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什么是肺痈?

更新时间:2023-03-13 23:17:37 阅读: 评论:0

肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病证,属内痈之一。临床以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相兼为主要特征。

根据肺痈的临床表现,与西医学所称肺脓肿基本相同。他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者,亦可参考本节辨证施治。

【源流】

《金匮要略》首先提出肺痈病名,并列有专篇进行论述。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》有“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”的记载,说明了肺痈的临床特点,并认为本病起因于外感,风热伤肺,以致气血凝滞,而成痈脓。提出“始萌可救,脓成则死”的预后判断,以强调早期治疗的重要性。治疗上未成脓者泻肺,用葶苈大枣泻肺汤;已成脓者祛邪排脓,用桔梗汤。

后世各家又在实践中不断加以补充。如巢元方《诸病源候论》说:“肺痈者,由风寒伤于肺,其气结聚所成也。肺主气,候皮毛,劳伤气血,腠理则开,而受风寒;其气虚者,寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈;热又加之,积热不散,血败为脓。”强调正虚是发病的重要内因,病初虽有感受风寒而起者,但之所以化脓成痈,与热邪不散有密切关系,故谓“积热不散,血败为脓”。唐代《千金要方·卷十七·肺痈》除引用《金匮要略》桔梗汤、葶苈大枣泻肺汤外,还提出了用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方。此外还有“治嗽有微热烦满,胸心甲错,是为肺痈,黄昏汤方”的记载,是用合欢皮治疗肺痈之始。《外台秘要》列有“肺痈方九首”,其中“疗肺痈经时不瘥”的桔梗汤,以《金匮要略》的桔梗汤加地黄、当归、白术、薏苡仁、败酱草、桑白皮而成。近世对肺痈之候久治不愈、气血衰弱者,仍多采用。

宋元时期,对本病的分类、证候特点及预后等,有了进一步的认识。《太平圣惠方》将肺痈作为内痈之一,与其他痈证合论,并在“辨痈疽证候好恶法”中,具体指明痈疽“五善七恶”的各种症状,对深入观察病情、判断病情预后很有参考价值。元代齐德之《外科精义·论诊候肺痈肺痿法》将肺痈称为肺疮,“其肺疮之候,口干喘满,咽燥而渴,甚则四肢微肿,咳嗽脓血,或腥臭浊沫”,“大凡肺疮,当咳嗽短气,胸满时唾脓血,久久如粳米粥者难治;若呕脓不止者,亦不可治。其呕脓而自止有自愈,其脉短而涩可自痊,浮大者难治;其面色当白而反面赤者,此火之克金,皆不可治”,指出肺痈的预后,凡病进邪盛,如呕脓不止,面赤脉大者,预后不良;病退邪衰,如呕脓自止,脉短而涩者,预后较好,对临床有一定的指导价值。

明清时期医家对本病的病因病机、证候特点、辨证论治及治疗原则等,做了明确的归纳和简述。明代陈实功《外科正宗·肺痈论》根据本病病机演变及证候表现,提出的初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火抑阴,成脓者宜平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则对后世分期论治影响较大;清代沈金鳌《杂病源流犀烛》力主以“清热涤痰”为原则;喻昌《医门法律》指出“肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺,肺受火热熏灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈”,并倡议“以清肺热、救肺气”为要法,“清一分肺热,即存一分肺气”。张璐《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证乘初起时,极力攻之,庶可救疗”,“慎不可用温补保肺药,尤忌发汗伤其肺气,往往不救”。

近代医家大多按肺痈的病机演变分期论治,着重加强清热解毒消痈之力,提高了临床疗效。

【病因病机】

肺痈发病的主要原因为感受外邪,内犯于肺,或因痰热素盛,熏灼肺脏,以致热壅血瘀,蕴酿成痈,血败肉腐化脓。

一、病因

1.感受风热

多为风热上受,自口鼻或皮毛侵犯于肺。或因风寒袭肺,未得及时表散,内蕴不解,郁而化热,《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》主要从外因立论,认为本病的形成,是因“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺……热之所过,血为春游作文开头之凝滞,蓄结痈脓”。《张氏医第八套广播体操图解通·肺痈》曾说:“肺痈者由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼,肺气失于清肃,血热壅聚所致。

