痉挛性便秘

便秘(constipation)是指与粪便排出障碍有关的一组症状。功能性便秘(functional

constipation，FC)是指由非器质性原因引起的便秘，又称特发性便秘，可分为排空迟缓型、

功能性出口梗阻型和合并或混合型。肛管内外括约肌功能障碍、直肠平滑肌动力障碍/直肠

感觉功能损害等因素都会造成排便梗阻，导致功能性便秘。长期抑郁和焦虑亦可导致功能性

便秘。中西医学对便秘的认识基本一致。

1诊断依据

1.1临床表现

1.1.1症状便意少，便次减少：此类便秘可见于排空迟缓型和出口梗阻型便秘。前者

是由于通过缓慢，使便次和便意均减少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力

排便有助于排出粪便。而后者常常是感觉域值升高，不易引起便意，因而便次减少，而粪便

不一定干硬。

排便艰难费力：以出口梗阻型便秘更为多见。这种类型的便次不一定少，但费时费力。

慢通过型便秘由于通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，可发生粪便嵌塞。

排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，虽频有便意，便次不少，但即使费力也无济于事，

难有通畅的排便可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。

1.1.2体征体检时，常可在降结肠和乙状结肠部位触及粪块及痉挛的肠段。

1.2理化检查

1.2.1胃肠通过试验(gastrointestinaltransittest，GiT)建议在至少停用有关药

物48h后服用不透X线标志物20个后，于第48h拍摄腹部x线平片1张(正常时多数标志物

已经抵达直肠或已经排出)，选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布，如多

数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此区域，则分别提示通过正常或过缓；如

在72h再摄片1张，若多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直肠，则分

别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。胃肠通过试验是一种简易方法，可以推广应用。

1.2.2肛门直肠测压(anorectalmanometry，ARM)常用灌注式测压(同食管测压法)，

分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛

门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等，有助于评估肛门括

约肌和直肠有无动力感觉障碍。如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩，提示有出口

梗阻性便秘；向直肠气囊内注气后，如肛门直肠抑制反射缺如，则提示有先天性巨结肠；直

肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等，能提供直肠壁的排便域值

是否正常。

1.2.3结肠压力监测将传感器放置到结肠内，在相对生理的条件下连续24～48h监测

结肠压力变化。确定有无结肠无力，对治疗有指导意义。

1.3诊断要点RomeⅡ有关便秘的诊断要点：慢性便秘(chronicconstipation)：具

备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：①＞1/4的时间有

排便费力；②＞1/4的时间有粪便呈团块或硬结；③＞1/4的时间有排便不尽感；④＞1/4

的时间有排便时肛门阻塞感，或肛门直肠梗阻；⑤＞1/4的时间有排便时需用手法协助；⑥

＞1/4的时间有每周排便＜3次，不存在稀便，也不符合IBS的诊断要点。

功能性便秘：除符合以上诊断要点外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素

所致的便秘。

2辨证论治

便秘的基本病机为大肠传导功能失常，病位在大肠，与脾、胃、肝、肾、肺等脏腑的功

能失调有关。病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。本病治疗应以通下为主，但决不可单

纯用泻下药，应针对不同病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪

为主，给予泻热、温肾、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失濡养、推动无力而致，故以扶

正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。

2.1肠道实热证证候：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，小便短赤，面红身热，舌质

红，苔黄或黄燥，脉滑数。治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸加减(大黄9g，火

麻仁15g，枳实9g，厚朴9g，杏仁9g，郁李仁9g，瓜蒌仁9g。)加减：津液已伤，可加生

地黄30g，玄参15g，麦冬15g；郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸。

中成药：①麻仁润肠丸，口服，1次1～2丸，1日2次；②麻仁丸，口服，小蜜丸1次9g，

大蜜丸1次1丸，1日1～2次。

2.2肠道气滞证证候：大便不畅，欲解不得，甚则腹中作胀，嗳气频作，舌淡红，苔

薄腻，脉弦。治法：顺气导滞，攻下通便。方药：六磨汤加减(木香9g，乌药9g，沉香(后

下)4g，枳实15g，槟榔15g，大黄9g。)加减：便秘腹痛，舌红苔黄，加黄芩15g，栀子15g；

腹部胀痛甚，加厚朴15g，柴胡9g，莱菔子9g。

中成药：木香理气片，口服，1次4～8片，1日2次。

2.3脾虚气弱证证候：排便困难，虽有便意，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白

神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉虚。治法：益气润肠。方药：黄芪汤加减(黄芪15g，火麻

