老年病

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老年病的临床特点、心理及终末期姑息治疗

一、老年医学的概义：

老年医学是研究人类衰老机理.人体老年性变化、老年病的防治以及老年

人卫生与保健的全科医学.为尽早发现和治疗老年病；为减轻老年人因残疾和

疾病所遭受的痛苦.缩短临终依赖期提供系统的医疗。

二、老年人生理特点变化：

1、外貌变化：身高下降（椎间盘脱水变薄）.体重减轻（细胞器官组

织萎缩、脱水）.皮下脂肪减少.过氧化脂质增多而致异常。

2、水减少：细胞数量减少.各种细胞数量的减少.一般从成血期以后

就开始了.细胞内液的减少.其余水量由42%下降至35%。

3、细胞数量减少：体内钾、氢、脱氧核糖核酸数量减少。

4、脂肪增加：男性脂肪随增龄变化比女性更明显.青年人占体重百分

比为17%左右.而老年人可能更多。

5、神经系统：脑沟增大.脑膜增厚.腔室扩大.脑的水分减少可达

20%.脂褐素（老年色素）含量增加.RNA含量降低.当增加到一定程度时.可导

致细胞萎缩与死亡。

（1）思维变化：以积极的态度对待生活.才能保持良好的思维。

（2）人格的变化：性格、兴趣、爱好、倾向性、价值观、绝望之感。

（3）情感与意志的变化。

三、衰老相关因素：

1、遗传因素。

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2、自由基增多。

3、交联反应是普通存在的核酸、蛋白质、胶原等大分子的生化反应。

4、体细胞突变、蛋白质合成差错、免疫功能下降.内分泌功能减低.

有害物质蓄积.器官功能减退.微量元素代谢异常。

四、老年病的特点：

1、老年人三大特征：（1）脆弱性：衰老可使机体功能、适应能力、抵抗

力均下降；（2）特殊性：老年人和成年人患一种疾病.虽然疾病本质相同.但

由于发生在衰老的机体.所以诊疗和预后有不同之处；（3）高危性：与成年人

相比.并发症与药物不良反应多.手术危险性大.病死率高。

2、老年病特点：（1）多病共存：北京医院统计60～69岁人组人均患9.7

种疾病；（2）起病缓慢：如糖尿病、骨质疏松、痴呆等较长时间内无症状.

无法确定其发病时间；（3）变化迅速：虽然起病隐匿.但当疾病发展到一定阶

段.一旦发生应激反应.可使原来勉强维持代偿状态的器官发生功能衰竭.导

致病情变化.数小时内达到极点.经抢救无效死亡；（4）发病方式独特：75岁

以上老年人最脆弱的部位是脑、心血管、下尿路等；（5）临床表现不典型：

由于疾病的特异症状.共存的多种疾病之间的相互影响.亚临床型多和非老年

病医师对老年病特点认识不足等；（6）并发症多；（7）药物不良反应多。

3、老年病五联征：无论何种疾病发作.都以跌倒、不想活动、精神症状、

大小便失禁和生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来。

五、老年诊断学特点：

1、病史采集中合理评估老年营养状况.精神状况对疾病预后有重要影响.

但老年人获得的病史中.由于记忆不确切.有时隐瞒症状.反应迟钝.主诉多.

