报销申请单

医疗报销申请书

医疗报销申请书1

生育医疗保险报销申请书

深圳市社会保险基金管理局XX分局：

本人XXX系深圳市南山高新区居民〔女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX〕，

系本地生育医疗保险参保人〔社保卡号：XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX〕，20xx

年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产

前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在

XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩

等相关费用，请予以办理为感！

申请人：(签字)

申请时间：20xx年X月X日

委托书

本人XXX系深圳市南山高新区居民〔女，身份证号码XXXXXXXXXXX〕，系本

地生育医疗保险参保人。20xx年X月X日本人与XXX〔男，身份证号码

XXXXXXXXXXXX〕登记结婚后，并于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖

腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。

鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保

险报销相关事宜，现全权委托XXX〔女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX〕代为办

理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！

委托人：(签字)

委托时间：20xx年X月X日

医疗报销申请书2

尊敬的领导：

我是一名退休职工，名叫xx，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工

种。

退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医

生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方

医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅19xx年至20xx年尚未报销

的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都

无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的局部医疗费用，并且承诺

厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却

没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，

我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面

对一个曾经为工厂建设奉献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之

不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我

医疗费的报销。

此致

敬礼！

退休职工：

xx年xx月xx日

医疗报销申请书3

****：

本人***，身份证号：**************，系***车间工人，在****年**月*日工作时

不慎受伤，造成*******，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于****年*月*日至

****年*月**日在*********骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计***元〔大写：人民

币******元整〕，费用明细详见附件一〔门诊收费收据〕。现本人已完全康复，特

向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。

此致

敬礼

申请人：

****年**月***日

医疗报销申请书4

***医保中心：

本人为新农合医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴

费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销

申请书。在医保卡领到手之前，本人因XX疾病，在XX医保定点医院住院治疗，

现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用

清单、结算发票。

申请人：

20xx年x月x日

医疗报销申请书5

民政局领导：

您们好！

今特请求民政局领导根据党和政府的惠民政策，能给我于绝境中送来一点温暖，

酌情解决我大病医疗救助的一局部费用。盼指准，万分感谢！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年x月x日

医疗报销申请书6

尊敬的领导：

我叫XXX，是XXX学校的一位老师，今年38岁。

我于20xx年11月份在XXX学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后

自行购置云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。

20xx年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未

予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，

后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，

需住院进行手术。

为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后屡次来到医保中心和保险公司，但

两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治

疗，否那么，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结

清了所有费用。

我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据

我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的医疗费的报销，本人及全家不胜感谢。

此致

敬礼

申请人：XXX

20xx年9月28日星期日

医疗报销申请书7

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直

被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗效劳的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗效劳管

理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立

与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗效劳和药品价格政策，建立健全控制医药

费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作

医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作

医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参

合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调效劳、政策咨询、出院费用审核报销

等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型

农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后

能更好地支持新农合医疗制度的建设和开展，也为广阔。

农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询效劳。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向

您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处分。

特此申请

申请人：

医疗报销申请书8

尊敬的领导：

你好!

