伤残鉴定申请书

伤残鉴定申请书模板汇总六篇

伤残鉴定申请书篇1

申请人：________

请求事项：请求对____________________的伤残程度进行鉴定。

事实与理由：

___________________________________________________________

___________________________。

此致

____________________________________________

申请人：___（签字或盖章）

法定代理人：_____（签字）

法定代表人：_____（签字）

______年______月_______日

附：相关材料____份。

格式二：

____________：

因____年____月____日在____________发生了一起____________

的学生伤害事故。双方对受伤害学生的伤残程度存在争议，为妥善处

理好这一事故，特申请对________的________依法进行鉴定。

申请人：____（签字或盖章）

法定代理人：______（签字）

法定代表人：______（签字）

_______年______月_______日

附：相关材料____份。

注：

1．如果申请人是未成年学生，则应由其法定代理人代为申请。如

果申请人是学校，则应注明法定代表人的基本情况。

2．写作“事实与理由”部分，一般分两个层次来写：先写伤害事

故发生的基本情况，再说明申请鉴定的理由和法律依据。对事实的叙

述既要清楚明了，又要简明扼要；理由部分既要从事实出发提出为什

么要申请鉴定，又要从法律的角度提供依据。

3．如果是申请司法鉴定，法院作出不予鉴定的决定的，申请人不

服，可以在收到不予鉴定的决定书后5日内向作出原决定的机关申请

复议。复议机关收到复议申请后，应当在3日内作出维持或撤销原决

定的决定。

伤残鉴定申请书篇2

xx交警支(大、中)队(根据处理的机关书写):

我叫xxx，男、xx岁，住:xxxxxxxxx。

今年x月x日x时x分许，我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤

(叙述事故发生的经过，可摘抄事故认定书)，经xx市人民医院诊断

为:1、xxxx；2、xxxx(按医院诊断书书写)，通过xx天治疗，现在

xx处仍然xx(所留下的残疾)，该残疾将在xx年内无法恢复，特向

xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。

申请内容:1、xxx伤残等级(如有两处以上伤，应考滤相加计算)。

2、护理依赖程度(如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的’

依据)。

申请人:xxx(本人亲笔签名)

xxxx年x月x日

伤残鉴定申请书篇3

申请人：彭延华，男，汉族，1970年8月28日生，住惠民县石

庙镇经二路60号。身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxx.

监护人：彭泽庆，男，汉族，1937年10月5日生，住惠民县石

庙镇柳编彭村。身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.联系电话：

130xxxxxxxx.

被申请人：滨州市优抚医院，负责人

地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申

请事实与理由

20xx年10日17日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，

伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学

院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附

院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心

医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能

自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理

等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

此致

滨州市滨城区人民法院

申请人：xx监护人：xx

二0一一年一月十日

伤残鉴定申请书篇4

申请人：XXX，男，汉族，年月日生，住：XX省XX市XXXXXX，

身份证号：XXXXXXXXXXX

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与XXXX公司道路交通事故损害赔偿纠纷

一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对

申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。此致

XXX市人民法院

申请人：

年月日

伤残鉴定申请书篇5

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工

期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵

院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，

肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但

至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵

活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、

护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工

费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：

年月日

写伤残鉴定申请书注意事项：

１、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。

２、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法

院；伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。

３、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。

伤残鉴定申请书篇6

（一）工伤认定申请表；

（二）职工本人身份证明；

（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊

断鉴定书）；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申

请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部

门出具的证据材料：

（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任

结论证明；

（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，

提交市民政、公安部门出具的证明；

（三）因公、因战致残的复员转业到企业工作后旧伤复发的，

提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出

具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知

申请人需要补正的全部申请材料。

此致

敬礼

申请人：

日期：