仁15g，陈皮15g，当归9g。)加减：气虚明显者，加党参15g，白术15g；气虚下陷，肛门

坠胀，合用补中益气汤。

中成药：便秘通，口服，1次20ml，1日2次。

2.4脾肾阳虚证Ⅲ候：大便艰涩，排出困难，小便清长，面色咣白，四肢不温，喜热

怕冷，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳通便。方药：济川煎加减(肉

苁蓉15g，牛膝15g，当归9g，升麻9g，枳壳15g，火麻仁15g。)加减：寒凝气滞，腹痛较

甚，加肉桂5g，木香9g；胃气不和，恶心呕吐，加姜半夏9g，砂仁(后下)6g。

中成药：半硫丸，口服，1次1.5g，1日2次。

2.5阴虚肠燥证证候：大便干结，状如羊屎，口干少津，心烦少眠，潮热盗汗，舌质

红，少苔，脉细数。治法：滋阴通便。方药：增液汤加减(玄参15g，麦冬15g，当归9g，

石斛15g，北沙参15g。)加减：胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；肾阴不足，腰膝酸软

者，可用六味地黄丸；阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤。

中成药：通乐颗粒，冲服，1次12g，1日2次。

3其他治法

3.1单方验方①决明子30g，水煎，分两次服。适用于慢性热结便秘。②番泻叶，口

服，1次3～6g，开水泡服。主治一般实证便秘。

3.2脐疗①芒硝9g，皂角1.5g，各研细末，混合调匀。用纱布包裹敷神阙穴，外用胶

布固定，并不时给药末滴水少许，使之湿润。能清热通便，主治热结便秘。②葱白适量。用

醋炒葱白至极热，用布包熨肚脐部，凉后再炒再熨。能温散寒结，温运通便，主治阴寒积滞

及阳虚便秘。

3.3针刺实证，取穴天枢、支沟、曲池、内庭，针用泻法。虚证，取穴大肠俞、天枢、

支沟、上巨虚，针用补法。

中华中医药学会脾胃病分会

慢性便秘(ChronicConstipation)是临床常见病和多发病。近年来，西医制定了慢性便

秘的诊疗标准与指南[1-2]，而对作为中医药治疗优势病种之一的慢性便秘中医领域却尚未形

成共识。2008年开始，中华中医药学会脾胃病分会组织成立“慢性便秘中医诊疗共识意见”

