急性损伤

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牙体牙髓病学——牙急性损伤

牙急性损伤

牙震荡

定义，临床表现，诊断，治疗原则

牙折

定义,临床表现与分类,治疗

牙脱位

定义，临床类型、表现和诊断，并发症，治疗原则

牙震荡

定义

临床表现

诊断

治疗原则

定义

牙外伤时，牙周膜的轻度损伤称为牙震荡，又称为牙挫伤或称外伤性根尖周膜炎。

牙震荡还可由较轻外力，如在进食时骤然咀嚼硬物所致。

临床表现

1.患牙牙齿轻微酸痛感，可有对冷刺激一过性敏感症状。

2.牙冠完整，通常不伴牙体组织的缺损。

3.轻微松动或不松动，无移位。垂直向或水平向叩痛（±）～（＋）。龈缘还可有少量出血，表明有

牙周膜损伤。

4.温度测验可为一过性敏感症状；

若做牙髓活力测试，从略敏感到无反应不一。

5.X线片表现正常或根尖牙周膜增宽。

诊断

外伤史＋临床表现可以作出诊断

牙髓均受不同程度的损伤

◆受伤后无反应：数周或数月后反应开始恢复；

◆3个月后仍有反应：大多数能继续保持活力；

◆伤后一开始牙髓活力测试有反应，后来转成无反应：牙髓已发生坏死，同时牙可变色。

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治疗原则

1.1～2周内应使患牙休息。必要时降低咬合以减轻患牙的咬合力负担。

2.受伤后1、3、6、12个月应进行定期复查。在年轻恒牙，其活力可在受伤1年后才丧失。

观察1年后，若牙冠不变色，牙髓活力测试正常，可不进行处理；若有牙髓坏死迹象时，应进一步作

根管治疗术。

牙折

定义

临床表现与分类

治疗

定义

·外力直接撞击，造成牙冠或牙根的折断称为牙折。

·也可因咀嚼时咬到砂石、碎骨等硬物而偶有发生。

临床表现与分类：

分类：1.冠折2.根折3.冠根联合折

1.冠折：

·可分为横折和斜折；

·后牙冠折可分为斜折和纵折；

·就其损伤与牙髓的关系而言，牙折又可分为露髓和未露髓两大类。

临床表现取决于折断的位置及露髓与否。

·冠折未露髓：仅限于冠部釉质或釉质和牙本质折断，多见于上中切牙近中切角或切缘水平折断。牙

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本质折断者可出现牙齿敏感症状，有时可见近髓处透红、敏感。

·冠折露髓：折断面上有微小或明显露髓孔，探诊和冷热刺激时敏感。如未及时处理，露髓处可出现

增生的牙髓组织或发生牙髓炎。

2.根折

（1）多发生在牙根完全形成的成年人。

（2）根折的部位不同，表现不同：

根折部位叩诊松动度检查

根尖1/3无或轻度叩痛无或轻度松动

根中1/3或近龈1/3叩痛明显，叩诊浊音Ⅱ～Ⅲ度松动

（3）患牙做正中或前伸咬合时，用手指放在唇侧龈可扪及异常的松动度。

有时可见患牙轻微变长。

冠侧断端移位可有龈沟出血，根部黏膜触痛。

（4）牙髓活力测定结果不一。

一些患牙就诊时，牙髓活力测试无反应，但6～8周后可出现反应。这是牙髓在外伤时血管和神经受损

伤引起“休克”，随“休克”的逐渐恢复再出现活力反应。

根折恒牙的牙髓坏死率为20%～24%。

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无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为38%～59%。

根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度，断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。

（5）X线片表现：牙根不同部位有X线透射的折断线。如果颊舌面折断部位不在同一水平面上（斜行

根折）或根部不止一处折断时，X线片上可显示不止一条折断线。

X线片表现是诊断根折的依据。

近期X线检查折断线显示不清时，应换不同角度投照，或待2周后再拍X线片，必要时可进行牙CT检

查。

3.冠根折

·折断线累及牙冠和根部；

·以斜行冠根折多见；

·均与口腔相通，牙髓往往暴露；

·患牙断片动度大，触痛明显；

·占牙外伤总数的一小部分。

治疗

1.冠折

·缺损少，牙本质未暴露：将锐缘磨光。

·牙本质已暴露，伴轻度敏感：脱敏治疗。

·牙本质已暴露，伴重度敏感：氢氧化钙垫底

·牙髓已暴露的前牙：

牙根发育完成者，采用牙髓摘除术；

年轻恒牙，根据牙髓暴露多少和污染程度，行活髓切断术，使牙根继续发育。

·牙髓活力正常：治疗后1、3、6个月及几年中，每年复查1次，以判明牙髓的活力状况。

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·牙冠缺损：复合树脂或人工冠修复。牙齿的永久性修复都应在受伤后6～8周进行。

