心怎么叠

要点

1.心电技术概述。

2.常规心电图的操作、正常心电图和异常心电图判读。

3.动态心电图、patch和reveal的临床应用。

4.心电监护和遥测心电图。

5.负荷心电图。

6.食管心脏电生理。

一、常规心电图

（一）心电学原理

心脏是一个“中空”的、形态不规则的肌性器官，具有一定的立体结构。心肌在除极复极

过程中的某一瞬间，会出现无数对电耦，而产生无数方向不同，强弱不等的心电向量，方向

相反的将会相互抵消，方向相同的将会相互叠加，角度相异的将以平行四边形法则得出其综

合向量，在每一个瞬间都有一个综合向量在有顺序地运转，把各个前进的向量连接起来，就

形成一个有顺序、有方向、有大小的向量环，向量上的每一个点，代表着心脏此时的瞬间综

合向量。心电图实际上是这些心电向量在心电图导联体系中的投影。

（二）操作

1.检查前准备

休息10min，平卧于检查床，充分暴露双侧前臂、双侧小腿及胸部，75%的酒精棉球擦

拭局部皮肤以减少干扰。

2.导联连接

(1)肢体导联红色电极（RL）放置于右上肢、黄色电极（LL）放置于左上肢，绿色电

极（LF）放置于左下肢，黑色电极（RL，接地电极）放置于右下肢。分为标准肢体Ⅰ、Ⅱ、

Ⅲ导联和加压肢体aVR、aVL、aVF导联。

(2)胸导联分为V1～V6导联，其电极部位如下：

V1：胸骨右缘第四肋间；

V2：胸骨左缘第四肋间；

V3：V2与V4两点连线的中点；

V4：左锁骨中线第五肋间；

V5：左腋前线与V4同一水平；

V6：左腋中线与V4、V5同一水平。

(3)常用附加导联

V3R～V5R：与V3、V4及V5导联相对应的右侧胸壁处；

V7：左腋后线与V4～V6同一水平；

V8：左肩胛线与V4～V7同一水平；

V9：左脊椎旁线与V4～V8同一水平。

其中V3R～V5R导联为右胸导联，主要用于检测右室心肌梗死及镜像右位心患者，V7～V9

导联为正后壁导联，主要用于检测正后壁心肌梗死。

(4)心电图记录心电图纸（图1-11-2）每一小格为1mm，五小格为一大格。通常情

况下，走纸速度为25mm/s，定标为10mm/mV。因此，横向一小格相当于0.04s，一大格

相当于0.2s；纵向一小格相当于0.1mV，一大格相当于0.5mV。

（三）正常心电图

正常心动周期的心电图（图1-11-3）包括P波（心房除极波）、QRS波群（心室除极波）

及T波（心室复极波），有时在部分导联还可记录到U波。

1.P波

(1)形态Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联直立，aVR导联倒置，V1导联多呈正负双向。

(2)时限＜110ms，两切迹的峰距＜0.04s，V1导联终末电势（Ptf-V1）绝对值＜0.04

mm·s。

(3)振幅肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.15mV。

间期

自P波起始至QRS波群起始的时间称之为PR间期，其正常值随心率的改变而变化，

成人一般为0.12～0.20s。

波群

(1)命名QRS波群中第一个向下的波称为Q（q）波，第一个向上的波称为R（r）波，

第二个向下的波称为S（s）波，第二个向上的波称为R′（r′）波，以此类推。若只有向下的

波，而没有向上的波，称之为QS波。当振幅≥0.5mV时，用Q、R、S表示；当振幅＜0.5

mV时，用q、r、s表示。

(2)形态Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，aVR导联主波向下；V1、V2导联一般呈rS型，V3、V4

导联一般呈RS型，V5、V6导联一般呈qRs、qR或Rs型。

(3)电轴正常值-30°～+90°。

(4)时限成人正常值60～100ms。

(5)振幅

1)除Ⅲ、aVR导联外，Q（q）波时限＜0.03s，振幅＜同导联R波的1/4；

2)RⅠ＜1.5mV，RⅡ＜2.5mV，RⅢ＜1.5mV，RaVR＜0.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV，