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诊断价值不如成年人高。

2、生命体征：老年人基础体温较成年人低.体温低于35度时应视为老年

低温症；

老年人常见有体位性低血压.即直立时任何一次收缩压较卧位降低≥

20mmHg或舒张压≥10mmHg；

老年人餐后2小时易发生餐后低血压.以早餐后明显.晚餐后最轻.若餐

后收缩压比餐前下降≥20mmHg.舒张压降低≥10mmHg时可诊断为餐后低血压。

老年人呼吸>25次/分可能是下呼吸道感染的信号。

3、一般状况分析：智力和精神状态的检查十分重要.可用简化的智力测

量表.测定患者的记忆力、定向力.有助于痴呆的诊断。皮肤弹性失去了对失

水状态的判断。然而老年人皮肤温度和表浅静脉的充盈度对血容量的判断有

一定的价值。手足温暖和手下垂4—5秒钟.手背静脉充盈.提示循环血容量充

足；手背发凉和手下垂4—5秒而静脉不充盈.提示血容量不足；相反.举手4

—5秒而手背不排空.表示血容量过多。

4、检验常规参考值分析：老年人比成年人Rbc减少10%.一般以

Rbc<3.5X1012/L,Hb<110g/L,Rbc比积<0.35作为贫血标准。多数人认为Wbc

总数无增龄性变化.但也有人认为随增龄而降低。其参考值为（3.0～8.9）

X109/L.多数人认为老年人血小板计数不随增龄而变化。尿沉渣中的Wbc.成年

人>5个/HP就有病理意义.老年人则要求>20个/HP才有病理意义.老年人血沉

变化范围大.一般30—40mm/h无病理意义.>65mm/h应考虑感染、肿瘤。

血脂随年龄升高后降低.70岁后明显下降。

空腹血糖多数人认为无年龄差异.但糖耐量随增龄而降低。

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尿素氮老年人参考范围：3.3—9.9mmol/L。

白蛋白随增龄而降低.一般下降40%.主要是白蛋白合成减少而分解增多.

α、β、γ球蛋白有增龄性升高。

老年人PaO2正常下限量2无增龄性改变。

六、老年病的诊断：

1、诊断思维：对成年患者提倡一元论.尽量用一种病解释患者的全部表

现.老年患者多病共存.必须采用多病论。

2、诊断标准：成年人少尿标准400—500ml/天.而老年男性少尿<926ml/

天.女<708ml/天（前2年老年医学精要一书中标准<800ml/天）

3、诊断格式：主要疾病排在前.在发病机制上与主要疾病有关的疾病（并

发症）排在其后.与主要疾病无关的疾病（伴发病）排最后。

如：（1）高血压病（III级.极高危）；（2）冠心病.劳力型心绞痛.心功

能III级；（3）脑梗塞；（4）慢性胆囊炎；（5）前列腺增生。

七、老年人特有问题：

1、脑综合征：是指老年人由于脑和脑血管病变而出现的临床征症群。由

于老年人的脑处于临界供血状态.因此任何加重缺氧或减低脑血液供应的因

素.如支气管肺炎、肺水肿、严重心律失常、心衰、低血压都可导致精神错乱

的发生。

脑综合征的临床表现：归纳为病变主要涉及（1）颈A系统；（2）椎—基

A系统；（3）整个大脑

早期诊断：（1）眼底动脉硬化改变；（2）血脂增高；（3）脑功能减退的

各种表现。

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2、精神错乱

过去习惯用“精神错乱”这个词来表达.近年来认为这个词含混不清.缺

乏准确性.不能把患者疾病的病理生理变化联系起来。因此建议用“脑衰竭”

一词来代替。大脑是复杂的信息机器.能记录储存和回忆起亿万个信息.它的

运转是非常复杂.很容易因燃料供应不足或神经的损伤会表现时间和空间概

念的障碍.对外来刺激不能发出恰如其分的应答行动等脑功能紊乱现象.老年

人很多疾病都可导致精神紊乱.是老年医学里一个非常重要的问题。

脑功能紊乱时轻者丢三落四、注意力不集中.表情淡漠.精神焕散；稍重

者如处梦样状态.自言自语；较严重者出现定向力障碍.出门找不到回家.分不

清春、夏、秋、冬、上午、下午；更严重者似处云雾中.仅看见人或事物的片

断.出现令人不安的、恐怖的视幻觉、听幻觉等。

分类：（1）自发性脑衰竭：老年性痴呆.慢性脑综合征；（2）老年抑郁症：

血管性脑衰竭.即多发性脑梗死性痴呆；（3）脑肿瘤：硬膜下血肿.正常压力

脑积水；（4）感染所致；（5）脑缺氧所致；（6）水电解质紊乱或代谢疾病所

致；（7）营养缺乏；（8）社会因素；（9）医源性.左旋多巴和其他很多药物.