2.痰热素盛

平素嗜酒太过,或恣食辛辣煎炸炙煿厚味,酿湿蒸痰化热,熏灼于肺。或肺脏宿有痰热,以及他脏痰浊瘀热蕴结日久,上干于肺,形成肺痈。《张氏医通·肺痈》说:“或夹湿热痰涎垢腻,蒸淫肺窍,皆能致此。”

如宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀》曾指出:“此症系肺脏蓄热,复伤风邪,郁久或痈。”尤其是劳累过度,正气虚弱,则卫外不固,外邪容易侵袭,导致原有内伏之痰热郁蒸,成为致病的重要内因。如《寿世保元·肺痈》说:“盖因调理失宜,劳伤血气,风寒得以乘之。寒生热,风亦生热,壅积不散,遂成肺痈。”

二、病机

本病病位在肺。总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,酝酿成痈,血败肉腐,肺损络伤,脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候。脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。血瘀则热聚,血败肉腐酿脓。正如《灵枢·痈疽》所说:“荣卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓:“肺痈属在有形之血。”《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。”

肺痈的病理演变过程,可以随着病情的发展、邪正的消长,表现为初期(表证期)、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期因风热(或风寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证;成痈期为邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成痈,表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候;溃脓期,痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,继而肺损络伤,脓疡内溃外泄,排出大量腥臭脓痰或脓血痰;恢复期,脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复,病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净,邪恋正虚,每至迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。《张氏医通·肺痈》曾说:“肺痈溃后,脓痰渐稀,气息渐减,忽然臭痰复甚,此余邪未尽,内气复发……但虽屡发,而势渐轻,可许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者,终成不起也。”

凡患本病如能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情的发展不致成痈;若在成痈期能使痈肿得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之,因正气虚弱,或肺有郁热,需防其病情迁延不愈或发生变化。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1.临床表现

发病多急,常突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐黏浊痰,经旬日左右。咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,病情好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低热,消瘦,则为转成慢性。

2.验痰法

肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。如《医学入门·肺痈痿》说:“肺痈……咳唾脓血腥臭,置之水中则沉。”《医灯续焰·肺痈脉证》谓:“凡人胸中隐隐痛,咳嗽有臭痰,吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。”

3.验口味

肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。《寿世保元·肺痈》曾说:“用黄豆一粒,予病人口嚼,不觉豆之气味,是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》也说:“肺痈初起,疑似未真,生大豆绞浆饮之,不觉腥味,便为真候。”

4.体征

可见舌下生细粒。《外科全生集·肺痈肺疽》曾载:“舌下生一粒如细豆者……且此一粒,患未成脓,定然色淡,患愈亦消,患笃其色紫黑。”迁延之慢性患者,还可见指甲紫而带弯,指端形如鼓槌。脓肿接近胸壁部位者,叩诊可呈浊音,听诊呼吸音减弱,或闻及湿啰音。

二、病证鉴别

1.肺痈与痰热蕴肺证

肺系其他疾患表现痰热蕴肺,热伤血络证候时,亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状,但一般痰热证为气分邪热动血伤络,病情较轻;肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破,病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别,临床特征亦有不同,前者咳吐黄稠脓痰、量多,夹有血色;肺痈则咯吐大量腥臭脓血痰。

若痰热蕴肺迁延失治,邪热进一步瘀阻肺络,也可发展形成肺痈。

2.肺痈与风温

由于肺痈初期与风温极为类似,故应注意两者之间的区别。风温起病多急,以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别。振寒,咯吐浊痰明显,喉中有腥味是肺痈的特点,风温经正确及时治疗后,多在气分而解,如经一周身热不退,或退而复升,咯吐浊痰,应进一步考虑肺痈的可能。

3.肺痈与肺痿

肺痈与肺痿都可以表现为吐浊唾带血,当注意区别。肺痿是以肺脏萎弱为主要病变的慢性衰弱疾患,起病缓,病程长,形体虚,多继发于其他疾病。肺痈是肺内形成痈肿脓疡的一种疾病,以邪实为主。两者一虚一实,当不难鉴别,正如《金匮要略心典·卷上》说:“肺痿、肺痈二证多同,惟胸中痛、脉滑数、唾脓血,则肺痈所独也。比而论之,痿者萎也,如草木之萎而不荣,为津烁而肺焦也;痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。故其脉有虚实不同,而其数则一也。”