RV1＜1.0mV，RV5＜2.5mV，RV6＜RV5；

3)RV5+SV1＜3.5mV（女），4.0mV（男），RV1+SV5＜1.2mV。

段

QRS波群终点至T波起点的心电图曲线，反映了心室复极平台期的电位。

(1)ST段偏移在各导联压低均＜0.05mV，抬高一般＜0.1mV（V1～V3偶可呈上斜型

抬高0.3～0.5mV）。

(2)时限0.05～0.15s。

5.T波

(1)形态前支与后支不对称，其前支较缓，后支较陡；可呈倒置、双向或直立，一般

与同导联QRS主波方向保持一致。

(2)振幅以R波为主的导联中，大于同导联R波振幅的1/10，一般＜0.8mV，偶尔在

V2～V4导联可高达1.5mV。

间期

自QRS波群起始至T波结束的时间，代表心室肌除极和复极所需的时间。其正常值受

心率、年龄及性别等因素的影响，如心率越快，QT间期越短，心率越慢，QT间期越长。临

床上常使用经心率校正的QT间期，即QTc。计算公式如下：QTc=QT/RR间期的平方根。

QTc正常值男性＜0.43s，女性＜0.45s。

7.U波

T波后10～40ms出现的宽而低平的小波，形成机制尚不清楚。其方向与T波一致，一

般在V3、V4导联最明显，振幅＜0.2mV。

（四）异常心电图

常规心电图是心律失常、心肌缺血和心肌梗死、电解质紊乱、药物影响和心脏结构等最

简便、可靠的无创检查方法。

1.窦性心律失常

(1)窦性心律不齐(sinusarrhythmia)窦性PP间期互差＞0.16s。是一种生理现象，一

般无特殊临床意义。

(2)窦性心动过缓(sinusbradycardia)窦性P波频率＜60次/分。可见于正常人和运动

员或各种心脏病的患者。

(3)窦性心动过速(sinustachycardia)窦性P波频率＞100次/分。可见于正常人交感神

经兴奋状态如饮酒、喝咖啡和运动等，也可见于各种病理状态如甲亢、发热和心衰等。

(4)窦性停搏窦性停搏(sinusarrest)是指窦房结在较长时间内不能发放激动，致使心

房或/和心室暂时不能除极。

心电图表现：①在正常窦性节律中，突然出现较长时间内无P-QRS-T波群；②停搏时

间长短不一，可持续数秒至数十秒，常间歇性出现；③长PP间期与基本PP间期无倍数关

系；④可伴有房室交接性或室性逸搏出现。

2.房性心律失常

(1)房性早搏(prematureatrialcomplexes)提前出现的P′波，其形态与窦性不同，P′R

间期可正常或延长；其下传的QRS波形与窦性一致或伴心室内差异性传导，偶可呈阻滞型；

多呈不完全性代偿间歇（房性早搏前后两个窦性P波的PP间期＜基本PP间期的2倍）。

(2)房性心动过速(atrialtachycardia)连续出现≥3个的P′-QRS-T波群，频率多在

100～250次/分，部分非阵发性房性心动过速频率可＜100次/分。

(3)心房扑动(atrialflutter)窦性P波消失，代之以形态、振幅规则的锯齿状“F”波，多

以Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。“F”波频率多在250～350次/分，QRS形态多正常，当

