32周早产儿

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早产儿经胃肠道喂养策略

湖北省妇幼保健院新生儿科

夏世文

shiwnxia66@

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中国城市早产儿流行病学(2005)

早产儿发生率8.1%(2003,7.8%)

VLBW：4.4%

ELBW：6.6%

中国当代儿科杂志2012,14(1),7-10

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早产儿宫外生长发育迟缓

宫外生长发育迟缓(ExtrauterineGrowth

Retardation/Restrition,EUGR)

定义：指新生儿出院时生长发育计量指标小

于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分

位（生长曲线的第10分位）

EmbletonNE,rics2001

ClarkRH,rics2003

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EUGR发生率

1997-2000年美国124个NICU

24000例23-34周早产儿

体重、身长、头围的EUGR发生率分别为28%、

34%、16%

发生率随胎龄和出生体重的下降而上升

ClarkRH,rics2003

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EUGR发生率

国内资料

上海：1196例，出院时49.7%,ELBW78.9%

北京，696例，2周，单胎

体重、身长、头围的EUGR发生率分别为60%、

58.9%、29.5%，ELBW82.9%

研究结果：早产儿EUGR发生率明显高于国外

资料，出生体重越低，EUGR发生率越高，不

同的营养支持状况可影响EUGR发生率

早产儿协作组.中华儿科杂志，2009，47：

12-17

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早产儿营养支持

肠内营养(EnteralNutrition,EN)

肠外营养(ParenteralNutrition,PN)

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VLBW的肠外营养

2010实用指南

生后2小时内开始使用氨基酸3g/kg/d(最少1.5

g/kg/d)，增加至3.5g/kg/d

生后24小时内开始使用脂肪乳剂1.0g/kg/d，增加至2.0

g/kg/d

葡萄糖从4mg/kg/min开始，保证血糖正常的同时每日

增加1-2mg/kg/min

在肠内营养未达全量的90％之前不要停止TPN

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生长迟缓与神经系统发育预后

Ehrenkranzetal.,Pediatrics2006;117:1253

研究单位:NICHD新生儿协作网

研究对象:1994.9~1995.8出生体重为500-1000g的新

生儿（共出院600例）

观察结果:1.18-22月随访时测定：MDI,

PDI和神经评估(N=495)

2.恢复出生体重后至出院前的体重增长情况

（g/kg/d）

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早产儿蛋白和能量需求(肠内营养)

体重蛋白能量蛋白/能量

(g)(g/kg/d)(kcal/kg/d)(g/100kcal)

500-7004.01053.8

700-9004.01083.7

900-12004.01193.4

1200-15003.91253.1

1500-18003.61282.8

1800-22003.41312.6

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肠道喂养（enteralfeeding)是早产儿临床管理

的重要内容

取决于胎龄和体重的大小、疾病因素及严重程度

胃肠道喂养意义

刺激胃肠道生长及成熟

提供热卡

提高免疫力

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胃肠道发育(1)

胃肠道形成

原始消化管孕4w形成，20w达最终位置

胃基本结构孕6w完善

肠道结构孕4-6m形成

神经肌肉发育孕前3m开始，20w近新生儿水平，分泌和吸收

功能至26w仍未成熟

胃肠肌层发育

孕5w食道和胃形成可辨认的环形肌，10w出现纵形肌

食道外肌层孕8w0.025mm，28w1.44mm，成人2.44mm

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肠道的发育（2）

人类胎儿从胎龄5-40W肠管长度增加1000倍

最后15周肠管长度加倍

出生时（足月）平均长度为275cm，面积相当

于一个网球场大小

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胃肠道发育(3)

胃肠道分泌：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、

胆酸、多种肽酶等

分泌水平大致分为孕25w前、后2个阶段

胃肠激素发生和分泌

孕8w：GAS、MOT、胰高血糖素等

孕13-25w：可检出各种肠道内分泌细胞

孕26w：胃肠激素水平迅速↑

生后：随日龄及哺乳量↑，胃肠激素水平升高↑

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早产儿胃肠道动力特点[1]

吸吮和吞咽

＊孕15w：吸吮

＊孕25-28w：吸吮吞咽动作未协调

＊孕32-34w：有效而协调的吸吮和吞咽

＊成熟的吸吮、吞咽和呼吸协调：36周

食管

＊孕28w：推动液体食团从咽到食管

＊孕32w：食管蠕动协调，但收缩幅度、传播

速度及LES压力低

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早产儿胃肠道动力特点[2]

