泉州万达广场

工伤协议书

第一篇：工伤协议书

工伤协议书

协议书

甲方：深圳德华建筑劳务分包有限公司

乙方：

于____年2月24日福建省泉州市浦西万达广场项目，章文才木工班组章有财在

大商业街搭设支模架过程中，不慎从架子上摔下，致左侧后肋7_11骨折。经急送

东南医院检查治疗，现已全部好转治愈，鉴于后期任需疗养一些时日，经双方友

好协商，共同达到以下处理协议，双方共同遵守。

甲方已支付乙方此期间工伤事故中的以下费用：

1、医疗期间所发生医疗费￥1100

余元。

2、甲方一次性支付乙方理、误工费、工伤补贴等所有的赔偿、补偿、补贴费

用。

3、乙方自愿从双方签字以后，乙方以后不论出现任何身体上的问题，

或再次发生任何医药费用等任何事情都不再与深圳德华建筑劳

务分包有限公司和中建二局深圳分公司无任何关系。此协

议书双方自愿签字后生效。

甲方：深圳德华建筑劳务分包有限公司乙方：

甲方代表：

日期：日期：

协议人：_____厂

协议人：___

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的

车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院

进行治疗15日，并支付了全部

医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。

为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工

伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业

补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___

元整；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章

之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

------

甲方：中铁__公司__项目部

乙方：卢某

丙方：李男

丁方：李女

戊方：李父

己方：青某

见证单位：

甲方雇员李某，于__年1月11日，在____施工时因交通事故，抢救无效死亡。

经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，

并达成如下协议：

一、本协议各方确认如下事实：

1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。

配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女

儿，

儿子姓名：李男，现年14周岁，身份证号：；

女儿姓名：李女，现年16周岁，

身份证号：；

父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：；

母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。

2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。

二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和广

西省政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任

何一方均不反悔。

三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，

由甲方据实承担，共计___元。

四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补

偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：

根据广西省统计局统计数字，广西省__年度职工月平均工资为1288元整，

协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。

1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助

金为6_1288=7728元。

2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，

一次性工亡补助金61824元。

3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用__元，应从应当

支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。

4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职

工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依

照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支

付4年，女子支付2年。

据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5_12_1288_30%=23184元，母亲为

8_12_1288_30%=37094.4元，儿子为

4_12_1288_30%=18547.2元。女儿为2_12_1288_30%=9273.6元。合计：88099.2

元。

5、以上各项总计157651.2元。

五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系

亲属支付。

丧葬补助金由承办丧事人取得；

一次性工亡补助金参照法定继承分配；

供养亲属抚恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某代行其权利和义务，

并且只能为被监护人的利益处理上述款项。

据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：

列表--略

六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方支付了__元。协议签订后，甲方应向

其它各方按第五条支付剩余款项。

七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。

八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、

见证方各一份。

本协议签订地点：____，签订时间：____。

协议各方签字盖章：

工伤协议书范本

工伤赔偿协议书

协议人：_____厂

协议人：___

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的

车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院

进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院

做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、

互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业

补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___

元整;