伴有心室内差异性传导、束支传导阻滞及旁道前传时可宽大畸形。可呈不同比例的房室传导，

当房室呈2∶1传导时，心室率多在150次/分左右；当传导比例一致或合并三度房室传导阻

滞时，其心室率规则；当传导比例不一致时，其心室率不规则。

(4)心房颤动(atrialfibrillation)窦性P波消失，代之以形态、振幅不一的“f”波，多以V1

导联最为明显；“f”波频率多在350～600次/分，心室率（RR间期）绝对不规则；QRS波形

多正常，当伴有心室内差异性传导、束支传导阻滞及旁道前传时可宽大畸形。

3.室性心律失常

(1)室性早搏(prematureventricularcomplexes)提前出现宽大畸形的QRS-T波群，时

限≥120ms，其前无相关P波；多呈完全性代偿间歇（室性早搏前后两个窦性P波的PP间

期=基本PP间期的2倍），有时可呈间位型。

(2)室性心动过速起源于希氏束以下的心动过速称为室性心动过速(ventricular

tachycardia)。其心电图特征：连续出现≥3次宽大畸形QRS-T波群，频率多在100～250次

/分，部分非阵发性室性心动过速频率可＜100/分，又称为加速的室性自主心律；可出现房

室分离、窦性夺获及心室融合波。

根据持续时间的长短可分为：①非持续性室性心动过速：持续时间＜30s，无明显血流

动力学改变；②持续性室性心动过速：持续时间≥30s，或不足30s但伴有明显血流动力学

改变。

根据波形特征可分为：①单形性室性心动过速：其QRS-T波群在同一导联中形态一致；

②多形性室性心动过速：其QRS-T波群在同一导联中形态不一；③双向性室性心动过速：

其QRS主波方向在部分导联中呈交替性改变，最常见于洋地黄中毒患者；④尖端扭转性室

性心动过速：其QRS主波方向在部分导联沿着基线上下扭转，多发生在QT间期延长者。

(3)心室扑动(ventricularflutter)正常QRS-T波群的基本波形消失，无法区分QRS波

群、ST段及T波，等电位线消失，代之以规则的类似正弦波形，频率多在150～250次/分，

常在短时间内转变为心室颤动。

(4)心室颤动(ventricularfibrillation)P-QRS-T波群完全消失，代之以极不规则的杂乱

波；频率多在250～500次/分；如不及时电击除颤，多在短时间内转为一直线。

4.房室传导阻滞

房室传导阻滞(atrioventricularblock,AVB)是指激动由心房传至心室的过程中发生延缓

或阻滞，可分为一度、二度及三度房室传导阻滞。

(1)一度房室传导阻滞窦性心律时，其PR间期≥0.21s；每个窦性P波后均有QRS

波群，即不发生QRS波群脱落。

(2)二度房室传导阻滞

1)2∶1房室传导阻滞每2个P波中仅1个P波下传心室产生QRS波群。无法区分

二度Ⅰ型或二度Ⅱ型房室传导阻滞。

2)二度Ⅰ型（文氏型）房室传导阻滞PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落出现长RR

间期，周而复始。典型二度Ⅰ型房室传导阻滞还应符合以下特点：PR间期增量逐渐缩短，

RR间期也随之逐渐缩短；长RR间期＜任何一个短RR间期的2倍。

3)二度Ⅱ型房室传导阻滞下传的PR间期固定（正常或延长），间歇性出现QRS波群

脱落产生长RR间期。

4)高度房室传导阻滞≥2次P波不下传心室（图1-11-24）。二度房室传导阻滞必

须在心房率适宜的情况下才能诊断，一般要求心房率≤135次/分，当心房率过快时，出现

QRS波群脱落可能是生理性而非病理性阻滞。

(3)三度房室传导阻滞PP间期和RR间期各自规则，PR间期不固定，心房率＞心室

率，心室率一般要求＜45次/分；出现房室交接性逸搏心律（QRS形态正常）或室性逸搏心

律（QRS宽大畸形）；三度房室传导阻滞应与干扰性房室分离相区别，后者心室率＞心房率。

5.心室内传导阻滞

是指希氏束以下的心室内传导系统或心室肌发生传导障碍，即在左、右束支，左束支的

分支，浦肯野纤维或心室肌内发生的传导延缓或中断，其中最常见的是右束支、左前分支及

左束支传导阻滞。

(1)完全性右束支传导阻滞(completerightbundlebranchblock,CRBBB)QRS时限

≥0.12s；V1导联QRS波群呈rsR′或M型，ST段呈下斜型压低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6导联

