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(一)叩诊的方法与顺序
叩诊时病人宜采取坐位或仰位。解开衣服,肌肉放松,呼吸均匀。检查前胸时,胸部前挺;检查背部时,病人头向前略垂,躯干稍向前弯,两肩自然下垂,两手置于膝上,必要时两手抱对侧肩部或肘部,以使背部平坦。
叩诊顺序应先胸后背,自上而下,左右对比,即由肺尖部向下,沿肋间由前向后进行叩诊,注意辨别轻微叩诊音的变化。叩诊前胸及两侧时,板指应与肋间平行。叩背部板指可与脊柱平行,叩肩胛下角水平以下的部位时,板指仍保持与肋间隙平行。叩诊力量要均匀一致,叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄,肌肉的状态而定。
(二)正常的肺部叩诊音
正常肺部叩诊音为清音,肺组织复盖心脏,肝脏实质脏器部位的叩诊音为浊音。左下胸部,因正常的肺组织与含气的胃泡相重叠,所以叩诊时有一鼓音区。
正常肺部叩诊音的音响强弱及音调高低与肺脏含气量、胸壁的厚薄等因素有关。前胸上部较下部叩诊音稍浊。因上叶体积较深圳中山公园小,含气量较少,且该部肌肉较多,右肺上部叩诊音比左肺上部稍浊,系由于右侧胸肌比左侧稍厚及右上肺体积较小之故;背后叩诊音较胸前稍浊,因背后肌肉较多。但上述这些正常差异一般不明显。
(三)肺部定界叩诊
1.肺上界
肺上界即肺尖的上界,检查方法自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音,移向外侧,当清音变为浊音时用笔作一记号,再由外叩向内侧,至清音变为浊音,此清音范围即为肺尖的宽度。正常肺尖上缘在锁骨上2-3厘米,右侧较为稍窄,因右肺尖的位置较低,且右侧肩胛带的肌肉常较发达。一侧肺上界缩小,见于肺尖部结核;明显狭小可为该侧肺尖纤维性变或萎缩;肺气肿时叩诊音可增强。
2.肺下界
(1)正常肺下界及其改变:叩诊肺下界时,一般先叩右侧、后叩左你是我的一本书侧,在平静呼吸时,自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线等各垂直线进行叩诊。除在右锁骨中线上叩诊音由清音先变为浊音(称肺肝界,即肝上界),后由浊音变为实音处为肺下界,在其他垂直线上由清音变为实音处,即为该垂直线上的肺上界。
正常人肺下界的位置,右肺下界在锁骨中线上第六肋间隙;腋前线上第七肋间隙;腋中线上第八肋间隙;腋后线上第九肋间隙;肩胛下角线上第十肋骨。临床检查时常简用锁骨中线、腋中线及肩胛下角线的位置(第六、八肋间隙、第十肋骨)。左肺下界除锁骨中线的下端因受心脏浊音区及胃泡鼓音区的影响,不易确定外,其它均与右肺相同。
肺下界的改变:在生理情况下瘦长体型者其肺下界可低一肋;儿童及矮胖者可升高一肋;妊娠末期,两侧肺下界上升。病理情况下,两侧肺下界下降常见于肿气肿;两侧肺下界上升常见于腹内压升高,如高度腹水、气腹、鼓肠及巨大腹腔肿瘤;一侧肺下界上升,见于同侧肺不张、胸腔积液、肝、脾肿大、膈下脓肿等。
(2)肺下界移动度及其改变:正常人肺下界移动范围约为4-8厘米。肺下界移动范围与肋膈窦的大小有关。因此肺下界的移动范围在胸腔各部位亦不同,在腋中线及腋后线处最大。
叩诊方法:先让病人平静呼吸,一般在腋中线及肩胛下角线上进行自上而下叩诊,先定出肺下界,再让病人深吸一口气后暂时屏住,重新测定肺下界;最后深吸一口气暂时屏住,再重新测定肺下界,如此测定肺下界的上下移动范围。南京财经大学专业当肺有炎症或水肿,肺组织杭州水木源画室弹性减低(肺气肿)、局部胸膜粘连时,肺下界移动度减少;当胸腔大量积液或气胸、胸膜完全粘连、膈肌麻痹时,肺下界移动度可消失。
(四)肺部异常叩诊音
正常的肺脏,除掩盖心、肝部分外,叩诊时均为清音,如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音,提示肺及胸膜、胸壁的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小,部位及性质。深部的病灶(离胸壁表面5cm以上)、小范围病灶(小于3cm)或少量胸腔积液(250ml以下),常不能发现叩诊音变化;散在疏松的病灶可引起轻度浊音;大面积致密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音;大量胸腔积液则为实音。
1.病理性浊音或实音
(1)肺组织含气量减少或消失 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肿水肿及广泛的肿纤维化。
(2)肺内形成无气组织 如肺癌、包囊虫病等。
(3)胸膜病变 如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变(胸壁水肿、肿瘤等)。
2.病理性鼓音
(1)肺内较大空三月的英文缩写洞 如肺结核、肺脓肿形成的空洞,肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于3-4cm,并且靠近胸壁。
(2)气胸
3.过清音
又称过度反响,其音调较清音高而强,较鼓音低,为介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。
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