医保费用结算制度

医保管理制度(新)

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医保管理制度

一、核验参保患者身份制度

（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者

医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非

本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。

（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病

人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立

卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本

(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打

架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受

扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后

所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，

及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。

建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年

人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后

付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得

收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。

（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医

保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办

理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付

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现（超过银行制定标准的，打卡）。

二、参保等人员出入院管理制度

（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需

要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件

的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治

疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；

为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出

院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份

制度”中规定相关流程执行。

（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押

金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。

（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,

后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等

手续,解决病人实际问题。

三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度

（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。

（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以

转院治疗。

（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外

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高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生出具

诊断证明在医务科领取转诊转院表→由主治医师填写→所属科室

主任签字→医务科签字盖章→主管院长签字→医保办审核签字盖

章，向市区医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保

中心登记）后，方可转院治疗，急诊病人在住院5天之内补办好

转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。

（四）由我院转出的职工和城镇居民，回来后持发票，清

单，出院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本

等资料在医保窗口办理审核报销（农村居民到所属乡镇卫生院报

销），出院后期限超过2个月不办理报销手续者，逾期不予报

销。

（五）控制住院病人转诊转院率在10%以内。

（六）已在我院住院治疗起效,符合下转条件的参保病人,我

院应为病人积极提供方便,及时办理下转手续。

四、医疗保险药品使用管理制度

（一）医院药剂科必须配备医保中心公布的《基本医疗保险

和工伤保险药品目录》，保障患者的药品正常供应。

严格执行市基本医疗保险及新农合用药范围列表中药品，执

行国家、省、市关于药品价格的政策规定。相关职能科室应严格

执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政

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策，杜绝假药、劣药售出。

（二）为参保人进行门诊、住院治疗（含出院带药）时，临

床医师应掌握和控制药品种类及药量，严格按照协议和《处方管

理办法》的各项规定执行。目录外项目使用患者有知情权、同意

权。

（三）参保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则，应

当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓

（控）释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种

剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜

叠加使用。

门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3

日用量。根据金昌市的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人

员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用

量，应在处方上注明理由。

在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服

药），一般不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，品种

数不得超过5个。

（四）临床医师应严格掌握“药物适应症”，用药必须与

诊断相符。无串换药品的现象。

各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗

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项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目

占住院总费用比例不超过10%，药品费用占住院总费用比例控制

在总费用的30%以内。

五、医保病人住院费用控制管理

(一)、严格按协议规定出院带药不得超半个月。

具体指标：1.平均住院天数≤10天；2.住院费统筹报销比

例，居民≥65%，职工≥71%；3.药品占总费用比例≤30%；4.次

均人均住院总费用≤3800元（心神科5700元）。5.严格掌握各

项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI

等）列为常规检查。检查检验费用占总医疗费的比例不得超过

45%。

在住院期间,不得让患者在门诊进行检查和治疗。

各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药品，诊疗

项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目

占住院总费用比例不超过10%,不合规医疗费用比例不超过5%。

建档立卡户不设起付线,不合规费用为零,"一站式"服务报销自负

合规费用部分不超过3000元。

（二）参保人员就医时，建档立卡贫困人口、低保人员、残

疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫

困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看

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病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部

分医疗费用。

(三)、建立大额医疗预警制度：医保办发现患者住院费用

达到预警值时，立即启动预警机制，由医保办以书面形式分别向

患者所在科室负责人发出，初审患者病历，用药情况，治疗方案

等，如为合理治疗继续，如发现有不合理因素医保办就指派医院

医疗质量小组专家再次审核患者病历，用药情况和治疗方案等，

如存在问题，就立即纠正，确保对患者合理检查，以达到控制费

用。

六、住院病历审核制度

住院病历是诊疗过程中的直接记录，是医生诊断和治疗疾病

的依据，是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医

院诊疗技术水平，也反映出医院经营管理水平。医保部门每月都

要抽取各临床科室部分病历由医务科、质控科协同进行评审，作

为医保病人费用控制重要依据，因此医院要加强住院病历管理工

作。做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、

费用清单等相吻合。应要求医务人员客观真实、准确及时、完整

地书写住院病历，对于计算机打印病历，应实时打印，病历中医

护人员署名地应有亲笔签字，而且应当用“蓝色墨水”，碳素墨

水签名，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、逻辑性、合理

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性、规范性以及费用清单一致性，查找存在的问题，发现存在问

题苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范医

务人员医疗服务行为，提高服务水平，促进医保患三方和谐发

展。

七、医疗报险费用结算管理制度

1.严格按《金昌市基本医疗保险费用结算试行办法》等有关

规定，次均和单病种分别结算，按时上报，核对无误，内容项目

齐全，数据正确，保存完整。

2.参保病人就医和出院结帐过程中，如出现异常数据，应及

时与医保中心结算科或信息科联系，查明原因，保证结算数据正

确性。

3.住院人次计算标准：同一病种在十五天内，以相同病种再

次住院，算一个人次。

4.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，出院操

作要确定所有项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手

续，以保证上传数据完整正确。

5.外地医保病人出院时由参保人结清医疗费用，医院医保办

提供医疗费用清单，住院发票，病案室提供病历复印。

6.医院结算窗口须在病人出院当天结清费用，当场支付现

金，不得无故延误。

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7.异地安置和急诊病人，资料审核仔细，及时，报销严格，

付款快速方便。有问题及时医保中心沟通。

八、使用自费药品、项目知情告知制度

为确保参保人的权益，按照医保服务协议的规定要求，医生

在为参保参保人员诊治时，应尽可能使用“医保目录”的药品或

项目，如果因诊治需要使用自费的药品或诊疗项目时，必须按知

情同意原则，使用前事先征得参保人员或其家属同意并签字。

（一）用药要以甲类、乙类目录药品为主，尽量减少统筹外

药品的使用。

（二）为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料及

进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或其家属同

意，签字单随病历存档。

九、使用高值医用耗材和检查或贵重药品审批和告知制度

为进一步规范医疗服务行为，促进合理用药和治疗，控制住

院总费用，减轻患者负担，特制定本制度。

（一）大型设备检查治疗、高值医用消耗材料和进口或贵重

药品使用要合理，要严格掌握适应症。

（二）凡单价超过一定限额的医学检查、贵重药品、高值医

用消耗材料使用实行审批和告知制度。使用前必须先告知患者或

被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字，填写本院使用高

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值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院

主管领导审批同意后方可使用。

（三）由专门的医保科核查人员对医学检查、治疗、收费、

高值医用耗材使用进行定期核查。

（四）发现不合理的医学检查、治疗、收费、高值医用耗材

使用及未按规定审批使用的按照医院奖惩条例处罚。

十、医保信息系统管理制度

1、设立由信息科负责医保信息的医保信息管理制度。

2、重视信息管理系统的开发和建设，医保信息随政策及医

院信息及时变更，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修

改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

3、按金昌市医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与

医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施

设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网

采用有效的安全隔离措施。

要妥善维护医保中心提供的终端软件，保障信息数据和资料

真实、完整、准确、及时，确保不出现非客观原因导致数据篡

改、丢失，医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并

限期排除，以保证系统的正常运行。严禁修改数据库中的索引和

触发器。

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4、定期维护医保信息系统，保证正常运转，保障信息传输

通畅、完整、准确，按要求做好数据备份。传输的参保人员就

医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按要求规范填

写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

十一、医疗保险费用控制及预警措施

为了有效控制门诊和住院费用不合理增长，及时发现并处理

工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国

家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：

（一）医疗保险应遵循“四基”医疗原则：即“基本用药、

基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、

合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁

挂床住院行为。

（二）严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不

符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；

住院总费用严格控制，人均3800元/人。（心神科5700元/人）

（三）门诊处方药量符合急诊不超过3日用量，一般处方不

超过7日用量，慢性病、特殊病等不超过15日量；住院病人出

院带药用量不超过15日。

（四）各科室自行控制调节本科室医保病人费用，自费药

品，诊疗项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、

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诊疗项目占住院总费用比例不超过10%，药品费用占住院总费用

比例控制在总费用的30%以内。不合规医疗费用比例不超过5%,

建档立卡户不合规费用为零。

（五）医保办每月按医院“医保处方检查管理制度”和“医

保病历审查制度”进行医保处方和病历检查，发现的存在问题次

月反馈到相关科室，并限期整改。

（六）医保办每月汇总医保住院总费用、用药比例、人均住

院费用等数据。并向全院通报提出预警，同比发现增长10%的,由

各科室分析原因，有违反相关规定的，按医院奖惩条例处理。