出现粗顿的s波。

(2)完全性左束支传导阻滞(completeleftbundlebranchblock,CLBBB)QRS时限

≥0.12s；V1～V3导联多呈rS型，偶呈QS型；Ⅰ、aVL、V5、V6导联QRS波群出现挫顿的

R波；ST-T多与QRS主波方向相反。

(3)左前分支传导阻滞(leftanteriorfascicularblock,LAFB)QRS电轴左偏，一般在-

45°～-90°；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL＞RⅠ；QRS时

限＜0.11s。

6.预激综合征

预激综合征(preexcitationsyndromes)是指心房激动由异常传导束（旁道）提前激动心室，

使心电图上有心室预激表现，并常伴有阵发性心动过速的一组疾病。经典的预激综合征又称

为WPW综合征，其心电图表现为：PR间期＜0.12s；QRS时限＞0.10s，有预激波（Δ波）。

(1)根据旁道的不同部位，通常分为：

1)A型预激综合征（左侧旁道）V1～V6导联QRS主波均向上；

2)B型预激综合征（右侧旁道）V1导联QRS主波向下，V5～V6导联QRS主波向上。

(2)根据旁道的不同电生理特征，可分为：

1)显性预激旁道具有良好的前传功能，窦性心律时表现为典型的心室预激图形；

2)间歇性预激间歇性出现心室预激波；

3)隐匿性预激旁道不具有前传功能，从不表现心室预激图形，但具有良好的逆传功

能，能引起顺向型房室折返性心动过速。

7.阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardias,PSVT)是指起源于希

氏束以上的突发突止的心动过速，最常见的是房室结折返性心动过速及房室折返性心动过

速，一般所指的阵发性室上速常特指以上这两种心动过速。

(1)房室结折返性心动过速包括慢-快型、快-慢性、慢-慢型三种，其中慢-快型约占95%

以上，其心电图特征：①多由房性早搏诱发，诱发时可见P′R间期显著延长；②逆行P波

（P-波）多掩埋于QRS波群中或出现在QRS波群终末，在V1导联形成假性r′波，RP-＜70

ms；③QRS波形多正常，若伴束支传导阻滞或室内差异性传导时可宽大畸形；④发生房室

传导阻滞时，心动过速可以不终止。

(2)房室折返性心动过速分为顺向型及逆向型两种，其中顺向型约占95%以上，其心电

图特征：①多由房性早搏诱发；②P-波出现在QRS波群后，RP-间期＜P-R间期，RP-间期＞

90ms；③QRS波形多正常，若伴束支传导阻滞或室内差异性传导时可宽大畸形；④一旦发

生房室传导阻滞，心动过速立即终止。

8.冠状动脉粥样硬化性心脏病

(1)典型心绞痛典型心绞痛发作时心电图可出现ST段压低、T波低平、双向或倒置，

部分可出现U波倒置，并且随着患者胸痛的发生而出现，在经药物治疗或休息，胸痛缓解

后，ST-T改变也随之恢复。

(2)变异性心绞痛与典型心绞痛不同，变异性心绞痛发作时心电图表现出ST段抬高，

T波直立高耸，部分患者可伴有各种心律失常，其中以室性心律失常及一过性房室传导阻滞

多见。

变异性心绞痛与急性心肌梗死早期心电图改变类似，但变异性心绞痛的心电图能改变随

着胸痛的缓解而恢复，而急性心肌梗死将表现出典型的演变过程。

(3)心肌梗死在冠状动脉粥样硬化基础上，冠脉痉挛或血栓形成使管腔闭塞、血流中断，

该冠状动脉供血的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死，即形成心肌梗死，心电图也呈现相应

的T波、ST段及QRS波群的系列改变。

分期：①超急性期：历时数分钟至数小时，心电图表现为T波高耸，部分出现ST段抬

高；②急性期：历时数小时至数天，相应导联出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高、缺血性