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章

之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工伤处理协议书

甲方：东营富海建筑安装有限公司乙方：身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性伤残补

偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以

下协议内容：

1、甲方于____年12月3日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的伤残

赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一

次性伤残就业补助金、将乙方工资补贴至11月底，共计124个工日，90元/日，

合计金额为11160元整;以上赔偿金额，甲方在____年12月31日支付乙方。

2、乙方领取上述费用后，双方劳动关系立刻解除。

3、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求。

4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

5、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权

利。

6、甲、乙双方均已了解协议的法

律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

7、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签之日起生效。

甲方：乙方：

____年12月3日____年12月3日

工伤赔偿协议书

甲方：身份证号码：乙方：身份证号码：

乙方在甲方承接的广州富利建筑安装工程有限公司保利.江上明珠d-3组团一标

段项目楼从事的劳动工资。与年月日受伤。医院诊断为：经__市新桥医院治痊愈

于月日出院。乙方及其家属近日到有关医院和劳动局咨询了其相关续医及可能造

成的伤残问题，并充分考虑了各种风险，经甲、乙双方平等自愿协商，根据《中

华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，双方对工伤保险待遇赔偿事宜达

成如下协议：

一、甲方全额承担乙方出院前的

医疗及护理所有费用，共计元，大写且已由甲方全额支付完成。

二、乙方同意参照工伤等级标准，由甲方支付伤残补助金、一次性伤残就业补

助金、一次性工伤医疗补助金、护理费、住院伙食费、停工留薪期工资、交通费

及出院后续医疗费用及其他一切费用共计：元。此后，乙方不得再就此事向甲方

及本项目部其他任何发包方主张其他任何赔偿权利，乙方和本项目部不再有其他

任何赔偿费用的责任和义务，否则，

乙方向甲方支付3万元违约金。同时，乙方向甲方提交办理保险理赔所需资料，

所得保险理赔金额由乙方享有，甲方不得得取该项保险金。

三、乙方自愿放弃就此事再向甲方及本项目部其他任何发包方等索要工伤保险

待遇及其他任何权利。本协议签订后，双方即解除一切劳务用工法律关系，甲方

不再向乙方支付任何费用，乙方不得以任何理由就此事干扰甲方及项目部

的正常生产和生活次序。

四、乙方自愿将其相应的意外伤害保险的收益权无条件地转移给甲方享有，乙

方不再享有，乙方积极为甲方办理相关保险赔偿事宜所有档案及资料。若乙方不

予配合甲方，则须向甲方承担违约责任。

五、本协议一式三份，甲方、乙方、及项目部存档各一份。甲方：乙方：

委托人：

日期：年月日

工伤赔偿协议书

甲方：身份证号码：乙方：身份证号码：

乙方在甲方承接的广州富利建筑安装工程有限公司保利.江上明珠D-3组团一标

段项目楼从事的劳动工资。与年月日受伤。医院诊断为：经重庆市新桥医院治痊

愈于月日出院。乙方及其家属近日到有关医院和劳动局咨询了其相关续医及可能

造成的伤残问题，并充分考虑了各种风险，经甲、乙双方平等自愿协商，根据《中

华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，双方对工伤保险待遇赔偿事宜达

成如下协议：

一、甲方全额承担乙方出院前的医疗及护理所有费用，共计元，大写且已由

甲方全额支付完成。

二、乙方同意参照工伤等级标准，由甲方支付伤残补助金、一次性伤残就业补

助金、一次性工伤医疗补助金、护理费、住院伙食费、停工留薪期工资、交通费

及出院后续医疗费用（含手术费等）及其他一切费用共计：元（大写圆整）。此后，

乙方不得再就此事向甲方及本项目部其他任何发包方（承包方）主张其他任何赔

偿权利，乙方和本项目部不再有其他任何赔偿费用的责任和义务，否则，

乙方向甲方支付3万元违约金。同时，乙方向甲方提交办理保险理赔所需资料

（含委托书），所得保险理赔金额由乙方享有，甲方不得得取该项保险金。

三、乙方自愿放弃就此事再向甲方及本项目部其他任何发包方（承包方）等索

要工伤保险待遇及其他任何权利。本协议签订后，双方即解除一切劳务用工法律

关系，甲方不再向乙方支付任何费用，乙方不得以任何理由就此事干扰甲方及项

目部的正常生产和生活次序。

四、乙方自愿将其相应的意外伤害保险（含团体保险）的收益权无条件地转移

给甲方享有，乙方不再享有，乙方积极为甲方办理相关保险赔偿事宜所有档案及

资料。若乙方不予配合甲方，则须向甲方承担违约责任。

五、本协议一式三份，甲方、乙方、及项目部存档各一份。甲方：乙方：

委托人：

日期：年月日

工伤协议书

甲方：__公司

乙方：___（身份证号：_______________）

乙方于201_年_月被甲方聘为公司员工。201_年9月_日乙方在工作的车间没有

认真按规程操作，私自将染缸由自动改为手动，在压力和温度没有达到开缸安全

要求时就将染缸打开，同时没有按公司规定穿戴水皮裙防护，导致被烫伤。事发

后，甲方及时将乙方送到医院住院治疗3_日，并支付了住院期间医疗、护理、伙

食、停工补助及陪护等相关所有费用，乙方现已痊愈。

为解决乙方工伤治愈出院后的理赔事宜，甲、方双方本着自愿平等协商的原则，

达成以下协议：

一、双方同意由甲方一次性赔偿乙方入院治疗、出院和评残后至今所有各项费

用包括伤残补助金、就业补助金、工伤医疗补助金和停工工资补贴等共计_______

元，大写为：人民币贰万_仟_佰_拾_元_角整。

二、乙方领取上述款项后，不再以任何理由向甲方提出任何赔偿要求。

三、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

年

月

日

年

月

日

工伤协议书

协议书

甲方：深圳德华建筑劳务分包有限公司

乙方：

于____年2月24日福建省泉州市浦西万达广场项目，章文才木工班组章有财在

大商业街搭设支模架过程中，不慎从架子上摔下，致左侧后肋7_11骨折。经急送

东南医院检查治疗，现已全部好转治愈，鉴于后期任需疗养一些时日，经双方友

好协商，共同达到以下处理协议，双方共同遵守。

甲方已支付乙方此期间工伤事故中的以下费用：

1、医疗期间所发生医疗费￥1100

余元。

