产科检查

产科超声检查标准与指南

第一节正常妊娠

一、适应证：

1、诊断早、中、晚孕

2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位

3、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检

4、产前判断孕龄，以综合制定处理方案

5、分娩过程中判断胎位和胎先露

二、检查内容：

1、早孕：

(1）孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎，以及胎芽的长度或胚胎的头

臀长。

胎龄判断：孕龄（d)＝孕囊平均直径MSD（d）＋30。之后判断在孕囊内

有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够更

准确地反映孕龄，孕龄（d）＝CRL(mm）＋42.如果在孕囊内没有见到胚

胎，则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。

（2）胎心搏动：

经腹部超声检查胎芽长＞9mm时（经阴道超声胎芽长＞5mm)应该观察到

胎心胎动,如果没有观察到，应复查以了解胚胎是否存活.

（3)胚胎的数目：

（4）子宫、附件区和陶氏腔:

子解子宫有无肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；陶氏腔有无积液，

如果有积液，应同时检查有无腹腔积液。有时,早孕时区分正常和异常

妊娠是非常困难的，常需要结合血HCG的结果综合考虑。

2、中、晚孕：

（1)胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露

（2）测量BPD、FL、HC、AC

（3）筛查胎儿畸形:侧脑室、后颅凹（包括小脑半球和小脑延髓池）、

唇、四腔心（包括与胸腔的相对位置）、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐

带腹壁入口处、前腹壁完整性。

（4)羊水量：

测量方法:孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面,垂直测量羊水的深度。测

量时探头不能加压,并避开脐带和胎儿肢体.

最大深度：4—8cm

羊水指数AFI：8—18cm

(5）胎盘的位置、形态、与宫颈内口的关系；脐带

孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象.

(6）子宫、附件区结构

了解有无子宫肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；中晚孕时孕妇的卵

巢往往不易显示。胎儿头位时经腹可能看不清宫颈，经会阴检查可能判

断胎盘与宫颈内口的关系.

第二节异常妊娠

一、适应征：

1、妊娠期间阴道出血

2、疑有滋养细胞肿瘤

3、宫高、腹围与停经时间不符

4、评价胎儿的生长发育情况

5、既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史

6、血清筛查指标异常（AFP升高、风疹等病毒抗体滴度升高等）

7、发现胎儿解剖结构异常后随访

8、疑有胎盘早剥

9、疑有死胎

10、疑有羊水过多或过少

11、多胎妊娠

二、检查内容：

标准检查与针对性检查：在正常妊娠时，产科超声的目的是判断胎儿的

数目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘的位置、羊水量、筛查胎儿主要的显

著的解剖结构异常，称为标准检查.在高危妊娠时，要对胎儿进行详细

的检查，称为针对性检查。

●时间窗的重要性:

三、常见疾病:

（一）早期流产：

阴道出血是早孕期间的常见症状。常见病因有：(1）受精卵着床时底蜕

膜出血：阴道出血常常短暂，而且是自限性的。超声检查结果正常。（2）

早期流产。（3)异位妊娠。（4)滋养细胞疾病。

1、临床表现：

先兆流产：子宫颈口未开，妊娠物未排出，仍有可能继续妊娠。难免流

产：阴道流血增多，腹痛加重，宫颈口已扩张,临床诊断并无困难,超声

检查的目的:是了解妊娠物是否排出完全.胚胎停育指胚胎已死亡但仍

未自然排出。

2、声像图表现：

（1)宫内早孕、宫腔内积血：子宫内见胎囊,可见胎心胎动，胎囊周围

可出现无回声区（积血），胎囊可下移呈水滴状.

（2）宫内早孕、胎囊位置下移：子宫颈口已开，胎囊已达宫体或子宫

下段。

（3）宫内早孕、胚胎残留:子宫小于孕周,宫腔内尚残留胚胎物，仍有

阴道出血。

（4）胚胎停育:子宫小于孕周，可见胎芽但无胎心搏动.

（二）异位妊娠：

1、临床表现：患者出现停经、阴道淋漓出血、腹痛、附件区包块时应

考虑异位妊娠。部分患者有异位妊娠破裂大出血,而致出血性休克.尿

HCG呈阳性或血HCG升高。

2、声像图表现：

（1）子宫腔内无胎囊。内膜增厚，可出现假胎囊（单环状无回声）。

（2）附件区包块：当宫外孕未破裂时，包块有时可见胎囊、胎芽，约

20%可见胎动搏动，可肯定诊断；宫外孕破裂时，附件区包块依据病程

长短可表现为环状中强回声或不均匀中低回声包块.