T波改变；③演变期（亚急性期）：历时数周至数月不等，首先出现ST段恢复，随后T波也

逐渐恢复，坏死型Q波持续存在；④陈旧性：心肌梗死发生数周至数月后（一般以＞3个

月），坏死性Q波始终存在，ST-T恢复正常。如心肌梗死发生2个月以后，ST段仍然持续

抬高，可考虑室壁瘤形成，心电图上与急性期难以鉴别，需结合病史及其他检查。

9.心脏结构改变

(1)左心房扩大P波时限增宽（≥0.11s），两峰距≥0.04s；Ptf-V1绝对值≥0.04mm·s。

ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7-9V3R-5R

前间壁＋＋±

前壁±＋＋±

前侧壁±＋＋＋

高侧壁＋＋

正后壁＋

下壁＋＋＋

右室＋

广泛前

壁

＋＋＋＋＋＋＋＋

(2)右心房扩大P波高尖，肢导联≥0.25mV，胸导联≥0.15mV；合并QRS波群低电压

时，P波振幅≥同导联R波的1/2。

(3)双心房扩大同时具有左、右心房扩大的心电图特征。

(4)左心室肥大①QRS波幅增高：RV5＞2.5mV，RV5+SV1＞3.5mV（女），＞4.0mV（男），

RⅠ＞1.5mV，RⅡ、aVF＞2.0mV，RaVL＞1.2mV，RⅠ+SⅢ＞2.5mV；②电轴轻度左偏，多在-

30°左右；③QRS时限略延长，多在0.10～0.11s；④常伴有ST-T改变。

(5)右心室肥大①QRS波幅增高：V1导联呈R、Rs或qR型，RV1＞1.0mV，RV1+SV5＞1.2

mV，aVR导联R波振幅＞0.5mV，R/Q＞1；②电轴右偏，一般＞+110°（。

(6)双心室肥大①同时出现双侧心室肥大的心电图表现；②只表现出一侧心室肥大，另

一侧心室肥大的心电图表现被掩盖；③双侧心室肥大产生的心电向量相互抵消，表现为正常

或大致正常心电图。

10.药物影响及电解质紊乱

(1)洋地黄效应以R波为主的导联ST段呈下斜型压低，T波平坦、负正双向或倒置，ST

段与T波形成“鱼钩样”改变。

(2)洋地黄中毒①频发室性早搏，多以二、三联律形式出现；②不同程度的房室传导阻

滞；③窦性心动过缓、心房颤动、房性或房室交接性心动过速及室性心动过速等。

注意：洋地黄效应仅代表洋地黄类药物作用的改变，并非洋地黄中毒。

(3)高钾血症①轻度升高时出现T波高耸，基底部变窄，QT间期缩短；②中度升高时

可出现PR间期延长，QRS时限增宽，P波低平甚至消失（窦-室传导）；③严重升高时出现

QRS明显增宽，与T波融合形成正弦波，甚至出现心脏骤停。

(4)低钾血症①T波低平、切迹，U波增高；②TU融合，QTU间期延长；③可出现各种

心律失常，其中以室性早搏及室性心动过速最多见。

二、动态心电检测

动态心电检测包括动态心电图、ZioPatch和Reveal。动态心电图是临床最简便和常用的

动态心电检测手段。

动态心电图以“便携式”随身佩带记录仪长时间记录，可持续记录24～48h甚至72h的心

电活动，一份24h动态心电图可获得10万次左右心搏，所获得的心电图信息几乎是常规心

电图的2000～6000倍，不仅可连续、全面地反映患者在一天完整生物周期内的心电变化，

而且能揭示常规心电图难以发现的高危心律失常、间歇性心律失常或心肌缺血等，为临床提

供有价值资料。动态心电图经电子计算机回放分析作出书面报告每小时和24h总心率、最

高心率、最低心率、平均心率及室上性早搏、室性早搏、室性心动过速、RonT、长RR间期、

ST段偏移等的出现时间、次数及发生率等。

动态心电图一般采用模拟3导联或12导联记录，模拟3导联一般采用双极导联，可根据

需要选择模拟V1、V3、V5或aVF导联，V1导联比较适合分析心律失常，而V5导联更能反映

心肌缺血情况，因此，一般选择模拟V1、V5+V3或aVF导联，具体连接方法如下：

模拟V1导联（CM1）：正极位于V1导联位置上，负极位于左锁骨下窝处，可记录出与V1导