2、甲方一次性支付乙方理、误工费、工伤补贴等所有的赔偿、补偿、补贴费

用。

3、乙方自愿从双方签字以后，乙方以后不论出现任何身体上的问题，

或再次发生任何医药费用等任何事情都不再与深圳德华建筑劳

务分包有限公司和中建二局深圳分公司无任何关系。此协

议书双方自愿签字后生效。

甲方：深圳德华建筑劳务分包有限公司乙方：

甲方代表：

日期：日期：

协议人：_____厂

协议人：___

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的

车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院

进行治疗15日，并支付了全部

医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。

为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工

伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业

补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___

元整；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章

之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

------

甲方：中铁__公司__项目部

乙方：卢某

丙方：李男

丁方：李女

戊方：李父

己方：青某

见证单位：

甲方雇员李某，于__年1月11日，在____施工时因交通事故，抢救无效死亡。

经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，

并达成如下协议：

一、本协议各方确认如下事实：

1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。

配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女

儿，

儿子姓名：李男，现年14周岁，身份证号：；

女儿姓名：李女，现年16周岁，

身份证号：；

父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：；

母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。

2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。

二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和广

西省政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任

何一方均不反悔。

三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，

由甲方据实承担，共计___元。

四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补

偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：

根据广西省统计局统计数字，广西省__职工月平均工资为1288元整，

协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。

1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上职工月平均工资。据此，丧葬补助金为

6_1288=7728元。

2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上职工月平均工资。据此，一次

性工亡补助金61824元。

3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用__元，应从应当

支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。

4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职

工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依

照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支

付4年，女子支付2年。

据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5_12_1288_30%=23184元，母亲为

8_12_1288_30%=37094.4元，儿子为

4_12_1288_30%=18547.2元。女儿为2_12_1288_30%=9273.6元。合计：88099.2

元。

5、以上各项总计157651.2元。

五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系

亲属支付。

丧葬补助金由承办丧事人取得；

一次性工亡补助金参照法定继承分配；

供养亲属抚恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某代行其权利和义务，

并且只能为被监护人的利益处理上述款项。

据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：

列表--略

六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方支付了__元。协议签订后，甲方应向

其它各方按第五条支付剩余款项。

七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。

八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、

见证方各一份。

本协议签订地点：____，签订时间：____。

协议各方签字盖章：

工伤协议书范本

工伤赔偿协议书

协议人：_____厂

协议人：___

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的

车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院

进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院

做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、

互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业

补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___

元整;

