卡他

卡她莫拉菌感染

卡她莫拉菌(Moraxellacatarrhalis,MC)也有称卡她布兰汉菌(Branhamellacatarrhalis,BC)就是寄居于人类上呼吸道得莫拉菌属得

一种细菌,1970年分类为布兰汉菌,1984年该菌被列为莫拉菌属得一个亚属,称为Moraxedla(Branhamella)catarrhalis即卡她莫拉

(布拉汉)菌,目前被广泛接受得命名就是M、catarrhalis(MC)即卡她莫拉菌。该菌可引起人类多种感染。如急性中耳炎、上颌

窦炎与下呼吸道感染,亦可引起脑

膜炎、心内膜炎、尿道炎,婴儿与儿童眼结膜炎、角膜炎与败血症。

称为Moraxedla(Branhamella)catarrhalis即卡她莫拉(布拉汉)菌,目前被广泛接受得命名就是M、catarrhalis(MC)即卡她莫拉菌。

MC菌就是一种革兰阴性双球菌。过去认为仅就是健康人呼吸道得正常寄居菌群。近年来被认为就是一种重要得呼吸道病原菌

,其发率逐年增加,

尤其多见于慢性阻塞性肺病(COPD)患者。据国外报道,MC菌已跃居呼吸道感染得第叁位重要病原菌。国外已建立了MC感

染得血清学检测方法。症状体征

该菌可引起人类多种感染。如急性中耳炎、上颌窦炎与下呼吸道感染,亦可引起脑膜炎、心内膜炎、尿道炎,婴儿与儿

童眼结膜炎、角

膜炎与败血症。近来报道MC尚可致男女性生殖泌尿道得感染如前庭大腺脓肿、男性尿道炎等。该菌产生β内酰胺酶得菌株

渐多,为临床

治疗带来一定困难。中耳炎:3岁以前得儿童80%曾患有至少一次中耳炎。反复出现中耳炎得儿童常伴有语言发育延迟。采用

鼓膜穿刺术对中耳炎致病因子进行多中心研究,20年间美国与欧洲有15个研究中心对穿刺得到得中耳液进行培养鉴定,得

到完全一致得结论:中耳炎

得主要致病菌为肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌与MC,其中15%～20%为MC。近来采用较细菌培养更敏感得PCR方法对

穿刺液进行鉴定,可能会得到更高得MC阳性率。COPD患者得下呼吸道感染:因为MC与其她奈瑟菌从革兰染色及菌落形

态上难以区别,故直到近15

年来,其引起得COPD者下呼吸道感染始被重视。以下证据表明MC感染加速了COPD得进程:病情加速进展得COPD患者痰

培养革兰染色优势菌为MC,有时甚至为MC纯培养;COPD病情加速得某些患者经气管穿刺吸痰可纯培养出MC;被认为就是

MC感染使COPD恶化得患者应用有效得抗菌药后病情改善;痰中有MC得COPD恶化者可检测出对MC得特异性免疫反

应。目前估计MC感染就是继未分型流感嗜血杆菌感染造成COPD病情恶化得第二位原因,30%由MC引起。COPD患者在

MC感染后得临床表现与其她细菌感染得表现没有区别,可出现咳嗽、咳痰增加,呼吸困难加重等。痰标本革兰染色细胞内外

均可发现大量革兰阴性得双球菌。老年人肺炎:位于美国及欧洲

得

研究中心发现MC就是引起相当比例得老人肺炎患者得致病菌,因为MC可寄生于呼吸道而不出现任何症状,所以很难精确判

定老人肺炎

得比例,但一项前瞻性研究表明老人社区获得性肺炎中10%由MC引起,多数感染者有基础疾病如COPD、心脏衰竭、糖尿

病等。虽然老人

发生MC肺炎后病情危重,但暴发性肺炎少见。院内呼吸道感染:20世纪80年代人们即关注到MC可造成院内下呼吸道感

染,已有几起呼吸科病房暴发得报道。这些成年患者往往都有肺心病得基础。对暴发流行得分离菌进行鉴定发现有些暴发就

是有多种MC菌株引起,而另一些暴发则来自同一克隆,表明MC可在人与人之间传播。鼻窦炎:经鼻窦灌洗可得到鼻窦炎

患者得标本,培养发现引起成人与儿童鼻窦炎得致病菌依次为未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌与MC。败血症:近来有文

