合分析

各种病因侵入人体所致疾病各种证候的辨证方法

本节内容：重点阐述外因致病的临床特征

六淫证候

疫毒

要点：外感六淫的致病特点及常见临床表现

第一节外感病因辨证

•外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病

•一、六淫辨证

风、寒、暑、湿、燥、火

•注意：要与“内生六淫”的相区别

（一）风淫证候

•概念：外感风邪引起的证候。又称外风证

•风淫特点：

•临床表现：

1、风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳嗽，

咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓

2、风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此

起彼伏，游走不定

3、风袭经络：颜面麻木仁，口眼歪斜，颈项拘急，

四肢抽搐

4、风袭关节：关节疼痛，游走不定

5、风水相搏：颜面先肿，继则全身

（二）寒淫证候

•概念：外感寒邪引起的证候，又称外寒证

•寒淫特点：

•临床表现：

1、伤寒证：寒邪伤于肌表

发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧

2、中寒证：寒邪直中脏腑（寒邪客肺、寒滞胃肠、

寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等

临床表现：腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或

咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，舌淡苔白，

脉沉紧

3、寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温

（三）暑淫证候

•概念：

•暑淫致病特点：

•临床表现：

1、伤暑：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、舌红，

苔白或黄，脉虚

天气炎热，汗出过多，气阴两伤

暑淫证候

2、中暑：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，气急，

甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数

暴晒于烈日之下，体热难散

程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦心、溺赤、

身热、脉虚为要点

二者鉴别：

病案

盛夏时，丰赴西乡疗病，路过石梁村口，见一

人奄然昏倒于道旁，遂停与诊。脉之两手洪大，其为

暑热所中者昭然。即以通关散吹鼻，似欲喷嚏而不得，

令人揪之，又令人入村采蒜取汁，频频灌之，连得喷

嚏，少时苏醒。求赐一方，遂用六和汤去参、术、厚

朴、加滑石、通草、属服三帖，数日后，登门致谢。

《时病论》

（四）湿淫证候

•概念：

•湿淫特点：

•临床表现：

1、湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四

肢倦怠

2、湿侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水（黄水疮），或足

趾奇痒，皮破流水

3、湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，

脉濡缓，舌苔腻

（五）燥淫证候

•概念：

•燥淫特征：

•临床表现：

1、凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，

舌白而干，脉浮

秋深初凉，西风肃杀，感之而成凉燥

燥淫证候

2、温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚

者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数

久晴无雨，秋阳暴晒，感之而成温燥

（六）火淫证候

•概念：

•火淫特点：

•临床表现：

火灼气分－壮热口渴，面红目赤

热入营血，迫血妄行－吐血、衄血、发疹

热扰神明－发狂

热灼肌肤－皮肤生痈疖

热伤津液－便秘，尿黄

舌－红绛脉－数而有力

热与暑的异同

相同点：同为夏令主气。《素问五运行大论》：“在

天为热，在地为火，其性为暑。”“南方生热，热生火”

“七月流火”

不同点：

暑－以汗出过多，气阴两伤为损害的一组症状，治以

清暑益气（清暑益气汤）

火－以火毒内侵，或灼伤肌肤为损害的一组症状，治

以清热解毒（五味消毒饮）

（七）疫疠辨证

概念：是中医对急性、烈性传染病的总称。

致病特点：

1、传染性强，流行面广

2、发病急骤，病情危重

3、多从口鼻而入

4、其产生有一定的条件

疫疠的临床表现

1、大热、大渴、头痛如劈

2、绞肠痛绝，或抽搐强直

3、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂

4、憎寒壮热，痰喘肿胀

5、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉

6、脉濡数

二、七情证候

概念：过度、过久的情志剌激，导致脏腑气血失调而

引起的疾病

致病特点：

1、与患者的情绪波动密切相关

2、以精神症状主

情志内伤的临床表现

1、怒则气上：头痛目胀，面红目赤

2、喜则气缓：神不守舍，哭笑无常

3、悲则气消：闷闷不乐，面色无华

4、恐则气下：腰膝酸软，二便失禁

5、惊则气乱：惊悸怔忡，癫狂晕厥

6、思则气结：食少纳呆，胸闷嗳气

三、饮食劳伤

（一）饮食所伤：

胃痛，恶闻食臭，饮食不佳，胸膈痞满，吞

酸嗳腐，舌苔厚腻，脉滑有力。

（二）劳逸所伤：

倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉缓大

或浮或细。

（三）房室所伤

阴虚，则咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗；

阳虚，则阳萎早泄，手足清冷，腰酸腿软，梦遗滑

精。

四、外伤

指外受创伤，如金刃。跌打，兽类咬伤及毒虫螫所引

起的一类症候。

小结

1、六淫致病的特点

2、六淫的主要临床证型

3、疫疠的临床表现特征

4、七情致病的临床表现

5、劳伤、食积的临床表现特征

第二节气血津液辨证

中医诊断学教研室陈启松

一、气病辨证

（一）气虚证

概念：是人体之气不足导致气的基本功能减退的虚弱

证候

临床表现：

少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动后诸症

加剧，舌淡苔白，脉虚无力

气虚证经文摘录

《灵枢口问》；“上气不足，脑为之不满，耳为之苦

鸣，头为之倾，目为之眩”