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章

之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工伤处理协议书

甲方：东营富海建筑安装有限公司乙方：身份证号：

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性伤残补

偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以

下协议内容：

1、甲方于____年12月3日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的伤残

赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一

次性伤残就业补助金、将乙方工资补贴至11月底，共计124个工日，90元/日，

合计金额为11160元整;以上赔偿金额，甲方在____年12月31日支付乙方。

2、乙方领取上述费用后，双方劳动关系立刻解除。

3、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求。

4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

5、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权

利。

6、甲、乙双方均已了解协议的法

律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。

7、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签之日起生效。

甲方：乙方：

____年12月3日____年12月3日

工伤赔偿协议书

甲方：身份证号码：乙方：身份证号码：

乙方在甲方承接的广州富利建筑安装工程有限公司保利.江上明珠d-3组团一标

段项目楼从事的劳动工资。与年月日受伤。医院诊断为：经__市新桥医院治痊愈

于月日出院。乙方及其家属近日到有关医院和劳动局咨询了其相关续医及可能造

成的伤残问题，并充分考虑了各种风险，经甲、乙双方平等自愿协商，根据《中

华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，双方对工伤保险待遇赔偿事宜达

成如下协议：

一、甲方全额承担乙方出院前的

医疗及护理所有费用，共计元，大写且已由甲方全额支付完成。

二、乙方同意参照工伤等级标准，由甲方支付伤残补助金、一次性伤残就业补

助金、一次性工伤医疗补助金、护理费、住院伙食费、停工留薪期工资、交通费

及出院后续医疗费用及其他一切费用共计：元。此后，乙方不得再就此事向甲方

及本项目部其他任何发包方主张其他任何赔偿权利，乙方和本项目部不再有其他

任何赔偿费用的责任和义务，否则，

乙方向甲方支付3万元违约金。同时，乙方向甲方提交办理保险理赔所需资料，

所得保险理赔金额由乙方享有，甲方不得得取该项保险金。

三、乙方自愿放弃就此事再向甲方及本项目部其他任何发包方等索要工伤保险

待遇及其他任何权利。本协议签订后，双方即解除一切劳务用工法律关系，甲方

不再向乙方支付任何费用，乙方不得以任何理由就此事干扰甲方及项目部

的正常生产和生活次序。

四、乙方自愿将其相应的意外伤害保险的收益权无条件地转移给甲方享有，乙

方不再享有，乙方积极为甲方办理相关保险赔偿事宜所有档案及资料。若乙方不

予配合甲方，则须向甲方承担违约责任。

五、本协议一式三份，甲方、乙方、及项目部存档各一份。甲方：乙方：

委托人：

日期：年月日

协议书

甲方：宿迁力引实业有限公司

乙方：刘贵迎身份证号码：

根据劳动法及劳动争议仲裁法等相关法律规定，甲乙双方经平等协商，现就乙

方工伤保险待遇一事，达成协议如下：

一、甲方系乙方的员工，乙方在____年3月22号工作过程中遭遇伤害，导致右

眼失明，构成工伤，根据相关标准，乙方的伤残等级最高可构成七级伤残。双方

同意在未完成伤残等级鉴定前进行和解。

二、乙方七级伤残的一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性就业补助

金及残疾器具费、二次手术费用等各项工伤赔偿项目，经甲乙双方协商，由甲方

支付乙方的各项费用合计人民币壹拾肆万伍仟元整（145000元），由甲方在本协议

签订后五日内支付至乙方帐号（户名刘贵迎，开户行：中国邮储银行，帐号：

622188309____783976）。

三、本协议签订后，乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲乙双方任何

一方违反本协议约定，违约方应支付人民币拾万元给守约方作为违约金。

四、双方无其他争议，

五、本协议一式两份甲乙双方各执一份，本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方：乙方

二0____年一月十日