起草小组，在充分地讨论后，结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点，依据循证医学的

原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内中医消化病专家就慢性便秘的证候分类、辨证治

疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题，按照国际通行的德尔斐法进行了3轮次投票，

制订了《慢性便秘中医诊疗共识意见（草案）》。2009年10月16-19日，中华中医药学会

脾胃病分会第21届全国脾胃病学术会议在深圳召开，来自全国各地的近百名中医消化病学

专家对共识意见（草案）再次进行了充分的讨论和修改，并以无记名投票形式通过了《慢性

便秘中医诊疗共识意见》。表决选择：（1）完全同意；（2）同意，但有一定保留；（3）

同意，但有较大保留；（4）不同意，但有保留；（5）完全不同意。如果＞2/3的人数选择

（1），或＞85%的人数选择（1）+（2），则作为条款通过。最后由核心专家组于2010年1

月9日在北京进行了最后审定。现将全文公布如下，供国内同道参考，并冀在应用中不断完

善。

1概念及主要发病机制

1.1定义

慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力，病程至少6个月以上

[1]。属于中医“大便难”“后不利”“脾约”“便秘”等范畴。

1.2流行病学

随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响，我国慢性便秘患病率逐渐上升。北

京地区对18～70岁人群进行的随机、分层调查表明[3]，慢性便秘患病率为6.07%，60岁以

上人群慢性便秘患病率为7.3%～20.39%[4]，随着年龄的增长患病率明显增加。女性患病率明

显高于男性，农村患病率高于城市。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态等有关，高

脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘[5]。

1.3发病机制

慢性便秘是一种临床症状表现，排便过程需外周神经兴奋，将冲动传至肠神经丛、脊髓、

大脑皮层，引起一系列生理反射和与排便有关的肌肉协调收缩而完成。任何一个环节出现障

碍都可导致便秘。慢性便秘多由不良习惯引起，亦可因多种疾病而起。

引起便秘的疾病主要包括胃肠道疾病（肠道神经或肌肉病变、先天性巨结肠、肿瘤、炎

症性肠病等）、累及胃肠道的系统性疾病（甲状腺功能减退症、糖尿病、结缔组织病、淀粉

样变性、脊髓损伤、帕金森病等）等，不少药物（如阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通

道拮抗剂、抗胆碱能药等）可引起便秘。此外，精神或心理障碍（精神病、抑郁症、神经性

厌食）亦可引起便秘。在慢性便秘中，功能性疾病占57.1%。目前功能性便秘多由不良习惯

引起，如饮食不规律、含纤维食物摄入过少、不定时大便、长期抑制便意等。目前其发病机

制尚不完全明确，常与胃排空延迟及小肠转运时间的延长、肛门括约肌或盆底肌在排便时缺

乏正常的功能等相关，严重的便秘可能是由肠神经系统、神经、受体或脑肠轴的失调或紊乱

所致。

1.4病因病机

本病多由饮食不节、情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致。如平素喜食

辛辣厚味、煎炒酒食者，久之肠胃积热，耗伤津液；向来忧郁思虑或少动久坐者，久则气机

郁滞，通降失常；素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，阴虚不润，血虚不荣，阳虚不

煦，久则气血阴阳俱亏，大便艰涩。其病位在大肠，与肺、脾、肾、肝相关。基本病机分为

虚实两端。

2诊断

2.1临床表现

临床上慢性便秘常表现为便意少、便次减少（粪便不一定干硬）；排便艰难、费力（突

出表现为粪便排出异常艰难）；排便不畅（有肛门直肠内阻塞感，虽频有便意，便次不少，

但即使费力也无济于事，难有通畅的排便）；便秘常伴有腹痛或腹部不适，并常于排便后症

状缓解。

2.2相关检查[1-2,6]

对初诊的慢性便秘患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅

助检查。肛门直肠指检简易、方便，可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿

块等病变，并可了解肛门括约肌的肌力状况。大便常规和隐血试验应作为常规检查，可提供

结肠、直肠和肛门器质性病变的线索。电子结肠镜检查可观察结肠和直肠黏膜情况，排除器

质性病变。腹部X线平片能显示肠腔扩张、粪便存留和气液平面。消化道钡餐可显示钡剂在

胃肠内运行的情况以了解其运动功能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。肠道动力及肛门直肠功

能的检测（胃肠传输试验、肛门直肠测压法、排粪造影、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内

超声检查、会阴神经潜伏期或肌电图检查等）所获得的数据虽不是慢性便秘临床诊断所必需

的资料，但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效

的评估是必要的。

2.3诊断标准[1,7]

慢性便秘的诊断标准参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和外科学分会结直肠

肛门外科学组修定的中国慢性便秘的诊治指南（2007，扬州）：

（1）排便费力，想排而排不出大便，干球状便或硬便，排便不尽感，病程至少6个月。

（2）排便次数＜3次/周，排便量＜35g/d或25%以上时间有排便费力。（3）全胃肠道或结

肠传输时间延长。

功能性便秘可参照罗马Ⅲ标准[7]。根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点

可将功能性便秘分为3型：慢传输型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘（MIX）。

2.4中医病名

慢性便秘属于中医“便秘”范畴，亦称之为便秘。

2.5证候分类标准[8-12]

2.5.1肠道实热证：主症：（1）大便干结。（2）舌红苔黄燥。次症：（1）腹中胀满

或痛。（2）口干口臭。（3）心烦不寐。（4）小便短赤。（5）脉滑数。

2.5.2肠道气滞证：主症：（1）欲便不得出，或便而不爽，大便干结或不干（2）腹满

胀痛。次症：（1）肠鸣矢气。（2）嗳气频作。（3）烦躁易怒或郁郁寡欢。（4）纳食减少。

（5）舌苔薄腻。（6）脉弦。

2.5.3肺脾气虚证：主症：（1）大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。（2）用力努

挣则汗出短气。次症：（1）便后乏力。（2）神疲懒言。（3）舌淡苔白。（4）脉弱。

2.5.4脾肾阳虚证：主症：（1）大便干或不干，排出困难。（2）脉沉迟。次症：（1）

腹中冷痛，得热则减。（2）小便清长。（3）四肢不温。（4）面色白光白。（5）舌淡苔白。

2.5.5津亏血少证：主症：（1）大便干结，便如羊粪。（2）舌红少苔或舌淡苔白。次

症：（1）口干少津。（2）眩晕耳鸣。（3）腰膝酸软。（4）心悸怔忡。（5）两颧红。（6）

脉弱。

上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断。

3治疗[13-21]