◇胃肠运动节律紊乱

◇食道下端括约肌松弛

早产儿：4mmHg

足月儿：18mmHg

◇ELBW进食至肛门排泄需2-5天，

足月儿12-24h

功能成熟迟于解剖成熟！

---晚期早产儿（latepreterminfant)问题

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胃肠道不成熟(1)

细胞少,酶活力不足

肠道通透性增加

肠动力不足和失调

容易罹患NEC

喂养耐受性受限

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胃肠道不成熟(2)

成熟迅速(通常<2周)

成熟有赖于营养素的刺激(“营养性喂养”)

营养素只需到达胃部

肠动力的成熟提示了其他功能的成熟

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开始肠内喂养指征

临床上呼吸循环功能稳定

无出生窒息

不需要血管活性物质维持循环

无先天性消化道畸形

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喂养原则

时间：争议大，尽早开始喂养

>1000g,病情稳定，生后12小时内

一般在3天内

2-3周达到全肠道喂养：150-

160ml/kg/d

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喂养方式

胃管喂养（tube-feeding):

<34W或Wt<2000g

奶瓶喂养（bottle-feedingorbreast-

feeding):>34W或>2000g

-TriciaLay,Neonatology(Fifthdition),2006

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人工喂养

1、经口喂养：适用于34周以上,具有完

善吸吮能力

2、管饲喂养：

适应症：

①GA<32周早产儿，或吸吮和吞咽功能

不全不能经口喂养者

②由于疾病本身或治疗上的因素不能经

口喂养者

③作为经口喂养不足的补充

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肠内营养制剂

母乳

早产儿配方乳

避免使用无菌水、10%葡萄糖喂养

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早产儿母乳

生后早期早产儿母亲的乳汁可满足营养需求

以后乳汁中营养成分的浓度逐渐降低，分娩后

30天，早产儿母亲的乳汁营养成分的浓度明显

降低，不能满足早产儿的营养需求

出生2周后如一直使用纯母乳喂养可引起早产儿

营养不良

比配方乳更有效的促进肠道成熟

比配方乳安全

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早期母乳喂养

益处

营养性作用

抗感染作用

抗炎作用

益生元效用

减少NEC的发生

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母乳营养性成分的临床益

处

1.减少胃潴留

2.加快胃排空

3.加快加奶速度

4.减少腹胀的发生

5.降低肠道通透性

6.降低NEC的发生率

4/10/10

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母乳的抗感染成分

细胞(巨噬细胞,T和B细胞)

乳铁蛋白

溶菌酶

寡糖类

脂肪酸,单甘油酯类

分泌性IgA

CD14

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母乳中寡糖的作用

抗感染:抑制病原结合

抗炎症反应

益生元:促进肠道内益生菌的定植

NewburgDS,Ruiz-PalaciosGM,vNutr.2005;25:37-58.

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早产儿配方乳

能量密度:标准80kcal/dl(部分可达90kcal/dl或

100kcal/dl)

蛋白:3.0g/100kcal

脂肪:40%MCT;DHA,

碳水化合物:40%乳糖,60%葡萄糖聚合物

矿物质:Ca165mg/100kcal,P83mg/100kcal

铁:14mg/L(或4mg/L)

减少乳糖含量，以降低乳糖不耐受的发生，同时保

持肠道乳糖酶活性

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早产儿和足月儿配方奶的区别

高蛋白质含量---高热卡

清/絡蛋白的比例：60:40---易消化

中链甘油三酯---必需脂肪酸、肉碱

乳糖/葡萄糖的聚合物

矿物质和维生素的含量高

渗透压<300mOsm/L：麦芽糖糊精

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VLBW的后期肠内营养

目的:达到或超过宫内生长

问题:喂养中的蛋白含量过低

关键:强化母乳

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后期母乳喂养

益处

减少NEC的发生

抗感染作用

抗炎作用

益生元效用

主要问题：营养素含量低

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母乳强化剂

(HumanMilkFortifier,HMF)