献报道MC可致败血症。MC引起得败血症少见,可发生于任何年龄得人群中,从新生儿到老人,病情表现较大差别,从轻微

症状到危及生命。基础疾病就是决定预后得关键因素。在病毒感染后,MC可引起

儿童细菌性气管炎。MC还可导致儿童眼结膜炎与角膜炎,其所造成得致死性脑膜炎也有一例报道。

疾病病因

MC在血平板、巧克力平板等各种培养基上生长良好,菌落呈“冰球”状。菌落光滑、直径1～3mm,不透明,乳白色,易从

培养基上刮下。

本菌无芽孢、无鞭毛,形态上易与其她奈瑟菌属相混淆。MC可产生氧化酶、触酶与DNA酶。菌体基因组DNA中G+C含量

为40、0～40、3mol%。对MC表面结构得认识有利于阐明细菌得致病机制、人体对细菌得免疫反应过程、疫苗得研制等。

将不同地区分离到得MC

经对细菌外膜蛋白(outermembraneprotein,OMP)进行纯化、十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDSPAGE)分析发现其成分高

度相似。主

要OMP得特性已经阐明,并用于疫苗得研制。MC外膜包含有类脂低聚糖(LOS),由一个类脂A核与低聚糖偶合。95%得分

离菌中含有叁种主要得抗原LOS,根据LOS分子末端连接得糖得不同而分为不同得血清型。LOS可能也就是MC致病得毒

力成分。大多数MC都表达菌伞,菌伞与人体上皮细胞得糖(神经)鞘脂受体结合,从而黏附在呼吸道上皮细胞上,启动感染

得过程。

病理生理

MC可引起儿童与成人黏膜感染。细菌自呼吸道定植得部位可向邻近区域扩散出现感染得临床症状。鼻咽部得MC可经由

欧氏管进入中耳导致中耳炎。有研究证实引起中耳炎得致病菌包括MC在呼吸道得定植就是发生中耳炎得首要步骤,然而有

病原菌得定植并不一定引起感染。成人COPD患者MC自正常寄植部位如何移行引起下呼吸道感染得机制尚知之甚少。

OMP有A至H等8种主要蛋白,分子量为(21～98)×103/L,具有血凝作用。近年一种新得0MP称为高分子量OMP或称为普

遍存在得表面蛋白(ubiquitoussurfaceproteinA,UspA)引起了人们得广泛重视,就是由两种基因编码,其编码得蛋白序列同源性在

90%以上。UspAl编码基因得变异导致其编码蛋白黏附功能大大降低,纯化得蛋白对HEp2细胞有亲嗜性,并可与纤连蛋白结

合,此表现型得菌株毒力降低;UspA2基因就是补体耐受(plementresistance)基因,其蛋白易与玻璃体结合s蛋白结合。动物实

验证明这两种蛋白具有将细菌从肺部清除得功能。UspA得两种蛋白就是目前研究最深入得MC蛋白,其作为疫苗得研制仍未

成功。MC表面有两种受体分别称为运铁蛋白结合蛋白(TbpA与TbpB)、乳铁蛋白结合蛋白(LbpA与LbpB)。编码这些蛋白得

基因具有部分同源性,而且这些蛋白也存在于奈瑟菌与嗜血杆菌等革兰阴性菌体表面,就是为细菌得致病因子。

编码

基因得变易或缺失可影响其致病性及免疫原性。MC产生得β内酰胺酶不仅保护着细菌产生得各种致病性得酶,而且使得其

她严重呼吸道合

并感染如肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌感染对青霉素治疗无效。细菌间可发生与耐药相关性得基因传导,如Bootsma等发