3.1辨证治疗

3.1.1肠道实热证：治法：清热润肠。主方：麻子仁丸（《伤寒论》）。药物：火麻仁、

芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。

3.1.2肠道气滞证：治法：顺气导滞。主方：六磨汤（《证治准绳》）。药物：沉香、

木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。

3.1.3肺脾气虚证：治法：益气润肠。主方：黄芪汤（《金匮翼》）加味。药物：炙黄

芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。

3.1.4脾肾阳虚证：治法：温润通便。主方：济川煎（《景岳全书》）。药物：当归、

牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。

3.1.5津亏血少证：治法：滋阴养血，润燥通便。主方：润肠丸（《沈氏尊生书》）。

药物：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。

3.2随症加减

兼痔疮便血者，加槐花、地榆；便秘干结如羊屎状者，加柏子仁（捣）、火麻仁、栝蒌

仁；咳喘便秘者，加苏子、瓜蒌仁、杏仁；忧郁寡言者，加柴胡、白芍、合欢花；舌红苔黄、

气郁化火者，加栀子、龙胆草；乏力汗出者，可加党参、桔梗；气虚下陷脱肛者，加升麻、

柴胡、桔梗、人参；面白眩晕者，加玄参、何首乌、枸杞；手足心热、午后潮热者，加知母、

胡黄连；腰膝酸软者，加黄精、黑芝麻、桑椹。

3.3中成药治疗

3.3.1麻仁润肠丸：每次1～2丸，每日2次，适用于肠道实热证；黄连上清丸：水丸

或水蜜丸每次3～6g，大蜜丸每次1～2丸，每日2次，适用于邪火有余、肠道实热证。

3.3.2枳实导滞丸：每次6～9g，每日2次，适用于湿滞食积、肠道气滞证；木香槟榔

丸：每次3～6g，每日2～3次，适用于肠道气滞证；四磨汤：每次20mL，每日3次，适用

于肠道气滞证者。

3.3.3便秘通：每次20mL,每日2次；苁蓉通便口服液：每次10～20mL，每日1次。适

用于脾肾阳虚证。

3.3.4芪蓉润肠口服液：每次20mL，每日3次，适用于肺脾气虚证。

3.3.5五仁润肠丸：每次1丸，每日2次，适用于津亏血少证。

3.4其他疗法

3.4.1针刺疗法：体针疗法多选用大肠俞、天枢、支沟等穴，实秘用泻法；虚秘用补法。

肠道实热可加针刺合谷、曲池；肠道气滞可加刺中脘、行间；脾气虚弱加针脾俞、胃俞；脾

肾阳虚可艾灸神阙、气海。耳针疗法常用胃、大肠、小肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴

位，一次取3～4个穴位，中等刺激，每日1次，2耳交替进行，每天按压10次，每次3min。

3.4.2灌肠疗法：常用药物：番泻叶30g水煎成150～200mL，或大黄10g加沸水150～

200mL，浸泡10min后，加玄明粉搅拌至完全溶解，去渣，药液温度控制在40℃，灌肠。患

者取左侧卧位，暴露臀部，将肛管插入10～15cm后徐徐注入药液，保留20min后，排出大

便，如无效，间隔3～4h重复灌肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症，有硬便嵌塞肠道，数日

不下的患者。

3.4.3敷贴疗法：穴位敷贴就是将药物研末，用一定的溶媒调成膏状或者糊状，或将药

物煎煮取汁浓缩后，加入赋形剂，制成糊状药膏，敷贴固定于选定穴位或者脐部，通过皮肤

吸收，作用于肠道，从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂末、芒硝等，虚寒证多用附

子、丁香、胡椒、乌头等。

3.4.4生物反馈疗法：在模拟排便的情况下将气囊塞入直肠并充气，再试图将其排出，

同时观察肛门内外括约肌的压力和肌电活动，让患者了解哪些指标不正常，然后通过增加腹

压，用力排便，协调肛门内外括约肌运动等训练，观察上述指标的变化，并不断调整、训练，

学会有意识地控制收缩的障碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当的松弛，从而达到调整机体、防