《素问剌志论》：“气虚者，寒也”“气虚形虚”

《脾胃论脾胃胜衰论》：“脾胃俱虚，则不能食而瘦，

或少食而肥，虽肥而四肢不举”

（二）气陷证

概念：是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表现的虚弱

证候

临床表现：气虚证＋脏器下垂

腰腹气坠感，久泻久痢，便意频频

脏器下垂

（子宫脱垂图）

气陷证经文选读

《景岳全书脱肛》：“有因久泻久痢脾胃肾气陷而脱

者，有因中气虚寒不能收摄而脱者，有因劳役吐泻伤

且脾而脱者”

《景岳全书妇人规》：“子宫不收而外坠者，宜补中

益气汤加醋炒芍药，饮而举之”

“非温补不能收”

《内经》：“下者举之”

（三）气滞证

概念：气机运行不畅所表现的证候

临床表现：

胀闷、疼痛、脉弦

《景岳全书》：“痛证当辨有形无形，无形者，痛在气

分。凡气病而为胀为痛者，必或胀或止，而痛无定处，

气聚则痛而无形，气散则平而无迹，此无形之痛也，

但宜顺气，气顺则痛愈矣”

（四）气逆证

概念：气机逆而向上或升发太过所表现的证候

临床表现：

•肺气上逆－咳嗽，气喘，不得平卧

•胃气上逆－呕吐，呃逆，嗳气

•肝气上逆－头痛目胀，眩晕耳鸣，面红目赤，吐血

衄血，甚至晕厥

气病辨证小结

重点：

虚证－－气虚证气陷证

实证－－气滞证气逆证

第二节血病辨证

（一）血虚证

概念：血不足肌体失去濡养所表现的证候

成因：

1、失血过多（急慢性失血）

2、生血不足（脾虚生化足）

3、瘀血阻络，新血不生

血虚证

临床表现：

面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，爪甲色淡

头晕目眩，心悸失眠－－血不养心

手足麻木－－经脉失养

月经量少、色淡－－化源不足

舌淡、脉细无力－－脉道不充

（二）血瘀证

概念：血液运行迟缓或溢出而停积于脉外所引起的证

候

成因：

临床表现：血瘀证

•疼痛部位固定，痛如针剌，夜间加重

•胸痛，口唇指甲青紫

•肿块，质地较硬，推之不移

•呕血，大便色黑如柏油

•月经不调，痛经

•面色黎黑，青筋显露，肌肤甲错

•舌上有瘀点或瘀斑，脉涩或结代

（三）血热证

概念：血分有热，迫血妄行所导致的证候

成因：

感受外邪－－外来之火

五志化火－－内生之火

临床表现：

咳血，吐血，尿血，衄血；面红目赤，口干，尿

黄；甚狂躁；舌红绛，脉弦数

（四）血寒证

概念：是指寒邪客于血脉，凝滞气血，运行不畅所表

现的证候

成因：外感寒邪；阳虚失温

临床表现：

手足冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，得温痛减，

或少腹疼痛，形寒肢冷，月经衍期，经色紫暗夹有血

块。舌淡暗苔白，脉沉迟或涩

三、气血同病辨证

（一）气滞血瘀证

是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候

成因：情志不遂

病邪阻滞气机

临床表现：气滞证＋血瘀证

胸胁胀闷疼痛，胁下痞块，剌痛拒按，妇女可见

经闭或痛经，经色紫暗，有瘀块等，舌紫暗或见紫斑，

脉涩

（二）气虚血瘀证

是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的候

成因：久病耗气

年老气衰

临床表现：气虚证＋血瘀证

气虚证－面色淡白，神疲乏力，少气懒言

血瘀证－疼如针剌，痛处不移

舌脉－舌淡暗或有瘀斑，脉细涩

（三）气血两虚证

是指气虚证与血虚证同时存在的证候

临床表现：气虚证＋血虚证

气虚证－头晕目眩，少气懒言，自汗

血虚证－面色淡白或萎黄，心悸失眠

舌脉－舌淡苔薄白，脉细弱

（四）气不摄血证

气虚不能统摄血液而见失血的证候

成因：久病气虚

慢性失血，气随血耗

临床表现：气虚证＋失血

气虚－面白无华，气短懒言，神疲乏力

失血－吐血、便血、尿血、皮下出血等

舌脉－舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤

气不摄血证与血热证鉴别表

附：病案

1、刘某，男，14岁

1983年冬，突然吐血如倾，夹杂食物，午后潮

热，腹部疼痛，溺赤便难，脉象洪大而数，舌苔黄厚

而干燥。

辨证：

治则：

方药：