（3）子宫直肠窝内有积液。有时积液量大，内有点状强回声。

3、鉴别诊断：

①宫内孕：

②早期流产：异位妊娠子宫腔内假胎囊有时被误认为是宫内孕可流产。

③黄体破裂出血:患者有腹痛和内出血的症状，子宫直肠窝内可有大量

积液而且附件区可出现不均匀中低回声包块,形态上与异位妊娠很相

近。但是患者包块位于卵巢内，缺乏停经史，血HCG阴性。

（三)葡萄胎：

葡萄胎分：（1）完全性葡萄胎(CHM）:整个子宫腔内充满水泡样组织，

无胎儿及其附属物,有滋养细胞增生;（2）部分性葡萄胎(PHM）:多数为

三倍体，有胚胎(已死或存活），胎盘部分绒毛有水肿，并有滋养细胞

增生。

1、临床症状

在妊娠早期或中期，出现不规则阴道出血,子宫正常或增大,血HCG异常

增高，常有卵巢黄素囊肿。

2、声像图表现：

完全性葡萄胎：

（1）宫腔内充满蜂窝样无回声区,无回声大小、形态不一。未见胎囊及

胎儿结构。

（2）两侧卵巢增大，出现多房囊肿.

（3)子宫动脉的血流呈高速低阻改变，但无特殊临床意义。

部分性葡萄胎；

（1）胎盘增大（厚度＞4cm),胎盘内见到多数无回声区，大小不一。

（2）可同时显示胎儿，但多数为死胎；存活胎儿多有宫内生长迟缓。

（3）典型的超声表现发生相对较晚.

3、鉴别诊断：

滞留流产：胚胎死亡后绒毛水肿，超声检查时见宫腔内回声紊乱。但是

些时子宫小于孕周，血HCG水平明显降低，有利于鉴别。

（四）恶性滋养细胞疾患——侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌：

病变组织侵入肌层或转移至子宫以外，为侵入性葡萄胎。多数发生于葡

萄胎清除后6个月内。绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、或足月分娩后，

少数发生于异位妊娠后。绒毛膜癌可在肌层内形成单个或多个蜂窝状或

海绵状回声区，或子宫内未发现原发灶而只有转移灶出现，卵巢可形成

黄素化囊肿。

1、临床表现：

葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，子宫复原不佳，血HCG升高。部分

患者出现转移灶的表现,最常见的是肺转移。

2、声像图表现：

（1）子宫肌层内见低回声区或蜂窝状回声区.部分病灶可穿破子宫肌层,

造成子宫穿孔或宫旁浸润。

（2)彩超病灶内见极其丰富血流，血流特点为高速低阻血流。彩超对估

计病灶的大小、程度,以及随访化疗的效果有很大意义。

（3)附件区可见无回声区,内有分隔。

（4）超声不能鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。

3、鉴别诊断：

其他病因造成的动静脉瘘:各种原因造成的获得性子宫动静脉瘘，如妊

娠时滋养层细胞生长形成动静脉瘘，见于不全流产、异位妊娠时；或刮

宫损伤造成创伤性子宫动静脉瘘时，患者在临床上均可出现阴道出血症

状，超声上均表现为丰富的高速低阻血吸虫病肝,无特异性.此时应结合

患者的临床表现血HCG动态改变加以诊断。

（五)胎儿先天性畸形：

1、临床表现:

血清AFP升高：见于无脑儿、脊柱裂等开放型神经管畸形。

羊水过多或过少:见于开放型神经管畸形、消化道闭锁；肾脏发育不良

等.

宫内生长迟缓:

2、各种常见胎儿畸形的声像图表现：

无脑儿：

（1）无颅骨光环；

（2）胎儿头端可见一“瘤结”状物，其上可见到眼眶及鼻骨；

（3）约有50％伴有脊柱裂；

（4)有羊水过多.

脊柱裂：

(1)纵切面:脊柱两条平行光带出现异常，皮肤及其下方的光带消失;脊

柱弯曲变大，呈波浪形；脊柱某处出现包块。

（2）横切面:椎弓分叉,呈“V”字形，可伴有无回声或中低回声的膨出的

包块。

（3）可伴有头颅柠檬征、香蕉征、脑积水。

胎儿脑积水:

胎儿侧脑室宽度在孕14-40W相对恒定,均≤11mm.