治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘。

4诊治流程（见图1）

图1慢性便秘诊治流程图

5疗效评定

5.1症状疗效评价标准

5.1.1主要症状、单项症状的记录与评价[22-23]：（1）参考Bristol粪便分型标准对便

秘进行评分[23]：粪便性状的描述根据Bristol粪便性状分型：Ⅰ型，坚果状硬球；Ⅱ型，硬

结状腊肠样；Ⅲ型，腊肠样，表面有裂缝；Ⅳ型，表面光滑，柔软腊肠样；Ⅴ型，软团状；

VI型，糊状便；VII型，水样便。Ⅳ～Ⅶ型，计0分；Ⅲ型，计1分；Ⅱ型，计2分；Ⅰ型，

计3分。（2）排便困难、过度用力排便评分标准：无，计0分；偶尔，计1分；时有，计

2分；经常，计3分。（3）排便时间（min/次）评分标准：＜10，计0分；10～15，计1

分；15～25，计2分；＞25，计2分。（4）下坠、不尽、胀感评分标准：无，计0分；偶

尔，计1分；时有，计2分；经常，计3分。（5）频率(每几天排便1次)评分标准：1～2，

计0分；3，计1分；4～5，计2分；＞5，计3分。（6）腹胀评分标准：无，计0分；偶

尔，计1分；时有，计2分；经常，计3分。

注：无论采用非手术治疗（包括口服药物、栓剂、生物反馈、结肠水疗等）或手术治疗，均

在治疗1周、2周、1个月3个时间点随访。

5.1.2主要症状综合疗效评定标准：按改善百分率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/

治疗前总积分]×100%，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显

效，50%≤症状改善百分率＜80%为进步，症状改善百分率＜50%为无效，症状改善百分率负

值时为恶化。痊愈率加显效率为总有效率。

5.2证候疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准。采用尼莫地平法计算。疗效指数

=（[治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。临床痊愈：主要症状、体征消失或基

本消失，疗效指数≥95%。显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%。有效：

主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%。无效：主要症状，体征无明显改善，甚或

加重，疗效指数＜30%。

5.3肠动力学疗效评定标准

胃肠传输试验是服用不透X线标志物的试餐后，在X线下可监测到不同时间全胃肠内存

留的标志物数目和停留具体部位，根据治疗前后平片上标志物的分布及排出率，有助于评估

便秘是慢传输型或出口梗阻型，并辅助评价肠道动力改善情况。

5.4肛门直肠功能评价

肛门直肠测压有助于评估肛门直肠的动力和感觉有无障碍及治疗前后的改善情况。排粪

造影测量治疗前后肛直角的度数及力排、静息时的变化幅度，肛上距、乙耻距、小耻距、骶

直间距、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离变化，有助于评估疗效。球囊逼出试验

可评估排出障碍有无改善。

另外，盆底肌电图、肛门超声内镜检查对于肛门直肠功能评价亦有一定帮助。

5.5生存质量评价标准

中医药治疗慢性便秘可以改善患者的生存质量，目前国内采用汉化版SF-36健康调查量

表进行评价较普遍；患者报告结局指标(patientreportedoutcomes，PRO)是近些年来国外

在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表，即患者报告结局指标的测评量

表。在慢性病领域，从患者报告结局指标的角度入手，以量表作为工具来评价中医临床疗效，

已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法，研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表[24]，

对慢性便秘的疗效评价有借鉴意义。

5.6其他

许多慢性便秘患者存在精神心理障碍，慢性便秘症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等

有关，因此精神心理因素是慢性便秘发病的重要因素之一，用Hamilton焦虑他评量表（HAMA）

及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)对功能性消化不良（FD）患者的精神心理状态进行评定可

以运用到慢性便秘疗效评价中。

6转归与随访

不同病因引起的慢性便秘有不同的预后，在消除或缓解相关病因基础及规范综合治疗后

症状多可以改善。便秘日久不治可以引起痔疮、肛裂，以致便血，还可能导致肝性脑病、乳

腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生和盆底结构的改变，严重时可引起死亡率高的粪性结肠

穿孔。便秘患者排便过度用力努挣，可诱发疝气，甚至可导致伴有急性心肌梗死、脑血管意

外等疾病者死亡。

长期自行服用各种刺激性泻剂如酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等，易出现泻剂依赖性结肠、电

