贫困生申请表

贫困生申请表格(总5页)

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2

附表1：

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：院（系）：专业：年级：

学

生

本

人

基

本

情

况

姓名性别出生年月民族

身份

证号

码

政

治

面

貌

入学前

户口

□城镇□农

村

家

庭

人口

数

毕

业

学

校

个人

特长

孤残□是□否单亲□是□否

烈士或优

抚对象子

女

□是□否

家

庭

通

讯

信

息

详细通讯地址

邮政编码

联系电

话

（区号）－

家

庭

成

员

情

况

姓名年龄

与学

生

关系

工作（学习）单位职业

年收

入

（元

）

健康状况

3

影

响

家

庭

经

济

状

况

有

关

信

息

家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事

件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情

况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情

况：。

其他情

况：。

签

章

学

生

本

人

学生

家长

或监

护人

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民

政

部

门

信

息

详细通讯地址

邮政编码联系电话（区号）－

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在

地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

附表2：

高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校：西安工程大学

学

生

本

人

基

本

情

况

姓名

性

别

出生年

月

民族

身份证号码

政治面

貌

家庭人均

年收入

元

学院系专业

年级班

在校联系电

话

4

学

生

陈

述

申

请

认

定

理

由

注：可另附详细情况说明。学生签字：

年月日

民

主

评

议

推

荐

档

次

A.家庭经济一般困难

□

陈

述

理

由

评议小组组长签字：年月

日

B.家庭经济困难□

C.家庭经济特殊困难

□

D.家庭经济不困难□

认

定

决

定

院

（系

）意

见

经评议小组推荐、本院

（系）认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：

年月日

学校

学生

资助

管理

机构

意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真

核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调

整为：

。

负责人签字：

年月日

（加盖部门公章）

5

附表3：

高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表

院（系）

年级、专业、班级班级人数

会议时间会议地点会议主持人

教师代表人

数

学生代表人数

合计参会人

数

会议内容

被评议

学生姓名

倾向性评价

赞成

人数

反对

人数

结论（是否经

济困难，困难

等级）

1

2

3

4

5

…

班级民主评

议

小组成员签

名

年月日

6

注：1.此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备

查。

2.此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。