病历证明

深圳台兴医院病历证明模板

病历记录

姓名：蒋先生性别年龄住院日期2014年x月x日出院日期

主

诉

一个月前的一次起床后打软腿，膝盖一直不舒服，触摸有积液，行动受阻。

现

病

史

一个月前的一次起床后打软腿，后来膝盖就一直不舒服，之后触摸有积液，行动受阻，来我院

就诊

体

查

T：36.3℃R：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg

全身无发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

辅助

检查

MRI示：膝关节腔内及髌上囊见少量积液，外侧半月板后角内见斑片状高信号影，达关节

面边缘，前角内见线形高信号。

初步

诊断

左膝关节外侧xxx后角损伤（III度）。

左膝关节外侧xxx前角损伤（II度）。

左膝关节腔内及xxx见少量积液。

入院

给予

局部物理治疗，硫酸氨基葡萄糖片一次1～2片，一日3次12片/盒，双氯芬酸钠缓释片口服：

一次0.1g（1片），一日1次12片/盒，消除左膝关节腔内及髌上囊积液；用药一疗程后，症状未

缓解，请咨询医师或药师必要时骨外科就诊关节镜等治疗

手术

治疗

膝关节镜（半月板修复融合固定术），在内窥镜的指示下对半月板进行周边毛糙破损的部位进行切

除后，然后用内固定材料将修复的半月板固定，手术过程顺利术后给予头孢替安、替硝唑抗感染治

疗，患者体温平稳，左膝关节切口定期换药，愈合佳：病理：左膝关节半月板术后改变。患者目前

病情平稳，伤口愈合良好，2014-xx-xx给予出院。

出院

情况

患者一般情况良好，无自觉不适。PE体温平稳，神清合作，腹软无压痛，左膝关节无红肿及

渗出，愈合可。