三、相关检查

血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。痰液涂片革兰染色检查,痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿,血培养可发现致病菌。胸部Ⅹ线检查可见肺野大片浓密阴影,其中有脓腔及液平面,或见两肺多发性小脓肿。

【辨证】

一、辨证思路

肺痈总属实热之证,但需注意在肺痈的不同病期表现的病理特性有所不同。初起为风热侵袭肺卫;成痈期为热毒瘀结在肺,邪盛正实;溃脓期,大量腥臭脓痰排出后,因痰热久蕴,肺之气阴耗伤,表现虚实夹杂之候;恢复期则以阴伤气耗为主,或有余毒不净。

二、类证鉴别

辨痰浊,区分不同的病期:发病初期,咯痰色白质黏,舌苔薄黄多为肺痈的初期;咳吐黄稠脓痰,气味腥臭,舌苔黄腻,多为成痈期;咳吐大量脓痰,或如米粥,腥臭异常,提示为溃脓期。

三、证候

1.初期

症状:恶寒发热,咳嗽,咯白色黏沫痰,痰量由少渐多,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄或薄白,脉浮数而滑。

病机分析:风热初客,卫表不和,故见寒热表证,风热犯肺,肺气失于宣肃,而见咳嗽、呼吸不利;肺络阻滞则胸痛;邪热煎熬津液成痰,故咯痰黏白;风热上受,则口干鼻燥;风热在表,故苔薄黄,脉浮滑数。

2.成痈期

症状:身热转甚,时时振寒,继则壮热,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。

病机分析:邪热从表入里,热毒内盛,正邪交争,故壮热,振寒,汗出,烦躁;热毒壅肺,肺气上逆,肺络不和,则咳嗽,气急,胸痛;痰浊瘀热郁蒸成痈,则咯吐黄浊痰,喉中有腥味;热入血分,耗津伤液,故口干咽燥而渴不多饮;痰热内盛,故苔黄腻,脉滑数。

3.溃脓期

症状:咳吐大量脓血痰,或如米粥,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧,身热,面赤,烦渴喜饮,舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或数实。

病机分析:血败肉腐,痈脓内溃外泄,故陡然咳吐大量腥臭脓血痰;热毒瘀结,肺损络伤,则咯血;脓毒蕴肺,肺脉瘀阻,肺气不利,则胸中烦满而痛,气喘;热毒内蒸,故身热,面赤,烦渴,苔黄腻,质红或绛,脉滑数或数实。

4.恢复期

症状:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓血渐少,臭味亦减,痰液转为清稀,精神渐振,食纳好转,或见胸胁隐痛,难以久卧,气短,自汗,盗汗,低热,午后潮热,心烦,口燥咽干,面色不华,形体消瘦,精神萎靡,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。或见咳嗽,咯吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈。

病机分析:脓溃之后,邪毒已去,故热降咳轻,脓痰日少,痰转清稀,神振纳佳;但因肺损络伤,溃处未敛,故胸胁隐痛,难以久卧;肺气亏虚则气短,自汗;肺阴耗伤,虚热内灼,则盗汗,低热,潮热,心烦,口干;正虚未复,故面色不华,形瘦神疲;气阴两伤,故舌质红或淡红,脉细或细数无力。若邪恋正虚,脓毒不尽,则转为慢性病变。

【治疗】

一、治疗思路

1.治疗当以祛邪为原则,采用清热解毒、化瘀排脓的治法。脓未成应着重清肺消痈,脓已成需排脓解毒。

2.具体处理可根据先后病机演变过程的各个病期,分别施治。初期治以清肺散邪;成痈期,清热解毒,化瘀消痈;溃脓期,应排脓解毒;恢复期,阴伤气耗者养阴益气,如久病邪恋正虚者,当扶正祛邪。

3.把握重点:肺痈之病,其成痈期为治疗的关键,溃脓期为病性顺逆之转折。因此,抓住这两期的治疗尤为重要。未成脓前应予大剂清肺消痈之品以力求消散,已成脓者当解毒排脓,按照“有脓必排”的要求,尤以排脓为首要措施。

二、基本治法

1.疏风散热,清肺化痰

适应证:肺痈初期。

代表方:银翘散加减。本方疏散风热,轻宣肺气,用于肺痈初起,恶寒发热,咳嗽痰黏。

常用药:金银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒;桔梗、浙贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。

