小儿腹泻

儿科必备知识之小儿腹泻病

病因

引起婴幼儿腹泻病的病因分为感染性及非感染性原因。

1.感染因素

肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，

尤其是病毒。

（1）病毒感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。

病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，属于呼肠病毒科RV属；杯状

病毒科的诺如病毒属和札如病毒属；星状病毒；肠道腺病毒等。

其他肠道病毒包括柯萨奇病毒、埃可病毒；冠状病毒科的环曲病

毒等。

（2）细菌感染

1）致腹泻大肠埃希菌：

根据引起腹泻的大肠埃希菌不同致病毒性和发病机制，已知菌株

可分为5大组：

①致病性大肠埃希菌：为最早发现的致腹泻大肠埃希菌。

EPEC侵入肠道后，黏附在肠黏膜上皮细胞，引起肠黏膜微绒毛

破坏，皱嬖萎缩、变平，黏膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠

道。

②产毒性大肠埃希菌：可黏附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，

产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素而引起腹泻。

③侵袭性大肠埃希菌：可直接侵入肠黏膜引起炎症反应，也可黏

附和侵入结肠黏膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹

泻。

该菌与志贺菌相似，两者О抗原有交叉反应。

④出血性大肠埃希菌：黏附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，

引起肠黏膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎。

⑤黏附-集聚性大肠埃希菌：以集聚方式黏附于下段小肠和结肠

黏膜致病，不产生肠毒素，亦不引起组织损伤。

2）空肠弯曲菌：

与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，95%~99%

的弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种（简称空肠弯曲菌）所致。

致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜,引起侵袭性腹泻。

某些菌株亦能产生肠毒素。

3）耶尔森菌：

除侵袭小肠、结肠黏膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌

性腹泻。

4）其他：

沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气

单胞菌，难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、

变形杆菌等均可引起腹泻。

（3）真菌：

致腹泻的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉，婴儿以白念珠菌性肠炎

多见。

（4）寄生虫：

常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

（5）肠道外感染：

有时亦可产生腹泻症状，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌

尿系感染、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放

的毒素；

抗生素治疗；

直肠局部激惹（如膀胱炎、阑尾周围脓肿等）作用而并发腹泻。

有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。

（6）使用抗生素引起的腹泻：

除了一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平之外，肠

道外感染时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，

肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假

单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌或白念珠菌等可大量繁殖，引起药物

较难控制的肠炎，排除其他（如病程中伴发的肠道病毒或细菌感

染等）诱发因素，称为抗生素相关性腹泻。

2.非感染因素

（1）饮食因素：

①喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为喂养不定时，

饮食量不当，突然改变食物品种，过早喂给大量淀粉类或脂肪类

食品；

母乳喂养过早添加辅食；果汁，特别是含高果糖或山梨醇的果汁，

可产生高渗性腹泻；

肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。

②过敏性腹泻，如食物过敏相关性肠病、小肠结肠炎、直肠结肠

炎等。

③原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠

道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。

（2）气候因素：

气候突然变化，腹部受凉，使肠蠕动增加；

天气过热，消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消

化功能紊乱致腹泻。

并发症

1.小肠结肠炎

为本病的常见并发症，可见于任何年龄，尤其是新生儿。患

儿出现高热、高度腹胀、呕吐、排出恶臭并带血的稀便。肠黏膜

缺血处可产生水肿、溃疡，引起血便及肠穿孔。重者炎症侵犯肌

层，出现浆膜充血、水肿、增厚，导致渗出性腹膜炎。由于吐泻

及扩张肠管内大量肠液的积存，迅速出现脱水和酸中毒，死亡率

极高。

2.肠穿孔

多见于新生儿，常见的穿孔部位为乙状结肠和盲肠。

3.继发感染

如败血症、肺炎等。

临床表现

1.轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。

起病可急可缓，以胃肠道症状为主，表现为食欲缺乏，偶有

溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，

呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱

水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2.重型：多由肠道内感染引起。

常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的

胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒

症状，如发热或体温不升、精神烦躁或萎靡、嗜睡、面色苍白、

意识模糊甚至昏迷、休克。胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，

严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，

多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量

血便。水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于吐泻丢失体液和摄人量

不足，使体液总量，尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、

中、重）的脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相

同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、

囟门凹陷，尿少、泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量

不足引起的末梢循环改变。重型腹泻病时常出现代谢性酸中毒、

低钾血症等离子紊乱。

3.几种常见类型肠炎的临床特点

1）轮状病毒肠炎：是婴儿腹泻最常见的病原。

呈散发或小流行，经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道

感染而致病。

潜伏期1~3天，多发生在6~24个月的婴幼儿。

起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，多数无明显感染中毒症

状。

病初1~2天常发生呕吐，随后出现腹泻。

大便次数及水分多，呈黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭

味。

常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。

