工伤协议书

工伤协议书

工伤协议书集锦五篇

工伤协议书篇1

甲方：广州市XXX工程有限公司

法定代表人：XXX，职务：经理

乙方：刘XX，刘三之父，身份证号码：

黄XX，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8月7日发生工伤事

故，经抢救无效于20xx年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：

410721XXX2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘XX，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;

母亲：黄XX，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工

伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问

题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共

计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲

方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之

日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃

主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲

裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得

向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河

南省XX市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，

应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为

现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概

由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有

近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的

法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上

签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币

351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实

现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、

公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将

争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同

等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：20xx年8月15日

工伤协议书篇2

甲方：

1、___________，___________之子。

2、___________，___________之夫。身份证号码：___________。

3、____________，___________之母。

乙方：__有限责任公司

法定代表人：___________，职务：__。

丙方：___________，身份证号码：___________。

甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________

年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年

___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、

乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支

付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元；向甲方之____________、

____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方

主张任何费用。

三、付款期限：

___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹

万元，支付___________、____________部分赔偿金伍万元；___________年

___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金

___________元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按

照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实

现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50

元）、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：___________

时间：

乙方签字盖章：___________

时间：

丙方签字：___________

时间：

工伤协议书篇3

甲方：昌宁翁堵公路王德胜施工队(以下简称甲方)

乙方：李向忠：身份证号：户籍地址：昌宁县温泉乡下六甲村沙坝河村民小

组，(以下简称乙方)

甲方在昌宁至翁堵水泥路建设施工中，于20xx年_____月_____日，雇佣乙方

进行水泥路面施工，甲乙双方发生劳动雇佣关系。20xx年7月17日下午，乙方在

工作期间发生意外事故，导致乙方小腿受伤，经及时送往医院治疗后康复，但膝盖

下10厘米左右被迫截肢，经伤残鉴定为五级伤残。

为解决乙方在治疗、生活等方面赔偿的相关问题，甲乙双方在平等自愿的基础

上友好、一致协商，并参照昌宁县人民法院类似案件判决结果，双方就乙方伤残赔

偿达成如下一致条款，并签订本协议，以共同信守。

一、甲方负责支付7月17日至8月5日乙方住院期间一切费用(乙方已确认，

在签订本协议前，甲方已全部付清)。

二、甲方于本协议签订之日起_____内，应向乙方支付一次性赔偿人民币_____

元。

三、乙方同意甲方分_____次支付本协议第二条规定的款项。乙方收到相应款

项后应签署收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。

四、本次赔偿属一次性解决，已包括乙方所有的赔偿和要求。协议签订后，除

本协议规定的赔偿外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，双方之间无其它

纠葛，乙方发生任何事情与甲方无关。

五、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由

甲方向有关部门备案一份。

六、如任何一方违约，须于违约之日起一月内支付对方贰拾万元(￥：

200000。00元)的违约金，并另行司法程序。

施工队(甲方)：

甲方代表(签字)：

劳动者(乙方签字)：

见证人(签字)：

签署日期：XX年XX月XX日

工伤协议书篇4

甲方：黄锦托，男，岁，住，身份证号：。

乙方：黄东海，男，岁，住，身份证号：。

乙方于20xx年11月17日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥

善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的`原则，经友好协商达

成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支

付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已

由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的

任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部

费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：）。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后

续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后

果由乙方自行承担。

5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他

任何费用或承担任何责任。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公

平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结

果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律

效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合

同，不得再以任何理由纠缠，并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体

或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

工伤协议书篇5

甲方：_______________公司

法定代表人：______，职务：______

乙方：1、______，______之妻。身份证号码：______________。

2、______，______之子，身份证号码：______________。

3、______，______之父。身份证号码：______________。

4、______，______之母。身份证号码：______________。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于____________年___月___日

发生工伤事故，因医治无效于____________年___月______日死亡。______，性

别，岁，身份证号码：________________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年______月______

日，家庭住址：;

母亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年______月______

日，家庭住址：;

配偶：年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住

址：;

子女：年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住

址：;

为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动

法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自

愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲

方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工

亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法

律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿

费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于_________工伤死亡所产生的各项权利及所享有

仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得

向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部

款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____________年___月______日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现

金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：_________人民币元，

_________人民币元，_________人民币元，_________人民币元，乙方各位成员

不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支

向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实

现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_________的全部直系亲属，并已得到

所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉

及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基

础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有

权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：__________________

乙方签字：__________________

__________年__________月__________日

附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。