加减:表证重者加薄荷、豆豉疏表清热;热势较甚者,加鱼腥草、黄芩清肺泄热;咳甚痰多者,加杏仁、桑白皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰;胸痛加郁金、桃仁活血通络。

2.清肺解毒,化瘀消痈

适应证:肺痈成痈期。

代表方:千金苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰泄热,通瘀散结消痈;后方则以降火解毒,清肺消痈为长。

常用药:薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀散结;黄芩、金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根清肺解毒消痈。

加减:肺热壅盛,壮热,心烦,口渴,汗多,尿赤,脉洪数有力,苔黄腻,配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热;热壅络瘀,胸痛,加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络;痰热郁肺,咯痰黄稠,配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热;痰浊阻肺,咳而喘满,咯痰脓浊量多,不得平卧,配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊;热毒瘀结,咯脓浊痰,有腥臭味,可合用犀黄丸,以解毒化瘀。

3.排脓解毒

适应证:肺痈溃脓期。

代表方:加味桔梗汤加减。本方清肺化痰,排脓消痈,用于咳嗽气急,胸部闷痛,痰吐脓浊腥臭者。

常用药:桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化浊;鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓;金银花、黄芩、芦根以清肺热。

加减:络伤血溢,咯血,加丹皮、山栀、藕节、白茅根,另服三七、白及粉以凉血止血;痰热内盛,烦渴,作文100字痰黄稠,加石膏、知母、天花粉清热化痰;津伤明显,口干,舌质红,加沙参、麦冬养阴生津;气虚不能托脓,气短,自汗,脓出不爽,加生黄芪益气托毒排脓。

若形证俱实,咳吐腥臭脓痰,胸部满胀,喘不能卧,大便秘结,脉滑数有力,可予桔梗白散峻驱其脓。因本方药性猛烈,峻下逐脓的作用甚强,一般不宜轻用,体弱者禁用。如下不止,饮冷开水一杯。

4.清养补肺

适应证:肺痈恢复期。

代表方:沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。前方益气养阴,清肺化痰,为肺痈恢复期调治之良方;后方益气养阴,排脓解毒,用于正虚邪恋者较宜。

常用药:沙参、麦冬、百合、玉竹滋阴润肺;党参、太子参、黄芪益气生肌;当归养血和营;浙贝母、冬瓜仁清肺化痰。

加减:阴虚发热,低热不退,加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热;脾虚,食纳不佳,便溏,配白术、山药、茯苓以培土生金;肺络损伤,咳吐血痰,加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口;若邪恋正虚,咯吐腥臭脓浊痰,当扶正祛邪,治以益气养阴,排脓解毒,加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗。

三、复法应用

1.清热解毒,祛痰排脓法

适应证:肺痈邪热壅肺,肺失清肃,痰热内生,蕴蒸化脓者,症见恶寒发热,无汗,咳嗽,咳吐黄色脓臭痰,胸闷气急,胸胁刺痛,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

常用药:鲜芦根、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀,散结排脓;黄芩、鱼腥草、七叶一枝花、败酱草、生苡仁清热解毒消痈;前胡、苏子、杏仁、枇杷叶化痰降气止咳;天竺黄、竹茹、竹沥半夏清化痰热。

2.托里排脓法

适应证:肺痈后期,症见咳吐脓痰,气味腥臭或痰中带血,心烦口干,自汗盗汗,咳逆气短。

常用药:生黄芪、党参、当归益气养血以扶正;生地黄、玄参滋阴清热;浙贝母、天花粉、皂角刺化痰排脓。

加减:如痰中带血者,可加白及、白茅根、丹皮;自汗盗汗者,加碧桃干、浮小麦。

四、其他疗法

1.单方验方

(1)金荞麦根茎洗净晒干,去根须,切碎,以瓦罐盛干药250g,加清水1250ml,少量黄酒,罐口用竹箬密封,隔水文火蒸煮3小时,最后得净汁约1000ml,加防腐剂备用。成人每次服40ml,每日2次,儿童酌减。亦可用金荞麦根60~120g,煎服,每日1剂。