病案分析

2、杨某，女，48岁

患者平时体弱多病，近因家务劳累过度，阴道大

量出血，面色苍白，疲乏懒言，气短自汗小腹重坠，

食欲减退，语声低微，舌淡苔白，脉沉细弱。

辨证：

治则：

方药：

（五）气随血脱证

是指大出血时引起气脱的证候

成因：

临床表现：

大出血时突然面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，

甚至晕厥。舌淡，脉微细欲绝，或浮大无根

四津液病辨证

（一）津液不足证

概念：是指体内津液不足，组织失去润养所表现的证

候

成因：

津液亏虚证

临床表现：

口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，小便短少，

大便干结，舌红少津，脉细数

注意与“外燥”相区别

（二）水液停聚

1、水肿

概念：是指水液停聚于体内的病证

成因：

脾、肺、肾三脏功能失调

临床表现：

阳水－从面部开始，渐及全身

外邪袭表，肺失宣降，不能通调水道

阴水－从足部开始，腰以下为甚

阳虚气化失司

（1）痰证

概念：是指体内津液内聚所形成的稠浊而粘滞的病理

产物内停而引起的病证

成因：

多种因素（内外因）

脾、肺、肾功能失调

水液停聚

痰

痰证

临床表现：

在肺－咳嗽，咯痰，胸闷

在脾胃－纳呆，呕吐痰涎

在心神－癫、狂、痫

在脑－头晕目眩

在四肢、经络－局部冷痛，肢麻

在皮下、肌肉－瘰疠，瘿瘤，乳癖

在咽喉－梅核气

舌脉象－舌苔腻，脉滑

（2）饮证

概念：是指津液内停所形成的质地清稀的病理产生所

引起的病证

临床表现：

在胃肠－水声漉漉，脘痞，吐清水

在肺－咳嗽气喘痰稀白

在胸胁－满痛，咳则加剧

在心－心悸，不得平卧，下肢浮肿

舌脉象－舌苔白滑，脉弦

小结

气的病变：气虚证气陷证

气滞证气逆证

血的病变：血虚证血瘀证

血热证血寒证

津液病变：痰证饮证

水肿（阴水、阳水）

兼证：气血两虚气滞血瘀

气虚血瘀气不摄血

脏腑辨证

中医诊断学教研室

陈启松

脏腑辨证

概述：根据中医的脏腑功能，结合四诊及八纲的分析，

来确定疾病的具体部位

意义：是临床各科的重要基础，在中医学的辨证体系

中占有重要地位

内容：

脏病辨证腑病辨证脏腑兼证

学习要求及方法：

要求：

1、正确理解脏腑辨证的含义及与其它辨证方法的关

系

2、掌握脏腑各种证候的临床表现及其证候分析

3、掌握脏腑兼病辨证的各种证候之临床表现及其证

候分析

学习方法：

1、纵：熟记脏腑的生理功能

2、横：联系八纲、气血津液内容来分析

一、心与小肠辨证

概述：

心的生理、病理

1主血脉

2主神明

3其华在面、开窍于舌

4小肠主受盛、化物和分清泌浊

心病的主要症状

•心区：心痛、胸闷、心悸、怔忡

•主神明：心烦、失眠、多梦

狂乱、神昏谵语

•开窍于舌：口舌生疮

•移热于小肠：小便赤涩灼痛、尿血

（一）心气虚证、心阳虚与心阳暴脱证

1、心气虚

概念：是心气不足，鼓动无力表现的证候

成因：久病体弱；年老气衰

临床表现：气虚证＋心动无力症

气虚－气短懒言，神疲乏力，自汗

心－胸闷、心悸、怔忡、失眠、多梦

舌脉－舌淡、苔白，脉弱

2、心阳虚证

概念：是心阳虚，温运无力，虚寒内生所表现

的证候

成因：心气虚进一步发展而成

临床表现：阳虚＋心失温养

阳虚－形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫

心－心悸怔忡，心胸憋闷

舌脉－舌质淡胖，脉弱

3、心阳暴脱证

概念：是心阳衰极，阳气暴脱所表现的亡阳证候

成因：本证在心阳虚衰的基础上发展而来

临床表现：亡阳证＋心衰

亡阳－冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱

心－胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模糊，昏

迷

舌脉－舌淡或淡紫，脉微细欲绝

心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的关系

（见书第142页）

三证同属心的功能减弱，但程度不同

心气虚

心阳虚

心阳暴脱

（二）心血虚证与心阴虚证

1、心血虚