解质紊乱等不良反应，并可引起结肠黑变病，增加导致大肠癌的危险性。

慢性便秘患者需接受一个阶段的维持治疗，达到每日有效通便。在这一基础上，摸索能

否减量维持疗效，因存在个体差异，随访时间不能一概而论，多于治疗1周、2周、1个月

3个时间点随访，随访一般持续6个月。

中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、外科学分会结直肠肛门外科学组

2003年9月南昌全国便秘专题研讨会制定了我国“慢性便秘的诊治指南”(以下简称

“指南”)[1]。“指南”对规范我国慢性便秘的诊断和治疗起到了积极的作用。随着对慢性

便秘认识和研究的深入，2006年颁布的罗马Ⅲ标准对功能性便秘等诊断作了修订，有必要

对“指南”作相应修订。

便秘(constipation)是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。慢性便

秘(chronicconstipation)病程至少6个月。

随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响，我国慢性便秘患病率逐渐上升，

严重影响人民的生活质量。北京地区对18～7O岁人群进行的随机、分层调查表明，慢性便

秘患病率为6.07%[2]；60岁以上人群慢性便秘患病率为7.3%～2O.39%[3-6]．随着年龄的增长

患病率明显增加[3,4]。女性患病率明显高于男性，男女患病率之比为1：1.77～4.59[2,4]。

慢性便秘的患病率在我国存在明显的地域性差异。有调查显示，农村患病率高于城市

[3]。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态有关，高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、

文化程度低者更易发生便秘[2,7]。

便秘和肛门直肠病(如痔、肛裂等)关系密切。慢性便秘在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾

病、阿尔茨海默病等的发生中可能起重要作用[8]。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，排

便用力甚至可导致死亡。严重慢性便秘可引起粪性结肠穿孔(stercoralperforation)，该

并发症的死亡率高。

流行病学调查发现，在慢性便秘者中只有少数患者到医院就诊。不少便秘者自行服用

泻药[9]。滥用泻剂造成泻剂依赖、泻剂结肠(catharticcolon)等不良反应．增加医疗费用，

造成医疗资源浪费。

一、病因

慢性便秘可由多种疾病引起，包括胃肠道疾病、累及胃肠道的系统性疾病等，不少药

物也可引起便秘(表1)。在慢性便秘中，功能性疾病占57.1%[9]。与慢性便秘有关的功能性

疾病包括功能性便秘(functionalconstlpation)、功能性排便障碍(functionaldefecation

disorders)及便秘型肠易激综合征(irritablebowelsyndromewithconstipation，IBS-C)。

对上述功能性疾病的诊断需除外器质性病因以及药物因素，功能性排便障碍的诊断除符合功

能性便秘的诊断标准外，需具备盆底排便障碍的客观依据；IBS-C的便秘与腹痛/腹部不适

明显相关。和胃肠动力障碍相关的慢性便秘包括肠道肌肉/神经病变引起的慢传输型便秘(如

假性肠梗阻)、先天性巨结肠等。

表1慢性便秘的常见病因

二、诊断及检查方法

1．便秘的诊断：便秘的诊断可借签罗马Ⅲ标准[10]：①排便费力．想排而排不出大便．干

球状便或硬便，排便不尽感；②排便次数＜3次/周，排便量＜35g/d或25%以上时间有排便

费力；③全胃肠道或结肠传输时间延长。

详细询问病史和进行体格检查可为慢性便秘的进一步诊断提供重要的信息。由于患者

对便秘的理解差异很大，问诊时不要笼统询问“您是否有便秘”，而应特别注意便秘症状的

特点(便意、便次、排便费力以及粪便性状等)、伴随症状、基础疾病、药物因素以及有无警

报征象等，同时要注意患者的饮食结构、对疾病的认知程度和心理状态等。肛门直肠指检简

易、方便，可获得排除肛门直肠器质性病变、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能的第一手资

料。大便常规和隐血试验应作为常规检查。对年龄＞40岁、伴有警报征象者应进行必要的

实验室检查、影像学检查和结肠镜，以明确便秘是否为器质性疾病所致。警报征象包括便血、

大便隐血阳性、贫血、消瘦、腹部包块、明显腹痛、有结直肠息肉史以及结直肠肿瘤家族史。

在排除器质性疾病导致的便秘后．可根据罗马Ⅲ标准判定慢性便秘所属功能性疾病的

类型，表2为罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准。对IBS-C的诊断应符合罗马Ⅲ标准中

IBS的诊断标准。

表2罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准*[10]

