盆底肌肉训练方法

产后盆底肌肉康复训练原则及个体化方案

女性盆底功能障碍性疾病(pelvicfloordysfunction,PFD)

表现为盆腔器官脱垂(pelvicorganprolap,POP)和压力

性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)等一系列盆

低损伤与缺陷.PFD病因很多,流行病学调查显示,妊娠和分

娩是PFD的独立危险因素[2]。妊娠期随着子宫增大，重力

作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织损伤；妊娠期

激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底支

持结构减弱，增加了POP的发生风险。分娩时盆底受胎头

挤压，盆底拉伸延长，肌肉高度扩张，使盆底发生去神经改

变,结缔组织间连接发生分离等变化.难产、器械助产等易引

起盆底及尿道周围组织的损伤、膀胱颈位置及活动度改变、

尿道闭合压下降，导致SUI的发生[3]。妊娠及分娩过程中

肛提肌及阴部神经机械性损伤，在PFD发生过程中起重要作

用。因此，产后早期进行盆底康复训练(pelvivc

floorrehabilitation,PFR)具有重要的预防意义。下面就产

后盆底肌肉康复治疗原则与个体化治疗经验进行综述。

1产后盆底肌肉检查及评估

妇女在产后6周左右进行病史询问、常规检查及盆底肌

肉功能评估。医生要仔细询问病史，包括有无合并慢性便秘、

慢性咳嗽、糖尿病等容易导致PFD的高危因素。常规检查主

要包括会阴情况、一般妇科检查。会阴检查主要检查会阴有

无伤口，伤口愈合情况（有无红肿、硬结、触痛或压痛），

会阴体弹性，阴道口能否闭合，最大屏气向下用力时会阴平

面下移度及同坐骨结节平面的关系。检查会阴骶神经分布区

域的痛温觉，了解有无神经损伤。妇科检查主要了解子宫位

置及复旧情况。盆底肌肉功能评估主要包括盆底肌力、阴道

收缩压。盆底肌力主要评估肌肉收缩强度、能否对抗阻力，

肌肉收缩持续时间及疲劳度、对称性，重复收缩能力及快速

收缩次数。直肠检查用于评价在休息状态及自主收缩状态下

的肛门括约肌有无受损。阴道收缩压表示阴道浅深肌层的综

合肌力水平。医师对各种检查结果，应进行个体化分析和判

断，为个体化治疗做准备。

2产后盆底肌肉康复训练的适应症及禁忌症

严格来说，所有的中、晚期妊娠产后妇女，均适宜行盆

底肌肉康复训练。对于有下述情况者，更应及早进行盆底肌

肉康复：①盆底肌力减弱。如无法对抗阻力、收缩持续时间

≤3s（检测盆底肌力评级≤3级）或阴道收缩压≤30cmH2O

者。②产后出现尿失禁或者尿失禁在产后持续存在。③产后

出现盆腔脏器脱垂，如POP-Q系统评分1期或以上，尤其

每个产妇的盆底损伤情况不同，每个人初始的肌肉收缩

能力、学习能力是有差异的，部分产妇Ⅰ类纤维收缩能力较

好，部分产妇Ⅱ类纤维收缩能力较好，有小部分甚至无法识

别盆底肌肉收缩。因此，产后盆底肌肉康复是无法统一治疗

标准和固定训练模式的，必须在遵循个体化治疗原则，针对

每个产妇的自身情况及在康复过程中的效果做及时的调整，

制定个体化的训练模式和方案。

4.1盆底肌肉训练的个体化方案首先应向每个产

妇解释盆底的基本解剖学知识和盆底肌肉收缩方法,运用图

表或立体模形、阴道触诊有明显的个体差异，对于感觉不到

肌肉收缩或只有微弱收缩的产妇，检查者应将示指入阴道后

穹隆下1.5cm的位置,将盆底肌压向后外侧,如果阴道可以

放如两个手指,则左右两侧都施加一定压力以刺激肌肉的牵

张感受器，同时通过语言指导其收缩。如果肌肉收缩仍无改

善，应考虑运用功能性电刺激(functionalelectrical

stimulation．FES)。为唤醒和增强盆底肌肉收缩，采用刺

激频率、脉冲、强度等都应根据接受治疗的个体情况调整。

强化盆底肌肉收缩，应区分不同纤维类型进行。康复原则是

先I类纤维后Ⅱ类纤维。I娄纤维强化训练刊需兼顾强度和

收缩持续时间。其强化锻炼模式以50%左右的最大自主收

缩强度收缩，尽可能维持更长的时间，休息时间与收缩时间

相等。每次康复总时长为l0min。当I类纤维收缩持续时间

达到l0s，可以进行Ⅱ类纤维强化训练。Ⅱ类纤维强化训练

时需兼顾强度和速率。每个单次收缩后休息2s，每次康复总