概念：是心血不足，心失濡所表现的证候

成因：久病耗伤阴血

劳神过度，心血暗耗

临床表现：血虚证＋心失濡养

血虚－面白无华或萎黄，唇淡白，头晕

目眩，脉细无力

心－心悸，失眠，多梦

2、心阴虚

概念：是心阴亏虚，虚热内扰表现的证候。

成因：劳神太过，心阴暗耗

热病伤及心阴

临床表现：阴虚证＋心失所养

阴虚－潮热，盗汗，两颧发红，舌红少

苔，脉细数

心－心悸、失眠、多梦

（三）心火亢盛证

概念：是指心火内炽表现的实热证候

成因：外邪入里化火；情志抑郁化火

临床表现：火热证＋心与小肠症状

实火－面赤口渴，身热，便秘溲赤，

苔黄，脉数

心－心烦，失眠，甚则狂躁谵语，口

舌生疮，或舌尖红赤生芒剌

移热于小肠－小便赤、涩、灼、痛

（四）心脉痹阻证

概念：是多种因素导致心脉闭塞不通所表现的证候

成因：年高体弱；久病正虚

临床表现：

心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时

作时止

临床根据成因不同，可分为四型

心脉痹阻的分型

瘀血内阻－痛如针剌，舌紫暗或有瘀点，

脉细涩

痰浊停聚－闷痛甚，体胖痰多，身重困倦，

舌苔白腻，脉沉滑

阴寒凝滞－突发剧痛，得温痛减，畏寒肢

冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧

气机郁滞－胀痛，发作常与精神因素有关，

舌淡红，苔薄白，脉弦

（五）痰迷心窍证

概念：是指痰浊蒙闭心神所致的以神志失常为主的证

候

成因：情志不遂，气郁生痰；湿浊酿痰

临床表现：湿痰证＋精神异常（癫、狂）

湿痰－面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻

癫证－精神抑郁，喃喃自语

痫证－突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鸣

（六）痰火扰心证

概念：指痰火内盛，扰乱心神的证候

成因：七情郁结，气郁化火

灼津为痰，上蒙心窍

临床表现：痰火证＋狂证

痰火－发热气粗，面红目赤，喉间痰鸣

痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数

狂证－躁动，打人毁物，力逾常人

（七）小肠实热证

概念：是指小肠经的实火证

成因：心热下移

感受暑热

临床表现：实火证＋小肠与心经热

实火－面赤口渴；舌红苔黄，脉数实

小肠热－小便灼热涩痛，甚尿血

心热－口舌生疮，溃烂灼痛

二、肺与大肠辨证

概述：肺的生理、病理

1、肺主气，司呼吸；

“肺朝百脉”

2、主宣发，肃降，能调水道；

3、外合皮毛，开窍于鼻；

4、大肠主传导，排泄糟粕；

肺的主要症状

1、主气，司呼吸：咳嗽，气喘

2、主宣发、肃降：鼻塞

3、主通调水道：阳水

4、外合皮毛：外感病初期，皮肤病

5、大肠：便秘，泄泻，腹痛，里急后重

（一）肺气虚证

概念：是肺气虚弱，卫气不固所表现的证候

成因：久病咳喘

脾虚土不生金

临床表现：气虚证＋肺的机能减退

气虚－面色淡白，少气懒言，神疲乏力

肺－咳喘无力，短气，咳痰清稀，语声低怯

或自汗恶风易感冒。

舌脉－舌淡苔白，脉弱

（二）肺阴虚证

概念：是指肺阴不足，虚热内生所表现的证候

成因：久咳伤阴；痨虫蚀肺

热病后期伤阴

临床表现：阴虚证＋肺虚热证

阴虚－口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热

盗汗，颧红

肺－干咳少痰或痰少而粘，甚痰中带血，声音

嘶哑

舌脉－舌红少津，脉细数

（三）风寒束肺证

概念：是风寒外袭，肺卫失宣表现的证候

成因：外感风寒

临床表现：风寒表证＋肺气失宣

风寒表证－恶寒发热，鼻塞流清涕，身

痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧

肺－咳嗽，咯痰色白清稀，喉痒不适

（四）寒邪客肺证

概念：是指寒邪客于肺所表现的证候

成因：肺气虚发展而来

年老体弱，阳气耗伤

临床表现：寒证＋肺气上逆

寒证－形寒肢冷，或面浮肢肿

肺－咳喘无力，痰白清稀量多如泡沫，胸闷

舌脉－舌淡苔白滑，脉迟缓

（五）痰湿阻肺证

概念：是指寒痰湿阻滞于肺所表现的证候

成因：寒湿外邪侵袭于肺