根据牙髓暴露多少和污染程度，行活髓切断术，使牙根继续发育

2.根折

测定并记录牙髓活动情况：

活力尚存——定期复查；

若日后发生牙髓坏死——根管治疗。

根尖1/3处根折，牙髓状况良好：调整咬合后观察。

其余部位的根折，未与龈沟相通：

·立即复位，尽早用夹板固定，以防活动，促进其自然愈合。

·黏着夹板技术是最简便的固定方法。一般固定3～4个月。每隔6个月复查一次，共2～3次。

折断线与口腔相通者：

·一般应拔除。

·如残留断根有一定长度，可摘除断端冠髓，做根管治疗，然后做龈切除术或冠延长术，或用正畸方

法牵引牙根，术后3个月再以桩冠修复。

根折的转归：

①硬组织愈合

②结缔组织愈合

③骨和结缔组织愈合

④折断线感染

①硬组织愈合：理想愈合。

·患牙无不适，临床检查无叩痛，不松动，牙龈正常，功能良好。

·牙髓活力正常或略迟钝或根管治疗后X线片示原折断线消失。修复的硬组织近髓端有牙本质和（或）

骨样牙本质，近牙周膜端为牙骨质。

②结缔组织愈合：常在复位、固定不当时出现。

·临床表现同硬组织愈合。

·X线片上原折断线清晰可见。

③骨和结缔组织愈合：见于成年之前的病例。

·临床表现同硬组织愈合。

·X线片见断片分离，有骨组织长入，断裂处围绕两断端的是正常的牙周组织。

③根折发生于牙槽突生长发育完成之前，即可出现该类型愈合。

④折断线感染：

·断端由慢性炎症组织分开，根端多为活髓，冠侧段牙髓常坏死。患牙有叩痛，牙髓坏死，牙龈有瘘

管，可并发急、慢性根尖周炎。

·X线片见折断线增宽，周围牙槽骨出现X线透射区。

·处置：折断根尖摘除手术；如有牙周袋则拔除。

小结根折的转归

根折转归临床表现X线片表现

硬组织愈合

患牙无不适，无叩痛，不松动，牙髓活力正常或略迟钝，

经根管治疗则无活力。

根管治疗后原折断线可消失。

结缔组织愈

合

同上原折断线清晰可见

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骨和结缔组

织愈合

同上

断片分离，骨组织长入，两断端围绕有正

常的牙周组织。

折断线感染

患牙有叩痛，牙髓坏死，牙龈有瘘管，可并发急、慢性根

尖周炎。

折断线增宽，周围牙槽骨出现透射区。

3.冠根折

凡可做根管治疗的后牙，又具备桩核冠修复适应证者均应尽可能保留。

牙脱位

定义

临床类型、表现和诊断

并发症

治疗原则

定义

牙齿受外力作用而偏离，以致部分或全部脱离牙槽窝者，称为牙脱位。

病因：碰撞是最常见原因。另可见于器械使用不当、拔牙。

临床类型、表现和诊断

分类：

1.牙齿部分脱位：常有疼痛、松动、移位表现。

（1）脱出性脱位和侧向性脱位：患牙伸长，咬合障碍。X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。

（2）嵌入性脱位：牙齿向深部嵌入，临床牙冠变短，其咬合面或切缘低于正常牙。X线片示牙根尖与

牙槽窝无明显间隙，根尖周膜间隙消失。

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2.牙齿完全脱位：可见牙齿完全离体或仅有少许软组织相连，牙槽窝内空虚。

3.不论部分还是完全性牙齿脱位，常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。

并发症：

（1）牙髓坏死：严重的牙脱位常导致牙髓坏死。其发生率占牙脱位的52%，占嵌入性脱位的96%。

（2）牙髓腔变窄或消失：发生率占牙脱位的20%～25%，牙髓腔内钙化组织加速形成，是轻度牙脱位的

反应。

并发症：

（3）牙根外吸收：有人认为坏死牙髓的存在能促使牙根的外吸收。最早在受伤2个月后发生，此外，

约有2%的病例并发牙内吸收。

（4）边缘性牙槽突吸收：嵌入性和脱出性脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。

治疗原则

保存患牙是治疗牙脱位的原则。

1.部分脱位：

局麻下复位→结扎固定4周→术后3、6和12个月进行复查→牙髓坏死及时根管治疗

2.嵌入性脱位：复位后2周做根管治疗术。

对嵌入性脱位的年轻恒牙，不可强行拉出复位，以免造成更大的创伤，诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。