联类似的心电图。CM1导联P波较为清晰，是分析心律失常的最佳导联，但往往由于QRS波

形较小，机器识别率较差，一般不作为首选分析导联。

模拟V3导联（CM3）：正极位于V3导联位置上，负极位于胸骨柄，可记录出与V3导联类似

的心电图。

模拟V5导联（CM5）：正极位于V5导联位置上，负极位于胸骨右锁骨下窝处，可记录出与

V5导联类似的心电图。CM5导联QRS波群振幅较高，能被机器准确识别，也是观察ST-T改

变最为敏感的导联，因此一般都作为首选分析导联。

模拟aVF导联（CMF）：正极位于左锁骨中线肋缘下，负极位于胸骨柄，可记录出与aVF导

联类似的心电图。CMF导联P波清晰，对早搏性质的鉴别诊断很有价值。

无关电极（接地电极）可置于任何位置，为了避免电极脱落及减少干扰，一般置于活动度

较小、皮肤皱褶较少处。

12导联动态心电图对心律失常的鉴别诊断、定位分析及心肌缺血、梗死的定位诊断等有

着极大优势，是今后发展的方向，电极连接与常规心电图类似（图1-11-52）：V1～V6与常

规心电图完全一致，LA/RA电极分别置于左/右锁骨下窝处，LL置于左下腹部，无干电极（RL）

可置于任何位置，为了避免电极脱落及减少干扰，一般选择活动度较小、皮肤皱褶较少处。

安装电极前必须仔细准备患者皮肤，可用砂片轻磨电极安置部位皮肤，并用75%酒精擦拭，

以降低皮肤阻抗，减少干扰。患者应详细记录日志包括胸闷、胸痛或心悸等症状和发生时间

应，以便对比分析，给临床提供更有价值的信息。

动态心电图的临床应用：

1.健康人群的体检；

2.心律失常的监测；

3.心源性猝死机制的分析；

4.识别与心脏病有关的症状；

5.起搏器功能的监测；

6.病态窦房结综合征的监测；

7.研究和评价药物疗效；

8.心率变异分析、窦性心率震荡、T波电交替分析等。

三、心电监护和遥测心电图

心电监护是监测心脏电活动的一种手段，是在静态心电图的基础上发展起来的心电信息学

技术。常规心电图只能观察描记心电图当时短暂的心电活动情况，动态心电图可以长时间持

续记录心电活动，但需要拆机后作回顾性分析。而心电监护则是通过显示屏实时显示心脏电

活动情况的一种是无创的监测方法，可实时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，

并指导实时处理，因此对于有心电活动异常的患者，尤其是心律失常有重要价值。

心脏监护系统种类很多，包括床边心电监护（图1-11-53）、无线遥测心电监护、电话传

输心电监护、无线传输远程心电监护，其中应用最广的是床边心电监护。

心电监测目的在于及时发现心律紊乱和（或）心率过缓、过速等情况，而不是常规心电图

那样分析ST段异常，或更详尽地分析和解释心电图，所以电极放置部位与常规心电图检查

不同，临床上常称作监测导联，但电极放置部位应以能满足以下条件：P波清晰、明显（如

为窦性节律）；QRS波波形清晰主波向上并达到一定幅度，以触发心率计数和报警；T波振

幅较低以避免被仪器误感知成QRS波而影响心率计数；不妨碍抢救操作（如电除颤等）。

心电监护由于其可以连续实时观察并分析心脏电活动情况，可以说是心血管病十分有价值

的监视病情的手段，尤其适用于以下情况：

1.心肺复苏

心肺复苏过程中的心电监护有助于分析心脏骤停的原因和指导治疗（如除颤等）；监测体

表心电图可及时发现心律紊乱；复苏成功后应监测心律、心率变化，直至稳定为止。

2.心律紊乱高危患者

许多疾病在疾病发展过程中可以发生致命性心律紊乱，心电监护是发现严重心律紊乱、预

防猝死和指导治疗的重要方法，如QT间期延长，RonT室性早搏诱发致命性室性心律失常。

3.危重症心电监护

急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心源性休克、严重感染、预激综合征和心脏

手术后等。对接受了某些有心肌毒性或影响心脏传导系统药物治疗的患者，亦应进行心电监