在以上分类基础上.加用“急性”几天—2周或“慢性”1—2年区别脑衰竭。

3、老年的心理和性格变化：

（1）失落感：产生有劲无处使.英雄无用武之地的感觉；

（2）衰志感：记忆力下降.身体各种不舒服的感觉.如消化不良.便秘、

牙齿松动.乏力.视力下降；

（3）孤独感：

（4）怀旧：

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（5）猜疑与不满.嫉妒心理；

（6）保守与固执；

（7）自我中心；

（8）适应力下降.依赖性增强；

（9）爱发牢骚和爱管闲事；

（10）缺乏灵活性及坚韧性；

（11）常有多虑与抑郁情绪

归纳老年人的四种类型：

（1）整合型；（2）防御型；（3）消极依赖型；（4）混合型。

4、二便失禁；

5、摔倒……

6、褥疮……

八、姑息医学：

1、姑息医学是对目前无治愈希望的患者进行积极全面的照护.以镇痛、

缓解不适症状.给予心理、社会和精神支持.使病人获得尽可能好的生命质量。

姑息医学把死亡看成自然过程.不刻意延缓或促进死亡。建立和完善服务

体系。

发达国家癌症治疗等略中有50%为姑息治疗.而发展中国家姑息治疗为

80%。

由于种种原因很多癌症病人在发现时已是晚期.加上卫生经费少.如果都

使用传统的手术.放疗和化疗将造成资源的大量浪费和病人不必要的痛苦。一

些慢性疾病.如慢性呼衰、肾衰、肝衰等。开展姑息治疗对解除终末期病人及

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家属的身心痛苦.节约卫生经费、提高病人的生存质量都有重要意义。

2、疼痛的10种类型：

痉挛痛、内脏痛由癌症引起

食管痛、神经痛

软组织痛

骨痛

卧床痛与癌和衰竭有关

便秘痛

肌腱筋膜痛

脊柱退变痛

WHO三级阶梯镇痛疗法：

第一阶段（间断性疼痛）：非阿片类±辅助药物

第二阶段（持续性疼痛）：弱阿片类+非阿片类±辅助药物

第三阶段（中—重度进行性疼痛）：强阿片类+非阿片类+辅助药物

3、心理治疗和精神支持：

提供良好护理.建立可能获得短期目标.缓解末期病人心理痛苦.短期使

用药物及心理治疗缓解严重抑郁和极度焦虑。国外的姑息治疗有艺术界、宗

教界、社会团体、志愿者参与.有白日照护.家庭照护、职业治疗……

4、面对死亡：

人的一生中.有生必有死.这是一个自然的.不可抗拒的结果.而老年人普

遍存在面对死亡的危机感。

关于安乐死.死亡的权利以及人们是否有权帮助别人去死.以及在什么条

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件下才有这个权利等.都是争论较大的问题。安乐死可以是被动的.即听任别

人去死.也就是说不给即将死亡的病人进行延长生命的治疗.让病人自行死

亡。这种情况对医务人员来讲是有极大风险。安乐死也可是主动的.这就是自

愿选择死亡.这种选择必须是病人自愿的.是在神志清楚的情况下.是病情无

法挽救.病危老年人的这种选择。实际上并不是希望早死.而是用死亡的方式

来解脱痛苦.保持生命的尊严。长期卧病在床的老年人.“人的尊严”“生的尊

严”都受到了重大的打击.他的身心健康的丧失.经济自主的丧失.与社会家庭

正常交流联系的丧失.这就意味着丧失了生存价值与意义.而自愿选择死亡。

5、做好临终关怀：

对待临终患者.要进行综合评估分析.找出患者的要求.确保能够无痛、舒

适地度过生命的最后时光。不再做延长死亡的“抢救”.让患者死得平静.死

前及死的过程有陪伴照料.给家属以安慰.让他们感受到医院对患者的关心和

帮助。

总之.开展姑息医疗服务对于解决病人痛苦.提高人类生存质量.合理使

用卫生资源都有十分重要意义。