（1)轻度侧脑室扩张：侧脑室度度12—14mm。

孤立的轻度侧脑室扩张往往无病理意义，但是在少部分病例,轻度侧脑

室扩张是各种病因造成的脑部损害的早期表现，所以对轻度侧脑室扩张

的胎儿应采取随诊观察。

（2）侧脑室积水：侧脑室度度15mm；脉络丛悬垂于侧脑室中，不与侧

脑室壁相接触。

侧脑室积水可能为导水管阻塞或交通性脑积水导致的孤立性脑积水；或

是伴有其他神经系统畸形的脑积水，如神经管缺损。

食道闭锁:

（1)胃泡消失；

（2）羊水过多。

但是食道闭锁往往在食道与气管、食道与胃之间存在瘘,使上述超声征

象消失而发生漏诊.因此食道闭锁诊断难度较大。

十二指肠闭锁：

(1）“双泡征"：胎儿腹部横切面见两个无回声区呈“双泡征”,较大者为胃

泡，较小者为十二指肠闭锁近端扩张部，某个切面二者可贯通。

(2)羊水过多呈渐进性。

(3）多伴有其他畸形。

脐疝与裂腹畸形：

（1）脐疝：胎儿脐部可见一膨出物，其内容物（肠管、肝脏等）被一

膜性囊所包裹；多伴有其他畸形和染色全畸形。

(2）裂腹畸形：胎儿腹壁强光带消失，肠管、肾、膀胱等漂浮于羊水中，

表面无腹膜包裹；常伴有多发畸形。

先天性心脏畸形:

(1）四腔心切面可筛查出大部分心脏畸形(80-90％)；

（2）详细的胎儿心脏检查应进一步包括：旁正中切面、大血管切面、

心脏短轴切面和主动脉弓切面.

肾脏畸形：

（1）肾脏不发育:羊水极少或无,膀胱不充盈；两侧肾脏轮廓不清;

(2）胎儿多囊肾：肾脏进行性增大,胎儿轮廓显示欠清，胎儿小于孕周，

肾皮质内出现多个无回声区；

（3）肾积水:肾脏横断面测量肾盂前后径,妊娠22W前＜4mm,32W前＜

7mm。肾积水时，前后径≥14mm，肾盏扩张，互相贯通。

胸腹水：

（1）胸腔积水,胸壁与肺间可见无回声区，肺被压缩。

（2）腹水：腹壁与内脏间可见无回声区.

唇颚裂:

（1)唇裂:好发于上唇，若发生于一侧,该侧鼻孔不显示;也可发生于两

侧,使上唇线连续性中断.

（2)颚裂：可以为全颚裂或部分颚裂,后者超声检查常常难以发现.有时

与唇裂并存。

水囊样淋巴管瘤:

多发生于胎儿颈背部，为大小不等的无回声区，壁厚，内可有分隔,有

时伴发全身水肿。

骨骼发育异常：

（1)短肢畸形常表现为肢体长骨短，骨密度低伴骨折线（或成角度）；

（2)伴羊水过多;

（3）伴多发畸形.

骨骼发育异常包括一组不同病因的疾病.在遗传性、肢体缩短的程度和

部位、胎儿的预后方面均有所不同。大多数情况下，超声难以做出准确

的病因诊断和分型。

(六）死胎：

1、临床表现：

胎儿在宫内死亡,称为死胎。孕妇可主诉胎动停止，有少量出血或有腹

坠感。听诊未闻及胎心音。死胎在宫内滞留过久，可引起母体凝血功能

障碍。故主张死胎一经诊断，立即予以引产。

2、声像图表现：

（1）胎儿死亡时间短：胎儿形体无改变，胎动与胎心搏动消失。

（2）胎儿死亡一段时间后：

①无胎动，无胎心搏动；

②头皮水肿；

③胎头颅骨重叠，颅内结构模糊不清;

④胎儿脊柱及肋骨变形；

⑤羊水减少。

（七）胎儿宫内生长迟缓(IUGR)：

1、临床表现：

胎儿宫内生长迟缓指孕37W后，胎儿出生体重＜2500克，或低于同孕周

正常体重的第十个百分数。发生率约为正常妊娠的5%。目前，超声检查

已成为IUGR诊断和分类的可靠方法。孕妇有引起IUGR的主危因素，临床

系统测量宫高、腹围，发现与孕周不符.

2、声像图表现：

（1）利用多参数生物学测量来估算胎儿发育情况和体重，其准确较高。

常用指标为BPD、HC、AC、FL。

（2）有伴发畸形的相应表现。

（八）前置胎盘:

1、临床表现：妊娠中晚期无痛性阴道出血。

2、声像图表现：

（1）胎盘下缘与子宫内口关系：胎盘完全遮盖子宫内口为中央型前置

胎盘(完全性前置胎盘）；胎盘部分遮盖子宫内口为边缘型前置胎盘（部

分性前置胎盘）;胎盘最下缘与子宫内口的距离＜2cm为低置胎盘。

（2）后壁前置胎盘因胎头遮挡常显示不清，可采用经会阴切面协助诊

断。

3、鉴别诊断：

（1）前置胎盘为晚期妊娠合并症,中期妊娠时不宜作诊断.因中期妊娠

胎盘所占据面积较大，而子宫下段又未完全形成，容易造成胎盘低置假

象。随着孕周增加，子宫下段逐渐拉长，胎盘逐渐“上移"为“胎盘迁移”.