护。此外，各种危重症伴发缺氧、电解质和酸碱平衡失调（尤其钾、钠、钙、镁）、多系统

脏器衰竭。

4.某些诊断、治疗操作

如气管插管、心导管检查，心包穿刺时，均可发生心律紊乱，导致猝死，必须进行心电监

护。

四、负荷心电图

负荷心电图(stressECG)常用的是运动试验。运动作为一种常见的生理负荷可诱发静息状态

下未表现出来的心血管系统的异常，因此可用来评价心脏的功能状态。心电图是临床观察心

肌缺血最常用的简易方法。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，但

在静息状态的心肌耗氧量较少，冠状动脉血流量尚满足心肌对氧的需要，无心肌缺血不发生

心绞痛，严重固定狭窄心电图可正常。为揭示已减少的血液量，通过运动，心肌耗氧增加，

超过冠状动脉供血能力而诱发心肌缺血表现，辅助临床对心肌缺血作出诊断。运动时心率、

血压和呼吸所能达到的运动水平均提供了其心脏功能状态的定量指标。运动中可连续监测心

电图、心率和血压，观察运动中血液动力学的反应及ST段的变化，发现心率、心律、传导

系统等方面的异常。运动试验包括二级阶梯运动试验、塌车运动试验和活动平板运动试验，

目前临床上几乎均采用活动平板运动试验。

1.操作方法

(1)准备活动平板运动试验存在一定风险，因此检查前应详细了解病史，掌握适应证及

禁忌证，签订知情同意书，抢救设备及人员到位。患者在检查前半小时应禁烟、禁酒及含咖

啡因的饮料，适当禁食，但不提倡空腹，穿戴适合运动的衣服及鞋子。

绝对禁忌证：急性心肌梗死（2天内）；高危的不稳定型心绞痛；未控制的、伴有症状或血

流动力学障碍的心律失常；有症状的严重主动脉狭窄；未控制的有症状的心力衰竭；急性肺

栓塞或肺梗死；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层分离。

相对禁忌证：左冠状动脉主干狭窄；中度狭窄的瓣膜性心脏病；电解质异常；严重的高血

压++；快速性或缓慢性心律失常；肥厚性心肌病和其他形式的流出道梗阻；精神或身体异

常不能运动；高度房室传导阻滞。

(2)导联连接目前一般多采用模拟12导联心电图，连接方法参考12导联动态心电图。

1)选择适当的运动试验方案试验方案有很多种，应根据患者体力及测试目的而设定，

一般采用Bruce方案（表1-11-2），部分老年人或体力受限患者可采用改良的Bruce方案

（表1-11-3）。

表1-11-2Bruce运动方案

分级速度（英里/小时）坡度（度）运动时间（分）

11.7103

22.5123

33.4143

44.2163

55.0183

65.5203

76.0223

表1-11-3改良的Bruce运动方案

2)检查过程中持续监测心电图，每3min监测血压，直至达到目标心率（极量目标心

率=220-患者年龄，次极量目标心率可根据情况选择85%或90%极量心率）或其他终止指标，

期间应观察和询问患者症状及各项生命体征。

3)运动结束后，应继续监测心电图及血压，一般推荐观察12min或心电图恢复至运动

前水平，如出现特殊情况（如诱发心肌梗死、恶性心律失常），应及时作出处理。

绝对终止指标：试验中运动负荷增加名单收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，

并伴随其他心肌缺血的征象；中重度心绞痛；增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、

近似晕厥状态）；低灌注表现（发绀或苍白）；由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压；

受试者要求终止；持续性室性心动过速；在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高（≥1.0

mm）（非V1或aVR）。

