稳定性骨折

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股骨颈骨折

股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是50岁以上老年人

最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率

较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较

大暴力引起。由于局部血供因素，常可导致骨不连接或股骨

头缺血性坏死等并发症。

【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他

外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。

【诊断】

1．病症

(1)外伤后引起髋部疼痛。

(2)髋关节主动活动受限。

(3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功

能明显受限。

2．体征

(1)患者髋部轻度屈曲、内收位。

(2)下肢450～600外旋、短缩畸形。

(3)髋关节被动活动感觉疼痛。

(4)腹股沟中点压痛。

(5)大转子上移并有叩痛。

(6)下肢纵向叩击痛阳性。

3．辅助检查髋关节*线正侧位片可明确诊断，注意有无

骨质疏松。按骨折线移位程度(Garden分类)可分为：

(1)不完全骨折，外展嵌顿型。

(2)无移位的完全骨折。

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(3)局部移位的完全骨折。

(4)完全移位的完全骨折。

如早期*线片阴性，而临床病症明显，疑心有骨折可能，

应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2～3周后再次摄片，以

排除骨折。

【治疗原则】

1．无移位(Garden工、Ⅱ)或外展嵌顿型骨折对于老年人，

如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减少再

移位可能，亦便于护理，减少并发症。如无条件，可采用患

肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立

位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。

2．有移位(GardenⅢ、Ⅳ)骨折明确诊断后，检查和调

节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。手术治疗方案应根

据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、

外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经

历与条件，选择以下手术：

(1)闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如3枚加

压空心螺钉内固定。

(2)人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年

龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选

择。

3．年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜

采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移

位，可做下肢皮肤或骨牵引。牵引时下肢外展、中立位，在

抬高床脚的同时患者取半卧位，加强护理，防止并发症的发

生。如骨折已有移位，则不可能通过牵引使骨折愈合，可放

弃骨折治疗，早期坐起，有条件时即离床用双拐或轮椅活动。

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4．儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、

细圆针或螺纹钉内固定，应推迟开场负重时间。

股骨转子间骨折

股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内

的骨折，为关节囊外骨折。该部位血供良好，因此很少有骨

不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。

【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。

【诊断】

1．病症

(1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。

(2)髋关节活动受限。

(3)不能站立、行走。

2．体征

(1)患髋肿胀，局部皮下淤血。

(2)下肢900外旋、短缩畸形。

(3)髋部前方压痛。

(4)大转子有叩痛。

(5)下肢传导叩痛。

3．辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位*线片

以明确诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按照

骨折后稳定程度分类：

I型骨折：指骨折线自外上方向内下方延伸。

(1)骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移

位，属稳定性骨折

(2)骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，

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属稳定性骨折。

(3)骨折复位后，骨折端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定

性骨折。

(4)粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。

Ⅱ型骨折：指骨折线从外下方向内上方延伸，属不稳定性骨

折。

【治疗原则】恢复或保持正常颈干角及前倾角，防止髋内

翻畸形。

1．稳定性骨折可行保守治疗，多为骨牵引，但患者可因

长期卧床引起其他并发症，所以如果条件允许，建议手术内

固定。固定方法有动力髋螺钉(DHS)等。术后可早期不负重活

动。

2．不稳定性骨折由于小转子骨折，股骨距受损，内侧支

柱稳定性减弱，复位后有明显髋内翻倾向，多采用手术内固

定，固定方法有Gamma钉、角形接骨板、动力髋螺钉(DHS)