妊娠中期发现胎盘位置低或胎盘边缘在子宫内口处，若无阴道出血,则

不需诊断与处理。若有出血则应严密观察和追访，直到妊娠28W后,才能

作出前置胎盘诊断。

（2）膀胱过度充盈，压迫子宫颈，或子宫下段肌层收缩，使子宫颈变

长，易造成假阳性。

（八）胎盘早剥：

1、临床表现:

妊娠中、晚期,突然出现腹痛、伴或不伴阴道出血、盆血、胎心异常或

消失。胎盘早剥为妊娠中、晚期出血原因之一，超声检查需密切结合临

床表现，才能提出诊断。

2、超声表现：

(1）正常胎盘与子宫肌层之间均匀一致低回声网状结构消失，胎盘及子

宫肌壁间出现不规则无回声或低回声,或局部增厚。其异常回声范围的

大小与剥离程度有关,若大部分或全部剥离,则胎盘增厚明显.

（2）胎盘内出血时羊水内有光点浮动。

(3）确定胎儿的宫内情况，胎心是否规律。

3、鉴别诊断：

（1）正常中、晚期妊娠时胎盘内常见形态各异的无回声区或低回声区,

原因各异，可为正常胎盘内血窦,也可以是绒毛膜纤维沉着、胎盘后或

胎盘边缘血肿、胎盘梗死。图像缺乏特异性,如不影响胎儿发育,属生理

性范围。若受累范围增大,影响胎儿发育时才有临床意义.

（2）胎盘早剥病理变化多样化，声像图复杂,需密切结合临床，进行诊

断。轻型的胎盘早剥，由于剥离面小，出血量少，超声检查易出现假阴

性.

（九）脐带绕颈：

1、临床表现：

如羊膜腔内有足够空间胎儿可以活动时，脐带绕颈有时能自行消失。发

现脐带

绕颈后,应注意观察胎儿有无宫内窘迫征象.

2、声像图表现:胎儿颈部皮肤出现明显压迹，U形、W形,锯齿形（三周）.

确认脐带缠绕整个颈部,而非仅漂浮于颈部。CDFI见彩色血流环绕。

（十)羊水异常：

羊水表现为无回声区，清亮，晚期羊水内可出现颗粒状胎脂。超声检查

发现羊水过多或过少时，应注意有无全并胎儿畸形。

羊水过多：

1、临床表现：

急性羊水过多时，子宫迅速增大，患者出现腹胀、呼吸困难、下肢水肿

等；慢性羊水过多，子宫逐渐增大,压迫症状不明显，母体能适应。羊

水过多时，不易摸清胎位，胎儿漂浮感明显。约25%合并胎儿畸形，以

中枢神经系统和消化道畸形最常见。其他病因包括:多胎妊娠、妊娠合

并血型不合、妊娠糖尿病等.

2、声像图表现:

（1）羊水的最大深度10cm，或羊水指数AFI18cm.

（2）胎儿与子宫壁的距离增大。

（3）合并胎儿畸形者有相应表现。

羊水过少：

1、临床表现：

有胎膜早破者，依据病史可诊断。查宫体高腹围小、胎儿肢体浮动感不

明显。常见病因：胎儿泌尿系畸形、胎盘功能不全等。

2、声像图表现：

（1）羊水的最大深离3cm,或羊水指数AFI5cm.

（2)宫内拥挤：子宫壁、胎盘与胎体紧密接触，胎儿各结构因缺乏羊水

的衬托，而显示困难.

（3)合并胎儿畸形者有相应表现。

（十二)妊娠合并盆腔肿块：

在妊娠早、中、晚期均可合并盆腔肿块,最常见的是妊娠合并子宫肌瘤，

卵巢肿瘤。早、中期妊娠所合并肿瘤尚可发现,超声检查可初步作出诊

断。在妊娠晚期常因子宫增大将肿瘤遮盖而无法显示。妊娠合并恶性肿

瘤时，常合并腹水，病情加重。

1、临床表现：妊娠前有子宫肌瘤、卵巢肿瘤病史者，妊娠后则需注意

观察有无增大、是否伴有腹水。

2、声像图表现：

（1）妊娠合并子宫肌瘤:比较多见,肌瘤图像与正常肌瘤图像相同。妊

娠时子宫肌瘤内血流常较丰富.

(2)妊娠合并卵巢肿瘤：需结合临床，尽可能的鉴别非赘生性囊肿还是

赘生性肿瘤。必要时随访.观察其大小和形态的变化，甚至择期手术。

3、鉴别诊断：

早期妊娠时，由于受精卵着床部位不同，因而子宫肌壁厚度不同，需追

问病史有无肌瘤，以资鉴别。