相对终止指标：实验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降10mmHg，不伴有其

他心肌缺血的征象；ST段或QRS波改变，如ST段过度压低（水平型或下垂型ST段压低＞

2mm）或显著的电轴偏移；除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性期前

收缩，室性早搏三联律，室上性心动过速、心脏阻滞或心动过缓；劳累、气促、哮喘、下肢

痉挛、跛行；束支传导阻滞或心室内传导阻滞与室速无法鉴别；胸痛增加；高血压反应。

2.结果判断

(1)阳性标准

1)缺血型ST段下降J点后80ms处ST段水平或下斜型压低≥0.1mV，原有ST段下降

者，在原有基础上再下降0.1mV以上，持续2min以上；

2)ST段弓背向上型抬高0.2mV以上；

3)出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞、心脏停搏等；

4)出现心绞痛。

(2)可疑阳性标准ST段水平或下斜型压低0.05mV以上但不到0.1mV，持续不足2

min。

(3)阴性标准凡不符合以上阳性或可疑阳性标准者。

经食管心脏电生理

1906年，Gremer首先记录到食管导联心电图，其结合1970年问世的心脏程序性刺激

技术，最终形成了食管心脏电生理技术。至今食管心脏电生理技术已经历了40余年漫长的

发展过程，1952年，Zoll应用脉冲刺激仪经食管对心脏进行电刺激，首创经食管起搏心脏；

1973年，Monotoyo应用经食管心房调搏进行了较全面的心脏电生理检查。1978年，蒋文

分

级

速度

（英

里/小

时）

坡度（度）运动时间（分）

11.703

21.753

31.7103

42.5123

53.4143

64.2163

75.0183

85.5203

96.0223

平教授率先在国内开展经食管心房调搏术，随后这项技术在我国迅速展开，临床应用范围随

之不断扩大。

1.适应证

(1)严重的窦性心动过缓，原因不明的黑矇、昏厥患者，进行窦房结功能和房室结功能

的评估；

(2)阵发性心悸，发作呈突发突止，脉律快而整齐，未能记录到发作时心电图的患者；

(3)心电图记录到阵发性室上性心动过速，进行食管心房调搏检查以明确心动过速的类

型与机制；

(4)对显性预激综合征患者，了解旁路的电生理特性和诱发心动过速；

(5)终止室上性心动过速、典型心房扑动及部分室性心动过速；

(6)复制某些心电现象，研究其形成机制；

(7)对复杂心律失常进行鉴别诊断；

(8)射频消融术前筛选及术后判断疗效等。

2.禁忌证

(1)食管疾病如食管癌、严重食管静脉曲张等；

(2)持续性心房颤动；

(3)有严重心脏扩大、重度心功能不全；

(4)心电图有心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或心肌梗死；

(5)急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚型心肌病伴流出道梗阻等；

(6)严重电解质紊乱、心电图QT间期明显延长，高度房室阻滞，频发多源性室性期前

收缩，尖端扭转型室速；

(7)严重高血压患者等；

(8)起搏器依赖患者；

但上述(3)～(6)因紧急治疗需要终止心动过速或需鉴别心动过类型时不在此限，应根据

条件权衡。

【小结】

心电技术是一种无创性检查技术。常规心电图主要用于心律失常、心肌缺血和心肌梗死、

电解质紊乱、药物影响和心脏结构等疾病的检查；动态心电图长时间记录心电活动能揭示常

规心电图难以发现的高危心律失常、间歇性心律失常或心肌缺血等，为临床提供有价值诊断

依据；心电监护则能实时检测心电活动，指导临床及时处理；活动平板运动试验则利用运动

的方法增加心脏负荷，揭示可能存在的心肌缺血情况。