粪便显微镜检查偶有少量白细胞，感染后1~3天即有大量病毒自

大便中排出，最长可达6天。

2）诺如病毒肠炎：全年散发，暴发高峰多见于寒冷季节（11月

至第二年2月）。

感染后潜伏期多为12~36小时，急性起病。

首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、

发热、头痛、乏力和肌痛等。

可有呼吸道症状。

吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾。

粪便及周围血象检查一般无特殊发现。

3）产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。

潜伏期1~2天，起病较急。

轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。

重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。

伴呕吐，常发生脱水，电解质和酸碱平衡紊乱。

4）侵袭性细菌（包括侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森

菌、鼠伤寒杆菌等）引起的肠炎：

全年均可发病，多见于夏季。

一般表现为急性起病，高热甚至可以发生热惊厥。

腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味。

常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，如

高热，意识改变，甚至感染性休克。

大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。

5）出血性大肠埃希菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，

后转为血水便，有特殊臭味。

大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

6）抗生素相关性腹泻：

①金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病程和症

状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。

表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度的中毒症状、脱水和电解质

紊乱，甚至发生休克。

典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。

大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌

生长，凝固酶阳性。

②假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。

重症频泻，黄绿色水样便，可有假膜排出，为坏死毒素致肠黏膜

坏死所形成的假膜。

黏膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。

伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状,甚至发生休克。

③真菌性肠炎：多为白念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。

常并发于其他感染，或肠道菌群失调时。

病程迁延，常伴鹅口疮。

大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣

样细块（菌落）。

诊断与鉴别诊断

可根据临床表现和大便性状作出临床诊断。必须判定有无脱

水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。从临床诊断和治疗

需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：

1.大便无或偶见少量白细胞

为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、喂养不当）

引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，除感染因素外应注意

下列情况：

（1）“生理性腹泻”：

多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现

腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发

育。

（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：

如双糖酶缺乏、食物过敏性腹泻、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收

不良等，可根据各病特点进行粪便酸度检测，还原糖检测、查找

食物过敏原、食物回避-激发试验等加以鉴别。

2.大便有较多的白细胞

表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感

染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养、

细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别：

（1）细菌性痢疾：

常有流行病学史，起病急，全身症状重。

便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、

红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。

（2）坏死性肠炎：

中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便呈暗红色

糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。

腹部X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

（3）食物蛋白过敏相关性直肠结肠炎：

发病年龄较小（2月龄左右），母乳喂养或混合喂养婴儿，轻度

腹泻粪便带血（多为血丝），无全身其他器官受累，患儿一般状

态好，粪便常规检查可见红细胞增多，潜血阳性，可见白细胞。

治疗与预防

治疗

治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护

理，预防并发症。

急性腹泻：

（1）饮食疗法：

强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的

康复时间，应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能

和平时的饮食习惯进行合理调整。

（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

重度脱水时第一阶段用20ml/kg2:1等张含钠溶液或生理盐水

第二阶段用低渗性脱水补2/3张含钠液；

等渗性脱水补1/2~2/3张含钠液；

高渗性脱水补1/3张含钠液；

第三阶段用1/3~1/2张含钠液。

（3）补钙、补镁治疗

1）补钙：补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖

酸钙每次1~2ml/kg，最大≤10ml，用等量5%~10%葡萄糖液稀释

后缓慢静脉推注。

2）补镁：在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血

症，可测定血镁浓度。

同时用25%硫酸镁，每次0.1~0.2ml/kg，深部肌内注射，每日2~3

次,症状消失后停用。

（4）药物治疗

1）控制感染：

①水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，

一般不用抗生素。

如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿，新

生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。

②黏液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，应根据临

床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和

药物敏感试验结果进行调整。

大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常

选用抗革兰氏阴性杆菌的以及大环内酯类抗生素。

金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原来

使用的抗生素，根据症状可选用苯唑西林钠、万古霉素﹑利福昔

明、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

2）肠道微生态疗法：