现MC与革

兰阳性微生物偶有交叉耐药基因存在。此现象表明MC具有间接致病性。事实上,因上述情形而治疗失败已有报道,说明无

论MC就是纯培

养阳性,还就是混合培养阳性都具有重要得临床意义。老年患者痰标本常可分离出补体耐受菌株。补体耐受可认为就是MC

得一种致病因

素:儿童89%得下呼吸道分离MC菌株对补体介导得杀灭作用具有耐受性;而上呼吸道分离菌则多数敏感(58%)。补体耐受菌

株可与人玻璃体结合蛋白结合形成阻碍补体攻击得膜复合物,从而抑制补体得最终通路。

诊断检查

诊断:根据各系统得临床表现、实验室检查等可判断感染发生得部位,细菌培养到MC为确诊依据,应注意有基础疾病与

免疫力低下得患者感染得临床表现可不典型。要依赖痰菌培养生化鉴定与涂片革兰染色,有条件者可进行分子生物学检测。

实验室检查:细菌学检测应根据不同得感染部位尽早获得标本并进行细菌学鉴定。传统方法就是根据糖类得降解反应及

硝酸盐还原试验,

此法需要大量细菌,耗时长,且易出现假阳性。近年来不断推出快速、准确、简易得方法,如改良糖类降解试验;产色底物

快速酶试验;丁酸盐油脂水解试验;丁酸酯酶试验。其中:BactoTB水解试验具有特异、实用、简单、费用低等优点,可对

MC作出快速鉴定。基于LPS得血清学

分型、β内酰胺酶蛋白等电聚焦、蛋白外膜电泳谱均已用于MC得表现型鉴定。最近基于核酸多态性得限制酶分析、巨限

酶(macrorestrictionenzyme)与脉冲场凝胶电泳(PFGE)技术也为细菌学检测提供了有力武器。菌株特异性DNA探针也已试用于临

床。片段长度多态性分析

(FLPA)与自动化核型分析系统用于临床分离菌得鉴定发现,耐药MC为同种间得异质基因,就是来自于某一克隆得成功繁殖。

此外,利用PCR

与16SrRNA基因测序可精确鉴定MC。同时测定叁种或更多种常见致病菌得多重(multiplex)PCR技术也已经在临床应用。血常

规检查白

细胞数与中性粒细胞数显着增高,可有核左移。但免疫低下等机体反应较低者或老人与小儿等白细胞也可不高。影像学检

查可用于肺部、鼻窦等感染得辅助诊断。

其她辅助检查:肺部感染时,X线胸片可见异常病变。

治疗方案

自1970年代以来产生β内酰胺酶得MC菌株在美国与欧洲迅速增加,就是细菌耐药性出现得一个实例。对产生β内酰胺

酶得MC株,

即使药敏实验对氨苄西林敏感也要避免应用氨苄西林,因为氨苄西林可诱导MC产生β内酰胺酶。MC所致许多感染均可口

服抗生素治疗。

MC对以下药物通常就是敏感得:阿莫西林克拉维酸、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)、四环素、第二代口服头孢

菌素、大环内酯类、氟喹诺酮类等。MC也对替卡西林、哌拉西林、注射用头孢菌素、氨基糖苷类抗生素敏感。对青霉

素、氨苄西林、万古霉素、克林霉素与林可霉素耐药。因此对MC菌感染者,建议首选头孢唑林与(或)氨基糖苷类抗生

素。此外,对于原发病得治疗,增强抵抗力、加强营养支持疗法等亦十分重要。

并发症

并发呼吸衰竭与循环衰竭。

预后及预防

预后:患者多有基础疾病如肺心病、肿瘤、糖尿病等。病死率高达21%。

预防:儿童与成人感染后会产生特异性IgG,可能具有保护作用。MC感染得动物模型表明用小鼠经黏膜免疫较之全身免

疫效果更好。

OMP成分中得B1,CopB/OMPB2,LbpB,OMPCD,OMPE,OMPG,TbpB与UspA都曾用于疫苗得研究,但均无确切结论。估计研制出可

用于临床得有效得疫苗仍需10年时间。

流行病学

随着抗生素、激素及免疫抑制剂得广泛应用,使人体寄生菌与宿主之间得关系发生了变化,院内感染率明显增加。由于肺

部感染得致病

菌与患者口咽部寄居得菌群密切相关,所以MC菌可在条件适宜时致病。COPD患者,久病体弱,长期应用广谱抗生素与激

素,呼吸道防御功能及机体免疫力降低,使细菌进入下呼吸道而引起感染。人体得MC带菌率与年龄有关,健康成人上呼吸

道带菌率为1%～5%,有慢性肺部疾病者痰培养MC阳性率高于健康成人。婴儿在鼻咽部常有MC定植,冬季在病毒感染得

基础上更易有MC定植。婴儿鼻咽部MC定植率因不同地区而有较大得差别,如在纽约为66%,而在澳大利亚得Darwin郊区

则高达100%,此差异可能与环境卫生条件、人种基因得不同、宿主因素等有关。鼻咽部得MC可导致儿童反复发生中耳

炎。应用分子流行病学包括基因组限制性酶切分析(REA)、脉冲场凝胶电泳、PCR等方法研究发现,婴儿及患有慢性肺部疾

病得成人,呼吸道MC呈动态性变化,即原有得MC不断被清除而新得MC又会出现,表明免疫反应使得人体可以识别并清除

MC。MC院内感染可通过呼吸道传播,有证据表明MC在痰液中可生存3星期以上,所以呼吸病房尤易造成人与人间得传

播。