含牛乳清蛋白为主的蛋白质、碳水化合物、钠、

钙、磷、镁等；部分含有脂肪、乳糖、微量营

养素和维生素

主要用于VLBW/ELBW

当未强化母乳喂养量达100ml/kg/d或时间达一

周时添加

过早添加可能会引起喂养不耐受、感染、NEC

添加HMF后的母乳可安全存放24小时

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母乳强化剂

粉剂

FM85AbbottMJ

能量181414

蛋白1.01.01.1

铁1.40.351.4

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母乳强化剂

结论

母乳强化剂可在短时间内增加体重、身长

和头围的增长

对于骨矿物质含量的影响尚不明确

增加氮储存和尿素氮

缺乏足够的证据用于评估强化剂对远期神

经系统发育的影响

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强化母乳中蛋白不足的解决方法

除添加成品强化剂外

1.添加更多强化剂

2.添加更多蛋白（和脂肪？）

3.定向强化剂

4.基于血尿素氮水平添加蛋白(“可调整强化

剂”)

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母乳强化剂是否有效？

促进生长

降低骨病的发生率（佝偻病）

降低微量元素缺乏症的发生(Zn,Cu)

不增加危险性

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微量喂养

促进肠道结构和功能的恢复

增加黏膜的厚度和绒毛的高度

提高血浆中胃肠肽的浓度

促进肠道正常菌群的繁殖

促进生长

缩短肠外营养时间

缩短住院时间

不增加NEC发病率

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微量喂养(MEN)

(minienteralnutrition)

没有统一的标准方法！？

指奶量<10～20ml/kg.d的喂养方法，适于早产儿尤其

极低出生体重儿，在病情不稳定的最初阶段。

自生后24-48小时内开始，母乳或早产配方奶喂养，

在正式喂养开始之前可持续数日(7-10d)。

经口或鼻插管，间断喂养

Tofeedthegut,nottheinfant

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胃肠道喂养的注意事项

选择适当型号的胃管：

<1500g6号

>1500g8号

新生儿接受管饲喂养同时应吸吮一个奶嘴

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监测指标

胃潴留量（gastricresidualvolume,GVR)

氧合指标,呼吸增快，呼吸暂停—实时监测

出入液量(PN,EN)

能量、蛋白质

体重、头围身长

血清电解质等

Hb、Ret、ALK,BUN

--Avery’sDiasoftheNewborn,venthEdition

｝每天测

｝每周测

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慎用或暂停肠道喂养的指征

腹围增大>2cm

单次GVR>3ml/kg（或胃残留量超过上次喂养

量的1/3或1/2)

呕吐明显的血便

肠梗阻

肠壁积气，门脉积气，肠腔内游离气体

胆汁返流（非幽门后喂养）

频繁呼吸暂停

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小量GVR的处理

检查胃管位置

改变体位：右侧

大便次数：甘油栓

用泵经幽门喂养

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胃肠喂养不耐受原因

开始喂养日龄：早开奶有更好的耐受，胃肠

功能成熟更快

出生体重和胎龄：小胎龄和发育不成熟是喂养

不耐受根本原因

应用氨茶碱

脐插管：低体重、影响肠道血流

胃肠动力功能(GER)

PDA

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胃潴留的分析与鉴别诊断

即刻分析

吸出量多少？

吸出物的性状？

生命体征是否正常？

腹部柔软？肠鸣音正常？腹胀？可见胃肠型？

最后一次排便的时间？

----不要轻易禁食

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胃潴留的分析与鉴别诊断

鉴别诊断

颜色像胆汁

人为因素：饲管插入过深

外科情况：肠梗阴、肠扭转、胎粪性阻塞、先天性巨结肠、

NEC、小肠旋转不良

颜色不像胆汁

喂养及配方奶问题：

吸出物有不消化配方奶

吸出物有消化的配方奶

配方奶不耐受

感染或先天畸形或代谢／发育异常：感染、NEC、幽门狭

窄、出生代谢缺陷、便秘、肾上腺发育不良

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早产儿胃肠喂养不耐受的改善方法

早期微量喂养

非营养性吸吮

营养素的作用

适当的奶汁浓度

合理的肠道喂养途径

缓慢增加喂奶量

减少禁食次数和每次禁食持续时间

及时帮助排便

适当的药物干预

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出院后配方奶(PDF)

目前的营养支持策略重视早产儿住院期间的

营养，而当其体重达2000克以上、达出院标

准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂

养。

但这种营养方案不能满足早产儿追赶性生长

的需求—EUGR

早产儿出院后配方奶(PDF)。

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早产儿营养支持

－多学科治疗队伍

临床医师

营养师

临床药剂师

护士

物理治疗师

消化专科医师