(2)鱼腥草30g,煎服,每日1剂,亦可加桔梗10~15g同用。

(3)陈芥菜卤,每服半茶杯,每日2~3次,蒸热服,或用热豆浆冲服,连服1~2周,以脓痰排尽为度。

(4)鲜薏苡根,适量,捣汁,蒸热服,每日2~3次。

(5)鲜构树根皮(桑科植物构树的根皮)500g,洗净切碎,加水2000ml,煎至500ml,每日分3次服,连服1~2周。

2.常用中成药

(1)养阴清肺膏:功能与主治:养阴润肺,清热利咽。适用于肺痈后期,邪热已退,气阴耗伤者。症见咽喉干燥疼痛,干咳,少痰或无痰。用法与用量:每次10~20ml,每日2~3次,开水冲服。

(2)消炎解毒丸:功能与主治:清热解毒,凉血消炎。适用于肺痈成痈期,疮疡热毒,红肿疼痛,小儿疮疖。用法与用量:每次20丸,每日2次。

(3)银翘解毒丸:功能与主治:辛凉解表,清热解毒。适用于肺痈初期,发热头痛,咳嗽,口干,咽喉疼痛。用法与用量:每次3~9g,每日2~3次,以芦根汤或温开水送服。

(4)金荞麦片:功能与主治:清热解毒,排脓祛瘀。适用于肺痈成脓期。用法与用量:每次4~5片,每日3次。

3.针灸治疗

(1)体针:①大椎、合谷、曲池、外关、尺泽、鱼际穴。泻法,强刺激间歇留针10~20分钟,每日2次。适用于肺痈初起。②合谷、尺泽、肺俞、膈俞、太渊、外关、委中、丰隆。泻法,强刺激间歇留针30分钟,每日2次。适用于肺痈成痈期。③肺俞、膈俞、尺泽、委中、鱼际、内关、足三里。尺泽、委中用三棱针点刺出血,其余各穴用泻法,强刺激间歇留针30分钟,每日2次。适用于肺痈溃脓期。④肺俞、膏肓、太溪、三阴交、太渊。低热不退加内关;痰多纳差者加中脘、足三里教育工作总结。以上各穴均平补平泻,中等刺激留针15分钟。适用于肺痈恢复期。

(2)耳针:可选用肺、胸、肾上腺、内分泌、皮质下、支气管,毫针强刺激,留针1小时,高热,耳背第一条静脉刺出血,每日2次。适用于肺痈各期。

4.敷贴疗法

大蒜100g,芒硝50g,大黄200g。将大蒜和芒硝混合,捣如泥,敷药时,下垫油纱布2~4层,外敷肺俞穴及胸背的阿是穴(湿性啰音区),每次2小时,胸背部轮换敷,敷毕,去掉蒜硝糊,用温开水洗净蒜汁,再将大黄研细粉,醋调成糊,敷于阿是穴,8小时后去掉,每日1次。适用于肺痈成痈期和溃脓期。

五、临证勾要

1.涤痰疏壅,有助于肺痈的消散

肺痈的形成,与痰密切相关,因外邪犯肺,或内因痰热素盛,内外合邪,邪热郁肺,蒸液成痰,热伤血脉,血滞为瘀,痰热与瘀血互结,酝酿成痈,化腐为脓。故对肺痈的治疗不论已成未成,皆应涤荡痰浊,勿使壅塞,则余证易愈。

2.关注邪正消长,注重解毒排脓

本病是以实热证为突出表现,在病变过程中邪正消长始终贯穿其中。在痈脓甫溃时,蓄结之脓毒尚盛,邪气仍实,决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能畅利排出,是治疗成败的关键,当选桔梗为排脓的主药,且用量宜大。脓毒去则正自易复,不可早予补敛,以免留邪,延长病程,即使见有虚象,亦当分清主次,酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚,阴气内伤,应以清养补肺为主,扶正以托邪,但仍需防其余毒不净,适当佐以排脓之品。若脓痰一度清稀而复转臭浊,或腥臭脓血迁延日久不尽,时轻时重,此为邪恋正虚,脓毒未净,虚实错杂,提示邪毒复燃,或转为慢性,更需重视解毒排脓之法。