等。术后宜早期活动，防止并发症发生。

股骨转子下骨折

转子下骨折是指发生在小转子平面至远端5cm之间的骨折，

该区具有特殊的生物力学特征，高应力集中，坚硬的皮质骨，

易发生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不连接。

【临床表现】多见于交通事故或工伤，直接暴力外伤史。外

伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍。

【诊断】临床表现与转子间骨折相似，*线片检查有助于

明确诊断和治疗。注意有无合并多发性创伤。

【治疗原则】

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1．非手术治疗闭合复位后骨骼牵引，以维持骨折断端的

稳定性，直至骨折愈合。由于骨折近端常处于屈曲、外展位，

可采用屈髋900位牵引。该部位骨折大多为粉碎性，且骨皮

质居多，非手术治疗常引起愈合不良或畸形愈合。主*手术

内固定。

2．手术治疗内固定是最常采用的治疗手段，髓内固

定系统为较好方法，如Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、

交锁髓内钉等。

股骨干骨折

股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应

力，对行走、负重支撑均起重要作用。股骨骨折常由高能量

损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织

损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性

休克。因此，骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处

理均十分重要。

【临床表现】多见于交通事故或工伤，有暴力外伤史。

外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、短缩、异常活动。

髋关节、膝关节活动也受限。还伴有创伤性、出血性休克表

现。

【诊断】典型的股骨干骨折，诊断并不困难。局部剧烈

疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨擦音，而股骨

正侧位*线片可为最终诊断确立依据。*线片需包括相邻关

节，观察髋部有无骨折脱位。有较严重损伤史的患者，应全

面检查，以排除其他合并损伤。并应注意有无血管神经损伤

可能，股骨下1/3骨折尤应注意。

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【治疗原则】应根据患者年龄、骨折部位、类型以及医

疗条件、技术力量来决定治疗方案。

1．急救处理应注意合并损伤的急救和抗休克处理，注

意脂肪栓塞综合征。转运时应对患肢做超关节的夹板临时固

定。防止损伤加重。

2．非手术治疗成年人稳定性或无移位股骨干骨折，

患肢可放置在Brown架或Thomas架上行骨骼牵引，定期复

查*线片，根据情况决定牵引时间。

3．手术治疗切开或闭合复位，内固定有利于早期功能

锻炼。目前多采用髓内固定的方法，如交锁髓内钉、长柄

Richard钉、Gamma钉一尽量采用闭合插钉，但需要影像设

备及操作技术；也可用接骨板，不强调骨折解剖复位，只要

恢复力线及长度，纠正旋转及别离移位。．手术应间接复位

和微创操作，不要求以牺牲骨片软组织血供来到达骨折解剖

复位及巩固内固定。

4．特殊患者处理方案

(1)股骨干骨折伴有髋关节脱位：髋关节脱位易被无视。

因此，对股骨干骨折，尤其是近侧股骨端明显内收畸形者，

应拍骨盆*线片，以排除脱位可能。髋关节脱位应做紧急复

位，全身情况稳定后，即做股骨切开复位内固定。

(2)股骨干骨折伴股骨颈骨折：甚为少见。如发生，应先

处理股骨颈骨折，然后根据股骨干骨折具体情况做相应治

疗，也可行PFN固定。

(3)人工股骨头或全髋置换术后伴股骨干骨折，这一类损

伤逐渐增多。通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类：

I型：骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假

体柄维持，治疗可采用牵引。

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Ⅱ型：骨折位于假体柄尖端平面，施行接骨板内固定等。

Ⅲ型：骨折位于假体柄尖端以远，可采用牵引治疗，但常失

败。故可考虑可根据骨折情况，采用形状记忆环抱器或其他

切开复位内固定。必须确定假体有无松动，如有松动应行翻

修术。

(4)陈旧性股骨干骨折不连接：采用各种适宜的内固定装

置加自体和〔或〕异体骨移植。

股骨远端骨折

股骨远端骨折常累及膝关节及股四头肌伸膝构造，造成

后期功能障碍。如骨折累及关节面，要求尽可能解剖复位坚

强固定，以到达早期不负重关节功能锻炼的目的。

【临床表现】多见于膝关节屈曲位时受强烈的直接暴力，如

交通事故或工伤。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀，膝关节活动

也受限。

【诊断】骨折后常造成膝关节上方明显疼痛、肿胀、成

角或短缩畸形，关节功能障碍，有时可有骨擦音，膝关节肿

胀，关节穿刺发现带脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神经

损伤。

正侧位*线片，有助于明确诊断和确定类型。可分为不

影响关节的股骨髁上骨折及累及关节的髁部骨折，后者又可

再分为单髁、双髁或T型髁间骨折。CT及三维重建有助于明

确矢状面及冠状面骨折和粉碎性骨折。

【治疗原则】根据骨折类型、移位情况、患者全身情况

和手术医师经历，选择不同治疗方案。注意血管神经损伤的

处理。如疑骨筋膜间隔综合征，应及时减压。

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1．非手术治疗骨折无移位或嵌插骨折，可采用非手

术治疗，包括牵引和石膏固定。但不能到达早期关节功能锻

炼的目的。

2．手术治疗

(1)有移位的外髁、内髁骨折或内髁后部骨折，有移位或

同时伴有髁间骨折或粉碎性骨折的股骨髁上骨折，可采用切

开复位内固定。目的在于恢复正常解剖构造，固定骨折端，

尽早开场膝关节和股四头肌锻炼。粉碎性骨折，注意软组织

保护。注意骨折内翻畸形。

(2)对粉碎性股骨髁上骨折，如未累及关节面或关节面简

单骨折，也可用股骨髁上髓内钉内固定。结合关节镜手术既

利于进钉点定位，又可同期行镜下修补清理术。

3．人工膝关节置换术后伴股骨远端骨折，这一类损伤

逐渐增多。保守治疗效果不佳，通常这类损伤可分为三类：

(1)骨折无移位，假体无松动。保守治疗，也可手术治疗。

到达早期关节功能锻炼的目的。

(2)骨折移位，假体无松动。保守治疗效果不佳，手术治

疗，但必须确定假体类型。可用股骨髁上髓内钉〔GSH钉〕、

髁接骨板螺钉、动力髁螺钉(DCS)等内固定。

(3)骨折位伴体松动，行翻修术。