退款协议

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口腔纠纷退款协议书

（标准版合同协议模板）

甲方：***单位或个人

乙方：***单位或个人

签订日期：****年**月**日

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口腔纠纷退款协议书

甲方：_______________医院

乙方(患方)：______________

患者基本情况：

姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：

___________住院号：______________

调解人：___________律师事务所律师：___________

患者________________于________年________月________日在甲方

住院,诊断为：

⑴_____________⑵_____________。住院__________天，患者治疗结

果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_________________是甲方造成

的。甲方认为_____________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行

协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、

残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、

精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间：______________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于

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________年________月________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反

悔的，应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双

方各执一份，报_____________卫生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________

调解人：___________律师事务所律师：_____________

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________年________月________日