2．实验室、影像学及内镜检查：对疑有系统性疾患(如甲状腺疾病、糖尿病、结缔组

织病等)导致便秘的患者，应进行相关生化检查。对年龄＞4O岁和有警报征象者，为排除肿

瘤、炎性反应等肠道疾病，可行结肠镜、结肠气钡对比造影；重度便秘疑有假性肠梗阻者应

拍摄腹部平片。仿真结肠镜有非侵入性的优点，但检测费用昂贵，目前尚不能作为常规方法

用于慢性便秘的鉴别诊断。

3．肠道动力及肛门直肠功能的检测：肠道动力及肛门直肠功能检测所获得的数据虽

不是慢性便秘临床诊断所必需的资料，但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物

和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的。在以研究为目的时，这些检查方法能提供有

价值的客观指标。对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查以全面了

解肠道和肛门直肠功能及其结构的异常。①胃肠传输试验：用不透X线标志物(如直径1mm、

长10mm的标志物2O个)，随同标准餐顿服，简易法于48h时拍摄腹部平片1张[11]，如48h

时大部分标志物在乙状结肠以上，可在72h时再摄片1张。根据标志物的分布及排出率，判

断是否存在结肠慢传输、出口梗阻。该方法简易、价廉、安全。对慢传输型便秘考虑手术治

疗者，建议术前重复此检查，并延长检查时间至5d[12]：。②测压法：肛门直肠测压能检查

肛门直肠的动力和感觉有无障碍，如用力排便时肛门括约肌有无矛盾性收缩、是否存在直肠

压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠感觉阈值有无异常等[9,13,14]。对难治性

便秘患者，可行24h结肠压力监测，如结肠缺乏特异的推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺

乏反应，则有助于结肠无力的诊断。③其他检查：排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功

能变化，如有无直肠脱垂、内套叠、直肠前突等。球囊逼出试验(可用水囊或气囊)反映了肛

门直肠对球囊的排出能力，可用于功能性排便障碍的筛查，但排出球囊与硬粪的意义可能不

完全一致[10]。肛门测压结合腔内超声检查能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常，

为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性拟或神经源

性。

此外，对伴有明显焦虑、抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并分析判断心理状态

的改变和便秘的因果关系。

三、功能性便秘的分型及严重程度判断

1．分型：根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将功能性便秘分为3

型：慢传输型便秘(slowtransitconstipation，STC)、出口梗阻型便秘(outletobstructive

constipation，OOC)和混合型便秘(MIX)[9,10,13,15]。STC主要是结肠动力低下、结肠传输时间

延长所致；OOC患者临床上表现为排便费力、需要手法帮助排便、排便不尽感等。罗马Ⅲ标

准将OOC归入功能性肛门直肠病中，称为功能性排便障碍。功能性排便障碍的诊断必须符合

功能性便秘的诊断标准，同时有排便时盆底肌肉不协调收缩、肛门括约肌松弛不够或排便时

推进力不足的客观证据[16]。

2．严重程度判断：根据便秘及相关症状轻重度及其对生活影响的程度分为轻、中、

重3度[1]。轻度是指症状较轻，不影响生活，通过整体调整或短时间用药即可；重度是指症

状重且持续，严重影响工作、生活，需药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度者介于轻、

重度之间。

四、治疗

治疗目的是缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能。因此，总的原则是个体化的

综合治疗，包括调整患者的精神心理状态，推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯；对

有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻剂；外科手术应

严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。

1．一般处理：帮助患者充分认识导致便秘的因素，解除患者对排便过度紧张的心理

负担。建议增加饮水量和体力活动量，指导患者养成良好的排便习惯。

2．膳食纤维和膳食纤维制剂：便秘者需要更多的纤维素维持大便的体积和肠道传输

功能。增加膳食中的纤维素，可提高粪便的含水量、促进肠内有益细菌的增殖，增加粪便的

体积，加快肠道传输，使排便次数增加。必要时可通过膳食纤维制剂补充，膳食纤维制剂包

括麦麸[17]、甲基纤维素[17,18]等。应注意大剂量膳食纤维制剂可导致腹胀[10]，可疑肠梗阻者禁

用。

3．通便药：选用通便药时应考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期