我叫xxx，是xx省xx村的居民，家中有四口人，此刻居住在自家的土房子里，

房屋是xx年自我动手建的，住房面积为45.2平方米。我家收入只有420元，家

中生活困难，特申请低保。我的家庭状况是：

我本人，xx年生，慢性气管炎哮喘病，常年有病。一向没有没有工作也没有

固定的收入。

妻子，xxx，xx年生，没有参加过工作，没有任何收入。

女儿，xx年出生，早就远嫁外地，住xx省xxx，曾在当地的砖厂打小工，月

工资300元。其夫，是同厂的拉砖工人，月工资300元。她有一个女儿，2周岁。

她家生活也很困难，不能给我生活费用。

儿子，xxx，xx年生，先天性呆傻，无工作无收入。

由于我和我丈夫年纪大了，干不动活了，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我没

敢再跨过医院的门槛，此刻生活举步维艰，特请求政府给我们解决实际困难，给予

我最低生活保障。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗报销申请书9

尊敬的县医保中心领导：

申请人：xx

20xx年x月xx日

医疗报销申请书10

尊敬的居委会民政干部、民政部门领导：

原以为我完成学业以后能够为家庭分担经济压力，让困难有所好转，然而毕业

正好遇到金融危机的影响，很多单位纷)纷裁员，作为应届毕业生，我没有任何高

的要求，任劳任怨，依然处处碰壁，此刻在一家单位的一线工作，还只是一个临时

工，每个月领取一点微薄的工资，艰难维持全家生计。今年上半年，母亲因病住院，

手术费耗用了两万多，至今仍未痊愈，让原本就负债累累的家庭更是债台高筑。

然而党和国家给了我们期望，科学开展观以人为本的政策，给了我们家庭困难

户光明和期望，感谢之下向领导呈上补助申请，期望能够得到领导的核实

和批准。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗报销申请书11

尊敬的：

你好！

我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于XX年XX月

在XX突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病

院两次，现在在XX医院做手术取出钢板，医院以情况不明〔我母亲第一次手术时

没有参加医疗合作保险，今年才参保〕和我母亲属于自残行为拒绝报销。

我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患精神病，我觉

得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残行为。但是医院的说法是我

母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病

史，那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况

下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围

不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销相关住院费用

谢谢您的解答。

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

医疗报销申请书12

尊敬的xx县民政局领导：

本人系xx县、xx镇、xx村委会xx组村民xx，女，xx族，初中文化，现龄

28岁。我于20xx年xx月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进

城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高

龄已婚妇女。直至xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

20xx年xx月xx日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医

院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治

疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治

疗的平安性，最后在相关专家医生的'建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江

就地手术治疗。

因此，20xx年xx月xx日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，

于xx年xx月xx日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工

积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短

时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病

医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：

日期：

医疗报销申请书13

医疗保险报销申请书

申请书一：生育医疗保险报销

深圳市社会保险基金管理局XX分局：

本人XXX系深圳市南山高新区居民〔女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX〕，

系本地生育医疗保险参保人〔社保卡号：XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX〕，20xx

年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产

前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在

XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩

等相关费用，请予以办理为感！

申请人：(签字)

申请时间：20xx年X月X日

医疗保险报销申请书二：大病医保报销申请书

尊敬的兰坪县民政局领导：

本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，

现龄28岁。我于20xx年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱

人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已

是高龄已婚妇女。直至20xx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

20xx年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产

前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是

风险与考验，并且根据我和爱人在

丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的平安性，最后在相关专家医生的

建议下，结合我们的实际

情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入

住丽江市人民医院进行手术治疗，于20xx年4月17日初步治愈出院，手术治疗

时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，

加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门

相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民张红莲

20xx年6月8日

医疗保险报销申请书三：住院医疗保险报销申请书

***市医保中心:

本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时

缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领

到手之前，本人因###疾病，在

医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报

销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：

###日期：

医疗报销申请书14

尊敬的XXX县民政局领导：

本人系XXX县、金顶镇、金龙村委会四组村民XXX，女，白族，初中文化，

现龄28岁。我于xxxx年xx月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱

人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已

是高龄已婚妇女。直至xxxxx年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

xxxx年xx月xx日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医

院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治

疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治

疗的平安性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就

地手术治疗。

因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，

于xxxx年xx月xx日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打

工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，

短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大

病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：xxxx

20xx年xx月xx日

医疗报销申请书15

尊敬的：

你好！

我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于XX年12月

在广州突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病

院两次，现在在青木关医院做手术取出钢板，医院以情况不明〔我母亲第一次手术

时没有参加医疗合作保险，今年才参保〕和我母亲属于自残行为拒绝报销。

我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患精神病，我觉

得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残行为。但是医院的说法是我

母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病

史，那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况

下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围

不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销相关住院费用

谢谢您的解答。

1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。

2、疾病诊断证明书。

3、住院收费收据。

4、病人费用汇总表。

5、身份证或户口部。

6、合作医疗证。

7、合作医疗发票。

8、村委会核实证明。

9、属创伤类和无发票原件的，镇合管办要出核实证明与原件相符印章。

二、申请农村合作医疗的补助程序：

2、由镇合管办审核。

3、镇合管会领导审批。

4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后

并到指定信用合作社提取补助金额。