脾大怎么办

门静脉高压症的名词解释_病因_临床表现_治疗方法

门静脉高压症的名词解释

门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。大多数

由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的

其他因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门

静脉压力增高。表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进

入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、

脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。最为严重的是食管

和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血

危及生命。

门静脉高压症的病因

门静脉高压病因各异，发病原因未完全阐明，门静脉血流受阻是

其发病的根本原因，并非惟一原因。现引用Bass&Sombry分类法进

行介绍。

1.原发性血流量增加型

(1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。

(2)脾毛细血管瘤。

(3)门静脉海绵状血管瘤。

(4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。

2.原发性血流阻力增加型

(1)肝前型发病率<5%。①血栓形成门静脉血栓形成;脾静脉血

栓形成;门静脉海绵样变。②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊

肿压迫或浸润，或门静脉癌栓。

(2)肝内型发病率占90%。①窦前型早期血吸虫病、先天性肝

纤维化、特发性门静脉高压、早期原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、肝

豆状核变性、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纤维化(早期)、结节病、

骨髓增生性疾病等。②窦型/混合肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪

肝、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生、维生素A中毒、

氨甲喋呤中毒、晚期血吸虫病及胆管炎等。③窦后型肝静脉血栓形

成或栓塞、布-加氏综合征等。

(3)肝后型占1%。下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、慢性

右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、风湿性)等。

门静脉高压症的临床表现

门静脉高压主要由各种肝硬化引起，在我国绝大多数是由肝炎后

肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。本病多见于中

年男性，病情发展缓慢，主要临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧

支循环的形成及门脉高压性胃肠病，以门体侧支循环的形成最具特征

性。这些临床表现常伴有相应的并发症，如脾功能亢进、原发性腹膜

炎、消化道出血、肝性脑病及低蛋白血症等。

1.脾大、脾功能亢进

充血性脾大是本病的主要临床表现之一，也是临床最早发现的体

征。

脾大伴脾功能亢进时患者白细胞计数减少、增生性贫血和血小板

减低。易并发贫血、发热、感染及出血倾向。有脾周围炎时脾脏可有

触痛。门静脉高压往往伴有脾大、脾功能亢进。脾脏的大小、活动度、

质地与病程病因相关，如大结节性肝硬化者比小结节性肝硬化者脾大

明显，血吸虫性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更为突出。

2.腹腔积液

肝硬化晚期出现门静脉高压时，常伴发腹腔积液，其量往往超过

500毫升，多在1～4升，有时达5～6升以上，最多时可达30升。腹

腔积液可突然或逐渐发生，前者常有诱因，如上消化道大出血、感染、

酗酒等，致肝功能迅速恶化，血浆白蛋白明显下降，去除诱因后，腹

腔积液较易消除;后者常无明显诱因，先有间歇性腹胀，数月后腹腔积

液持续增加，不易消除。腹腔积液量少时仅有轻度腹胀感，随着量的

增多，腹胀加重，并有食欲不振、尿少，甚至因过度腹胀引起腹肌疼

痛或呼吸困难、心功能障碍及活动受限。

体征方面：直立时下腹饱满，仰卧时蛙状腹，脐至剑突距离增大，

脐至耻骨联合距离缩短;腹壁可有妊娠样白纹，甚或紫纹;腹壁、下肢或

全身性凹陷性水肿，甚或阴囊水肿;胸膝卧位叩诊可发现300毫升腹腔

积液，如有移动浊音或波动感，腹腔积液已超过1000毫升，大量腹腔

积液时腹壁变薄，血管显露或怒张，可并发脐疝、股疝、切口疝、膈

疝甚或胸腔积液。

3.门体侧支循环的形成

门体侧支循环的建立和开放是门静脉高压的独特表现，不仅是诊

断门静脉高压的重要依据，而且具有重要的临床意义。

(1)出血出血是门体侧支循环形成静脉曲张后破裂引起的，是严重

的并发症。

(2)门体分流性脑病有10%～20%的肝硬化患者，肝细胞代偿功能

尚佳，但肠道产生的毒性物质未经肝脏代谢，经肝外门体侧支循环分

流直接进入体循环，引起自发性门体分流性脑病，是肝性脑病的一种

类型，病人多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状，限制蛋白质摄

入病情常可自行缓解。

(3)腹壁和脐周静脉曲张腹壁静脉曲张显著者可呈海蛇头状称水母

头征。沿静脉可触及震颤或闻及杂音，称之为克-鲍综合征。

4.门静脉高压性胃肠血管病

门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉高压所导致的胃肠黏膜

血管病变，其发病部位依次为胃、小肠、大肠和直肠。根据其发病部

位分为：

(1)门静脉高压性胃病患者常发生胃黏膜炎症、糜烂和溃疡，总发

生率约为90%，也是本症患者并发上消化道出血的重要原因之一。目

前被公认为门静脉高压性胃病(PHG)。患者不思饮食、腹胀和嗳气，

上腹部不适或疼痛，溃疡形成后也不出现典型的消化性溃疡症状，诊

断依靠内镜检查。

(2)门静脉高压性肠病(PHC)临床有门静脉高压的表现，常伴有下

消化道急、慢性出血的潜在因素。弥漫性樱桃红斑点可能因门静脉压

力升高引起，而血管扩张和直肠静脉曲张与门静脉压力升高无关。长

期药物治疗可减轻肝硬化患者直肠黏膜弥漫性樱桃红斑点，同时降低

门静脉压力。

门静脉高压症的治疗方法

门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可

能无任何症状，但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉

曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、

水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，是造成肝硬化病人全身代

谢和血流动力学紊乱的重要原因。因此对门静脉高压进行有效的治疗

并防治并发症尤为重要。治疗本症的原则：早期、持续和终身治疗。

1.一般治疗

门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时，可根据以下原

则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。治疗包括：休息、饮

食、病因治疗，支持治疗、护肝、降酶、退黄治疗等。

2.降低门静脉压的药物治疗

药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力，需要早期、持续和终

身治疗以减少其并发症，降低病死率。用于降低门静脉压力的药物主

要有三大类：血管收缩药物、血管扩张药物等。

3.内镜治疗

随着胃镜的广泛开展，特别是急诊内镜临床应用研究的深入，不

仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血

的紧急救治取得了显着疗效，而且由于内镜治疗技术的不断发展，可

有效的预防出血。内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用

硬化剂，且副作用小;再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂，

效果更好。

4.介入治疗

主要有：①经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS);②经皮肝穿

刺门静脉分支栓塞术(PIE);③经皮经肝门静脉栓塞术(PTO);④经回结肠

静脉栓塞术(TIO);⑤脾动脉栓塞术;⑥经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓

塞术(B-RTO);⑦双重气囊闭塞下栓塞治疗术(DBOE);⑧经肠系膜上动脉

灌注垂体后叶素治疗术。

5.三腔二囊管压迫止血法

是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法。由于

EVB出血来势凶猛、出血量大，紧急应用S-B管局部压迫止血，可起

到较好的暂时疗效，可为内镜、介入或外科手术治疗创造条件。

6.外科治疗

对门静脉高压的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理

生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响，以选择合适的外科治

疗方式。目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的，其外科治

疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血，其次是

要解决脾大及脾功能亢进。

对于保守治疗失败者再根据病情选用介入或手术急诊减压治疗。

对于预防再出血治疗仍以内镜治疗和药物治疗为主，最后考虑介入和

手术治疗。对于终末期肝硬化门静脉高压如有条件可行肝移植治疗。