3.成痈溃脓时,当防大咯血

本病在成痈溃脓时,若病灶部位有较大的肺络损伤,可以发生大量的咳血、咯血,以致出现阻塞气道或虚脱的危象,当从血治疗,必要时需采取相应的急救措施。

4.不可滥用温补温散之剂

本病多属实证、热证,后期可见阴伤气耗,故当慎用温补益肺;亦忌辛温发散,耗夺肺气肺阴。此外,还应注意保持大便通畅,以利肺气肃降,使邪热易解。

5.痈脓流入胸腔者重

痈脓破溃流入胸腔,可形成脓胸的恶候,表现为持续高热,咳嗽困难,气促胸痛,面色[[!NFBE2]]白,脉细而数,其预后较差。当予大剂清热解毒排脓之品,正虚者酌配扶正药。必要时可作胸腔穿刺引流。

此外,如迁延转为慢性,病程在3个月以上,经内科治疗,肺部脓腔仍然存在,有手术指征者,可转外科处理。

【特色经验】

一、临证经验

1.清肺解毒法

适用于病变的全过程,可结合各个病期分别配伍解表、化瘀、排脓、补肺等法,且尤适宜于成痈期热毒蕴肺,身热、振寒、胸满烦躁、脉滑数者。初期(表证期)仅见一般风热犯肺的肺卫表证,病的特异症状尚不典型;当进入成痈期,症状、体征已经明显,结合有关检查,可为辨病提供依据,应用清肺解毒法具有较强的针对性,每可使痈肿得到不同程度的消散,减轻病情,缩短病程;溃脓期虽以排脓为要着,但因脓毒蕴肺,清肺解毒亦应同时并重;至于恢复期虽属邪去正虚,但往往余毒不净,故在养阴补肺的同时,还当酌情兼清脓毒,如邪恋正虚则尤应重视。

《景岳全书》中的如金解毒散为清肺消痈、降火解毒的代表方,由黄连、黄芩、黄柏、山栀、桔梗、甘草组成。书中谓多情自古伤离别:“此即降火解毒剂也,凡发热烦渴,脉洪大者用之即效。”初期表证明显时可配豆豉、薄荷、牛蒡子、连翘、竹叶;热毒盛者配金银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草(后下)、芦根;痰热重者配贝母、知母、天花粉。

2.化瘀散结法

适用于成痈期,因成痈化脓的病理基础主要在于血瘀,如喻昌即倡“肺痈毒结有形之血,血结者宜骤攻”的论点。凡风热、痰热郁肺,热壅血瘀,痰瘀热毒互结,胸胁胀痛,呼吸不利者当急用之,以求得到部分消散,已成脓者配合用之,亦有一定的消散作用。但溃脓期因肺伤络损而咯血色鲜量多者,则不宜单行单散,当取化瘀止血之品。大咯血时当防窒息之变。

《千金要方》苇茎汤中之桃仁,即为化瘀散结消痈而设,《外科全生集》犀黄丸中的乳香、没药、麝香,更属活血消痈、通瘀散结之专用药。君以西牛黄,对热毒瘀结者,用之甚佳。临床尚可据症选伍红藤以活血消痈,赤芍、丹皮以凉血散瘀,广郁金以行气活血,若见咯血或脓血相兼,可用三七粉吞服。溃后脓泄不畅,可加山甲片以逐瘀,疮口久延不敛,可加合欢皮活血疗疮。

3.排脓泄浊法

适用于脓成溃破阶段。可见咯吐多量腥臭脓痰或脓血痰,“置之水中即沉”(《医学入门》)。由于本病在脓成之后,脓痰是否能畅利排出,是病情顺与逆的转折点,如脓得畅泄,毒随脓出则病情趋向恢复,否则每致转为慢性,甚则脓溃流入胸腔而成“脓胸”。

《金匮要略》桔梗汤可以作为排脓之主方,后世多在本方之基础上加味组成新方(如《医学心悟》加味桔梗汤即系本方加贝母、橘红、金银花、薏苡仁、葶苈子、白及)。桔梗为强有力的祛痰排脓之品,用量应为10~15g。同时可取苇茎汤中之薏苡仁、冬瓜仁以增强泄浊排脓作用,脓出不畅可加皂角刺以透脓,若气虚无力排脓,可加生黄芪扶正托脓。

如痰浊脓毒壅盛,胸部满胀,喘不能卧,咯吐臭浊脓痰,大便秘结,脉数实者,轻则处方中加入葶苈子泻肺泄浊,重则另加用桔梗白散峻下排脓(桔梗、贝母各3份,巴豆霜1份),每日服0.6g,药后可见吐下,如下不止,饮冷水一杯,体弱者禁用。