时长为5min。I类纤维和Ⅱ类纤维强化训练后，可以训练协

调性收缩。训练模式为在l类纤维持续收缩的基础上进行Ⅱ

类纤维的快速收缩，分卧位、坐位、蹲位等不同体位进行。

正常情况下，腹压增高时，子宫、阴道上段、尿道、直肠被

压向下后方，肛提肌的拉紧和上提归功于肌肉不自主的收

缩。对于存在SUl的产妇，反射性收缩要训练产妇在咳嗽、

提重物、大笑等原因诱发的腹内压增高前和增高过程中，有

意识地主动地进行Ⅱ类纤维收缩，增大尿道闭台压，避免漏

尿。

4.2生物反馈模式的个体化方案任何肌肉训练

需考虑三要素：超负荷、特异性、保持。超负荷针对肌肉

的强度、收缩持久性。设定达到或略超过“极限”的标准来提

高盆底肌肉收缩强度。在正确的收缩方法前提下，不断增强

最大自主收缩，使收缩强度不断到达更高的阈值。例如，在

训I练I类纤维的强度和持续时间、Ⅱ类纤维的收缩强度和

频率时，其超负荷的阈值要根据每个人每次康复前的肌力评

估而定，不能盲目地设定过高或过低，如果设定过高，超出

患者的能力，容易使患者对治疗失去信心，依从性降低；如

果设定阈值过低，则达不到最大的训练效果：

特异性指针对不同纤维特性的肌肉训练模式。快纤维通

过快速收缩来加强力度和提高速率，慢纤维通过最佳休息时

长来获取更持久收缩，而部分纤维同时具备快收缩和慢收缩

的潜力。快纤维容易疲劳，慢纤维具备收缩持久性来维持姿

势紧张。因此，快纤维重复性低，慢纤维重复性高

另外，由于每个个体情况不同，我们可以设计一些相应的训

练模块。例如，针对一个咳嗽时溢尿的SUI病人，我们可以

模仿加腹压下训练盆底肌快纤维收缩的模块，增强尿道旁组

织的支持作用等等。

4．3电刺激的个体化方案在盆底肌训练中，根

据每个个体的情况选择给与电刺激的方案和时机。例如，在

盆底肌训练时，如果患者盆底肌肉不会收缩，或者很弱，可

以给予个体化参数的FES，以唤醒本体感觉。另外，如果在

I类肌纤维训练中收缩曲线波动较大，要给予条件电刺激，

使患者在逐渐形成的条件反射中I类肌纤维收缩的曲线稳

定，收缩质量提高。根据产如是否合并尿失禁及其不同类型，

选择不同的电刺激方案。

电刺激强度选择以患者可以耐受．且不感觉疼痛的上限

为最佳：在患者对电刺激不敏感时，不能盲目增大刺激强度，

而应辅以增大脉冲指数。由于电刺激本身存在耐受过程，在

康复过程上常常需上调电刺激参数以达到最好的效果，临床

上常常以每次1%～5%的幅度增加刺激强度。

5个体化治疗注意事项

康复治疗叫一定耍调整产妇处于最舒适的体位进行。康

复初期产妇常卧位或臀部下方放置枕头进行锻炼，这种模式

下收缩无需对抗重力。临床上常用的生物反馈仪法国

VIVALTIS的PHENIXUSE通过测定盆底肌和腹肌收缩时

的电活动，以肌电图(EMG)的形式通过图像反映出来。EMG

是肌肉生物电活动的记录，与运动单位活动相关，其本身并

不反映肌肉收缩力，但肌肉收缩与电活动相关。康复过程中

不要盲目于提高EMG的绝对参数值．应该根据患者的实际

情况，设计恰当训练模式，在这一阶段，治疗师应给予密切

的关注，对产妇进行耐心的指导，多鼓励，不应限定固定的

康复次数或模式，避免产妇出现急躁或沮丧心理。

在整个康复过程中，这一阶段最为关键，将直接影响康复的

效果。另外，每个产妇对康复治疗的期望值不同，很可能在

治疗的过程中出现情绪和思想上的波动。每个产妇康复依从

性也存在很大差异。

6小结

个体化治疗原则体现在产后盆底康复方面，就是根据产

妇的不同情况，采用盆底肌肉锻炼、生物反馈和电刺激等康

复技术方法，针对个体病情需要提供具有针对性的治疗一更

有效地达到产后盆底康复的目的：根据患者个体情况给予适

当治疗极为重要．如果医师的指导有误或家属求治心切，没

有按照病情的实际需要治疗，而是采用统一的方案进行治

疗，就可能出现治疗效果不理想、治疗过度，甚至造成不必

要的损害。因此，临床卜医生根据病情所处的时期，结合有

利与不利康复的因素而采用个体化方案，结合产后产妇的心

理和生理特点，给予每个产后产妇不同的康复治疗方案，尽

可能达到理想的治疗效果。

目前，产后盆底康复治疗个体方面的探索刚刚开始，弄

来有许多工作要做，大量的临床经验需要归纳总结，这就给

妇产科医师提出挑战，如何更有效地进行个体化治疗，尚需

长期艰苦的努力。新妈咪时代提醒您注意盆底问题，关爱健

康。