因此，对症处理，继续观察，任其自然萌出是最可取的处理方法，一般在半年内患牙能萌出到原来的位置。

3.完全脱位：

完全脱位牙在0.5小时内进行再植，90%患牙的可避免发生牙根吸收。

如牙齿已落地污染，应就地用生理盐水或自来水冲洗牙齿，然后放入原位。

如果不能即刻复位，可将患牙置于患者的舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水或自来水

的杯子内，切忌干藏，并尽快到医院就诊。

对完全脱位牙，还应根据患者年龄、离体时间的久暂，制订具体处理方案：

（1）根尖发育完成：

就诊迅速或复位及时，术后3～4周做根管治疗术。

如果脱位在2小时以后再就诊，只能在体外完成根管治疗术，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入

固定。

（2）年轻恒牙完全脱位：

若就诊迅速或自行复位及时者，牙髓常能继续生存，不要贸然拔髓，一般疗效是良好的。

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若就诊不及时或拖延复位时间，则只能在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再植，预后是欠

佳的。

牙再植后的愈合方式（3种）

1.牙周膜愈合：

牙与牙槽之间形成正常牙周膜愈合。

仅限于牙脱位离体时间较短，牙周膜尚存活，而且又无感染者。

2.骨性粘连：

牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替，发生置换性吸收，从而使牙根与牙槽骨紧密相连。

临床表现为牙松动度减少，X线片示无牙周间隙。

这种置换性吸收发生在受伤后6～8周，可以是暂时性，能自然停止，也可以呈进行性，直至牙脱落。

这个过程可持续数年或数十年。

3.炎症性吸收：

在被吸收的牙根面与牙槽骨之间有炎症性肉芽组织。

原因：再植前，牙干燥或存在坏死牙髓。

受伤后1～4个月即可由X线片显示炎症性吸收的存在。

如由牙髓坏死引起，及时采取根管治疗术，常能使吸收停止。

牙再植后的三种愈合方式

愈合方式组织变化发生条件

牙周膜愈

合

牙与牙槽之间形成正常牙周膜愈合

牙脱位离体时间较短，牙周膜尚存活，而且又

无感染者。

骨性粘连

牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替，发生置

换性吸收。

炎症性吸

收

在被吸收的牙根面与牙槽骨之间有炎症性肉芽组织。再植前，牙干燥或牙髓坏死。

【例题】

患者，男性，19岁，因上前牙外伤2小时就诊，为了解患牙是否有根折，应进行

A.视诊

B.叩诊

C.松动度检查

D.X线检查

E.温度测试

『正确答案』D

【例题】

对于完全脱位牙的处理错误的是

A.牙脱位应尽快复位

B.如已污染则可用生理盐水冲洗后复位

C.脱位2小时以后可考虑体外根管治疗后复位

D.如无法即刻复位则应尽量保持干燥

E.根尖孔发育完成的牙完成再植后3～4周行根管治疗

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『正确答案』D

【例题】

患儿，男，9岁，1小时前外伤，自觉上前牙变短。检查：左上中切牙较邻牙短2mm，牙冠完整，叩（＋），

牙龈轻度红肿，X线示根尖周膜间隙消失。该牙正确处理为

A.待其自然萌出，定期观察

B.复位后固定

C.根管治疗后复位固定

D.复位固定2周后根管治疗

E.拔除

『正确答案』A

【例题】

牙再植后，牙根的牙骨质和牙本质可被吸收并由骨质所代替，这种置换发生的时间是

A.受伤后2～4周

B.受伤后4～6周

C.受伤后6～8周

D.受伤后8～10周

E.受伤后10～12周

『正确答案』C

【例题】

患者，男，20岁，1小时进食时咀嚼硬物伤及上前牙。临床检查：左上中切牙牙冠完整，叩（+），松

Ⅰ度，龈缘少量出血，患牙无移位，牙髓电测试无反应，该牙可诊断为

A.牙震荡

B.牙髓炎

C.牙脱位

D.牙折

E.根尖周炎

『正确答案』A

『答案解析』牙震荡是牙周膜的轻度损伤，通常不伴有牙体组织缺损，外伤牙会出现“牙髓休克”导

致牙髓电测试无反应。无牙髓症状可不进行处理，必要时调He以减轻患牙负担，定期观察。