使用刺激性泻剂。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用液体石蜡等直肠给药，软化粪便。便秘

合并痔者可用复方角莱酸酯制剂。①容积类轻泻剂(膨松剂)：通过增加粪便中的水含量和固

形物而起到通便作用，如欧车前[17,18]。②渗透性泻剂：包括不被吸收的糖类、盐类泻剂和聚

乙二醇。不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠道蠕动，可用于轻度、中度便秘

的治疗(如乳果糖)[17]。盐类制剂(如硫酸镁)在肠道不完全吸收，使水份渗入肠腔，应注意过

量应用可引起电解质紊乱，对老年人和肾功能减退者应慎用。聚乙二醇L1眼后不被肠道吸

收、代谢，能有效治疗便秘[17,18]，且其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失[10]：，不

良反应少[17,18]。③刺激性泻剂：包括酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等，能刺激肠蠕动，增加肠

动力，减少吸收。此类泻剂易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期应用可引起结肠

黑变病并增加大肠癌的危险性。

4．促动力剂：作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直

接作用于平滑肌，增加肠道动力，因而对STC有较好的效果[10,17,19]，但某些作用于5-羟色胺

(HT)受体的药物有潜在增加心血管疾病的危险。

5．中药：国内文献报道中药(包括中成药制剂和汤剂)能有效缓解慢性便秘的症状[20]，

中药对慢性便秘疗效的评估尚需更多循证医学研究的支持[21]。

6．生物反馈治疗：适用于功能性排便障碍，通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收

缩得到纠正，部分患者能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性[16,22]，

建立正确的排便行为。

7．手术治疗：真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数[10,23,24]。当患者症状严

重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。要掌握好

手术适应证。术前需行结肠气钡对比造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、

球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。对经特殊检查明确显示出

病理解剖和功能性异常部位者，亦应慎重掌握手术适应证，并有针对性选择术式。当有多种

病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病变。手

术治疗有一定的复发率[10]。手术后应给予必要的药物治疗。

五、分级诊治

在我国，大多数慢性便秘患者在基层医疗机构接受诊治，根据病情的轻重采取分级诊

断、分层治疗的原则既能达到正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查，能降低治

疗费用。

第一级诊治：适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史、体格检查，

必要时行肛门直肠指检，常规粪便检查，包括隐血试验。如患者年龄＞4O岁、有警报征象、

对疾病过度紧张焦虑，应进一步检查以明确病因，并作相应处理，否则可选择经验治疗。根

据便秘特点，进行为时2～4周的经验治疗，强调一般治疗和病因治疗，可选用容积类轻泻

剂、渗透性泻剂或促动力剂。如治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药。对有粪便嵌塞者，

应注意消除结直肠内存积的粪便。

第二级诊治：主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经验性治疗无效的

患者，可进行胃肠传输试验和(或)肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步选择治疗方案。对

功能性排便障碍患者，可选择生物反馈治疗，并加强心理认知治疗。

第三级诊治：主要对象是对第二级诊治无效的患者，应对慢性便秘进行重新评估，注

意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠结构异常，有无不合

理的治疗，有无精神心理障碍，是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯等。这些患者多

是经过多种治疗但疗效不满意的难治性便秘患者，需要进一步安排定性和定位诊断等特殊检

查，必要时需要多学科包括心理学医师的会诊，以决定合理的治疗方案。图1为三级诊治流

程图。

注：GITT：胃肠传输试验；ARM：肛门直肠测压；STC：慢传输型便秘；OOC：出口梗

阻型便秘(功能性排便障碍)；MIX：混合型便秘；NOR：正常。①、②、③分别代表一级、

二级和三级诊治。

图1慢性便秘分级诊治流程

参与本指南修订的人员名单：柯关云罗金燕方秀才杨新庆刘宝华许国铭周吕

侯晓华邹多武袁耀宗张振书陈曼湖戴宁林琳王邦茂房殿春夏志伟范红林志辉

杨丽王崇文汪建平丁义江杨关根