首营品种

首营企业审核记录表编号：JSBR-QR-001-01

企业名称

类别

□器械生产企业

企业地址□器械经营企业

许可证号到期期限

执照注册号注册资金

经营或生产范围经营方式

拟供应品种

法定代表人传真

联系人联系电话

销售人员身份证号

采购员申请原因

（签字）：年月日

业务部门意见

负责人（签字）：年月日

审核意见

质量管理负责人（签字）：年月日

审批意见

□同意作为合格供货方

□同意作为合格供货方

总经理或主管副总经理（签字）：年月日

审核表应附资料（以下资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章）：

1、医疗器械生产或经营的许可证或者备案凭证复印件；2、营业执照、税务登记证、组织机构代

码证复印件；3、销售委托书原件（注明：销售的品种、地域、期限、销售人员身份证号码）；4、

销售人员身份证正反面复印件；5、质量体系调查表；6、开票信息

江苏拜仁生物科技有限公司

首营品种审核记录表编号：JSBR-QR-001-01

产品名称注册证号型号规格

生产批号

（出厂编号）

有效期储存条件

生产厂商

法定

代表人

企业

电话

企业地址邮编传真

生产许

可证号

营业

执照号

许可生产经营

范围

业务联系人身份证号联系电话

对法人委托书的审核结果委托有效期限

产品性能、质量、用途、疗效等情况：

注意事项、警示及提示性说明：

业务部门

申请理由签字：

年月日

质管部门

意见

签字：

年月日

经理审批

意见

签字：

年月日

此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。附件有：1、

《营业执照》；2、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》；3、企业法定代表

人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、医疗器

械产品注册证书及附件；6、产品合格证明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协

议；10包装、标签、说明书批件和实样。以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色

印章