有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，

控制腹泻。

常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽胞杆菌、布拉酵母菌、

粪链球菌、地衣芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌、鼠李

糖乳杆菌等制剂。

3）肠黏膜保护剂：

能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏

液糖蛋白相互作用，可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，

如蒙脱石粉。

4）抗分泌治疗：

脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制

肠道水、电解质的分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。

5）避免用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，

增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。

6）补锌治疗：

对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌20mg（>6个月），6个

月以下婴儿每日10mg，疗程10~14天。

预防

1.合理喂养，提倡母乳喂养，添加辅助食品时每次限一种，逐步

增加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。

2.对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗，或者由于婴

儿便次多而怀疑其消化能力，进而不按时添加辅食。

3.养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、

玩具等的定期消毒。

4.感染性腹泻患儿，尤其是大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、诺如病

毒肠炎等的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗，做好消

毒隔离工作，防止交叉感染。

5.避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的婴幼儿，

在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗

生素时，亦应加用微生态制剂，防止由于肠道菌群失调所致的难

治性腹泻。

6.轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫

苗国内外已有应用，但持久性尚待研究。

液体疗法

1.儿童液体平衡特点

（1）儿童体液总量及其分布：

体液分布于血浆、组织间隙及细胞内，前两者合称为细胞外液。

年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而

血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。

（2）体液的电解质组成：

正常血浆阳离子主要为Na+，K+，Ca2+和Mg2+，其中Na+含量

占该区阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导

作用。血浆主要阴离子为CI-，HCO3-和蛋白，这3种阴离子的总

电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子，主要由无机硫和无机

磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。组织间液的电解质组成除Ca2+

含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液阳

离子以K+、Ca2+、Mg2+和Na+为主，其中K+占78%。

阴离子以蛋白质、HCO3-、HPO3-和CI-等离子为主。

2.水、电解质、酸碱平衡紊乱

（1）脱水：是指体液总量、尤其是细胞外液量的减少，因水的

丢失量过多和/或摄入量不足所致，除失水外，还同时伴有钠、

钾等电解质成分的丢失及酸碱平衡紊乱。

1）脱水程度：根据体液累积损失量的多少及临床表现，可分为

轻度脱水、中度脱水、重度脱水。

①轻度脱水：失水量为体重的3%~5%（30~50m/kg）。

②中度脱水：失水量为体重的5%~10%（50~100m/kg）。

③重度脱水：失水量为体重的10%以上（100~120m/kg）。

2）脱水性质：根据脱水吋血浆渗透压及血钠浓度的高低，可分

为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水。

①等渗性脱水：血清钠为130~150mmol/I；

②低渗性脱水：血清钠<130mmol/L；

③高渗性脱水：血清钠>150mmol/L。

3）临床表现

在低渗性脱水，水从细胞外进入细胞内，使循环容量在体外丢失

的情况下，因水向细胞内转移更进一步减少，严重者可发生血压

下降，进展至休克。

（2）代谢性酸中毒：

表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色精神萎靡，呼吸深长等。

（3）低钾血症：血清钾<3.5mmol/L。表现为精神萎靡，肌张力

减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，

心律失常，心电图出现T波低平倒置、T段下移、间期延长，U

波增大。

（4）低钙、低镁血症：血钙<1.85mmol/L，血镁<0.58mmol/L，

两者常同时存在，表现为神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊

厥或口唇痉挛。

3.儿童液体疗法中常用混合溶液的名称、张力与组成成分

溶液名称溶液张

力

溶液的组成成分

2：1含钠液1张2份0.9%氯化钠，1份1.4%碳酸

氢钠或1.87%乳酸钠（2：1等张

含钠液不含葡萄糖液）

4：3：2含钠液2/3张4份0.9%氯化钠，3份5%或10%

葡萄糖，2份1.4%碳酸氢钠或

1.87%乳酸钠

2：3：1含钠液1/2张2份0.9%氯化钠，3份5%或10%

葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠或

1.87%乳酸钠

2：6：1含钠液1/3张2份0.9%氯化钠，6份5%或10%

葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠或

1.87%乳酸钠

1：1含钠液1/2张1份0.9%氯化钠，1份5%或10%

葡萄糖（不含碱性溶液）

1：2含钠液1/3张1份0.9%氯化钠，2份5%或10%

葡萄糖（不含碱性溶液）

1：4含钠液1/5张1份0.9%氯化钠，4份5%或10%

葡萄糖（不含碱性溶液）

4.儿童液体疗法

1）生理需要量

生理需要量四种计算方法

①体表面积法：1500ml/BSA（m2）/d

②100/50/20法:

体重0~10kg，液体量100ml（kg·d）

体重11~20kg，液体量1000ml+超过10kg体重数×50ml/（kg·d）

体重>20kg，液体量1500ml+超过20kg体重数x20ml/（kg·d）

③4/2/1法：

体重0~10kg，液体量4ml/（kg·h）

体重11~20kg，液体量40ml/h+超过10kg体重数×2ml/h

体重>20kg，液体量60ml/h+超过20kg体重数×1ml/h

④不显性失水+测量损失法：

400~600ml/（m2·d）+尿量（ml）+其他测得的损失量（ml）

生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注

1/4~1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。

2）补充累积损失量

根据脱水程度及性质补充：

即轻度脱水约30~50ml/kg（体重）；

中度为50~100ml/kg；

重度为100~～120ml/kg。

低渗性脱水补2/3张含钠液；

等渗性脱水补1/2张含钠液；

高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液；

如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。

补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。

3）补充继续丢失量

在开始补充累计损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继

续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累计损

失。