入托

特殊儿童入园免责协议书

甲方：深圳市宝安区沙井街道全纳步涌幼儿园

乙方:

鉴于__________的特殊体质,甲乙双方为了___________能够正常地在幼儿园生活，

特协商确定以下条款，以资共同遵守。

一、____________为乙方之子/女年月日出生。乙方向甲方提供的

身体状况如下______________________。乙方为甲方所提供的病情的真实性、全面性负

责。由于乙方漏报、谎报、迟报的病情而造成的一切不良后果由乙方自身承担全部责任。

甲方不承担任何责任，乙方也不得以任何的事由来追究甲方的管理之责。

二、乙方须向甲方提供_____________的病历，该病历包括以前、现在以及将来仍在甲方

受托期间的病历，否则甲方免于一切管理之责。

三、乙方须及时向甲方说明___________新的病情和应注意的事项。在生病期间或身体不

舒服时，乙方不得送到甲方。否则甲方免于一切管理之责。

四、鉴于甲方不是医疗与保健机构，没有设备、技术与人员为其子/女的身体状况进行医疗

与保养，甲方对其子/女病情的处理及身体康复无任何义务。甲方也不是监护人,没有监护之

责甲方对________无论是否因病情引发的性恪和心情所导致身体伤害不承担任何责任。

五、甲方配合乙方在__________就园期间，每天上午8：00至下午16:30为在园托管时间，

乙方应按时接送。

六、甲方及时与乙方交流_____________就园的情况，但并不以书面形式。

七、因为_____________的特殊体质,甲方是在乙方完全免于甲方任何责任的前提下受托。为

此，甲方不为___________在受托期间复发或因其它引发的病情以及可能的其它事故承担任

何责任。乙方也保证不以任何事由追究甲方的管理之责。

八、本协议自双方签定之日起生效。本协议一式两份，具同等效力。

九、本协议由甲乙双方自愿协商签订，以上各条款含义甲乙双方明白其无异议。

甲方：深圳市宝安区沙井街道全纳步涌幼儿园园长（签字）:

乙方（学生监护人签字）：

班主任（签字）：

本协议书未涉及之处以《未成年人保护法》和教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及

相关法律法规之规定为准。

协议签订时间:年月日