4.清养补肺法

适用于恢复期,溃后热退、咳减、痰少,表现正虚阴伤气耗之证。临床所见,一般以热毒伤阴者为多,故治法多取养阴补肺,同时兼清脓毒,以促使病灶加快愈合。可用验方沙参清肺汤(北沙参、黄芪、太子参、合欢皮、白及、甘草、桔梗、薏苡仁、冬瓜子)加减。药用北沙参、麦冬、玉竹、百合养肺阴,佐以冬瓜子、薏苡仁化痰泄浊。气虚者加太子参、黄芪补气生肌,血虚加当归养血和络,溃处不敛加阿胶、白及、白蔹敛补疮口,脾虚食少便溏者可配白术、山药、茯苓以补脾助肺。

若邪恋正虚,脓毒不净,咯吐脓血,迁延不已,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重因指端缺氧而致发绀、呈杵状指,表现“指甲紫而带弯”(《张氏医通》)等慢性病征象者,尤需重视脓毒的清除,配伍鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗、甘草等解毒排脓之品,与扶正托脓法合用,切忌单纯补敛而致留邪。

二、验案举例

左某,女,21岁。间歇性寒热,咳嗽已1个月。开始突发寒热,无汗,鼻塞,咳嗽,痰吐黏白,此后寒热断续不清,入暮为甚,至晨热平,延至二旬左右,左胸剧痛如刺,咳嗽及呼吸动作时加剧,语言不利,舌苔薄白,质偏红,脉象细滑。

检查:体温39.2℃,左下肺听诊呼吸音稍低,触诊语颤音较弱,叩诊呈浊音。查血常规:WBC 30.4×109/L,N 90%。胸部X线摄片:左下叶肺脓疡。

辨证施治:风寒袭肺,郁而化热,蒸液成痰,热壅血瘀,势趋成痈之候。治拟清热解毒,散结消痈,仿苇茎汤合桔梗汤意。

处方:桃仁9g,生苡仁15g,冬瓜子15g,芦根30g,鱼腥草18g,合欢皮12g,桔梗6g,甘草3g,金银花12g,连翘9g,天花粉9g,知母6g。

治疗结果:上药日服1帖,3天后热平,吐出脓血痰10多口,咳嗽渐止,胸痛缓解,10天后胸部X线摄片复查,左下肺脓肿已吸收。外周白细胞计数亦在正常范围。续服药巩固,住院共15天出院。

按:此例患者主要表现为邪毒郁肺,热壅血瘀,蕴酿成痈,故重在清肺解毒,化瘀消痈,方中以桃仁、生苡仁、冬瓜仁、桔梗化浊行瘀散结;金银花、连翘、鱼腥草、合欢皮、芦根清肺解毒消痈;天花粉、知母清热生津。因热消脓溃,吐出数口脓血,邪有去路,故病向愈。

【预后及转归】

溃脓期是病情顺和逆的转折点,如脓得畅泄,毒随脓出,则病情趋向恢复,否则每致转为慢性,甚则脓溃流入胸腔而成“脓胸”。注意辨别顺证与逆证:①顺证:溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味亦减,饮食知味,胸胁稍痛,身体不热,坐卧如常,脉缓滑。②逆证:溃后声哑无力,脓血如败卤,腥臭异常,气喘,鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急,为肺叶腐败之恶候。如《张氏医通·肺痈》即曾指出:“若喘鸣不休,唇反,咳吐脓血,败色如卤,腥臭异常,正气大败,而不知痛,坐不得卧,饮食难进,爪甲紫而带弯,手掌如枯树皮,面艳颧红,声哑鼻煽者不治。”“肺痈初起,脉不宜数大,溃后最忌短,脉缓滑面白者生,脉弦急面赤者死。”

【预防与调护】

凡属肺虚或原有其他慢性疾患,肺卫不固,易感外邪者,当注意寒温适度,起居有常,以防受邪致病;并禁烟酒及辛辣食物,以免燥热伤肺。一旦发病,则当及早治疗,为求在未成脓前得到消散,以减轻病情。

对于肺痈患者的护理,应做到安静卧床休息,每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况,以及咯痰的色、质、量、味。在溃脓后可根据肺部病位,予以体位引流。如见大量咯血,应警惕血块阻塞气道,或出现气随血脱的危候,当按“咯血”采取相应的护理措施。

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