护理问题有哪些

常见的护理诊断及护理措施有哪些？⼀起看看吧

导语

护理诊断是关于个⼈、家庭、集体、社区对现存或⾼危健康问题，以及⼈⽣命过程中对健康问题反应的判断，问题必须

是通过护理措施能解决的。

1

营养失调：低于机体需要量

【护理措施】

1、监测并记录病⼈的进⾷量

2、按医嘱使⽤能够增加病⼈⾷欲的药物

3、根据病⼈的病因制定相应的护理措施及饮⾷计划

4、⿎励适当活动以增加营养物质的代谢和作⽤，从⽽增加⾷欲

5、防⽌餐前发⽣不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2

体液不⾜

【护理措施】

1、评价病⼈体液不⾜的原因和达到液体摄⼊量的⽅法。

2、记录出⼊量

3、监测⾎浆电解质⽔平、⾎尿素氮、尿和⾎浆渗透压、肌酐、红⾎球压积、⾎红蛋⽩。

4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、⾼热、插管、引流管引起的液体丧失。

3

便秘

【护理措施】

1、多吃含纤维素丰富的⾷物及⽔果

2、⿎励每天⾄少喝1500~2000ml的液体（⽔、汤、饮料）。

2、⿎励每天⾄少喝1500~2000ml的液体（⽔、汤、饮料）。

3、⿎励病⼈适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

5、要强调避免排便时⽤⼒，以预防⽣命体征发⽣变化、头晕或出⾎。

6、病⼈排便期间，提供安全⽽隐蔽的环境，并避免⼲扰。

7、交待可能会引起便秘的药物。

8、指导病⼈进⾏腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

9、向病⼈解释长期使⽤缓泻剂的后果。

10、记录⼤便的次数和颜⾊、形状。对⼉童、孕妇、⽼年⼈，根据不同的原因制定相应的措施。

4

腹泻

【护理措施】

1、评估记录⼤便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3、观察并记录病⼈肛门⽪肤情况，有⽆⾥急后重感。

4、评估病⼈脱⽔体征。

5、注意消毒隔离，防⽌交叉感染。

6、提供饮⾷指导，逐渐增加进⾷量，以维持正常尿⽐重，注意摄⼊钾、钠的饮⾷。

7、按医嘱给病⼈⽤有关药物。

8、按医嘱给病⼈补⾜液体和热量。

9、告诉病⼈有可能导致腹泻的药物。

10、指导病⼈良好卫⽣⽣活习惯。

5

尿失禁

【护理措施】

1、评估尿失禁的原因

2、促进排尿：确保排便时舒适⽽不受⼲扰。

3、保持会阴部⽪肤清洁⼲燥

4、评估病⼈参加膀胱功能再训练计划的潜⼒（认识、参加的意愿、改变⾏为的意愿）。

5、必要时，遵医嘱给予导尿。

6、⼼理护理：向病⼈解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信⼼。

6

睡眠型态紊乱

【护理措施】

1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：

（1）保持周围环境安静，避免⼤声喧哗。

（2）关闭门窗，拉上窗帘。

（3）病室内温度、湿度适宜，被⼦厚度适宜。

（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使⽤壁灯。

2、建⽴与以前相类似的⽐较规律的活动和休息时间表：

（1）在病情允许的情况下，适当增加⽩天的⾝体活动量。

（2）尽量减少⽩天的睡眠次数和时间。

3、减少对病⼈睡眠的⼲扰：

（1）在病⼈休息时间减少不必要的护理活动。

（2）如果⼩便⼲扰，让病⼈限制夜间液体摄⼊量，并在睡前排尿。

4、和病⼈制定⽩天活动时间表。

5、提供促进睡眠的措施，如：

5、提供促进睡眠的措施，如：

（1）减少睡前的活动量。

（2）睡前喝⼀杯热⽜奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。

（3）热⽔泡脚、洗热⽔澡，背部按摩。

（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。

（5）听轻⾳乐，给予娱乐性的读物。

（6）指导病⼈使⽤放松技术，如：缓慢的深呼吸、全⾝肌⾁放松等。

（7）起居有规律。

6、考虑病⼈晚间的必要活动，如：把便器放在病⼈床头。

7、遵医嘱给安定并评价效果。

8、对焦虑的病⼈：

（1）增加病⼈与⼯作⼈员的相互信任。

（2）陪伴病⼈，向其解释病情、治疗、检查⽅⾯的情况，使其放⼼。

（3）避免与也处于焦虑状况的病⼈接触。

（4）确定病⼈是否需要镇定催眠药。

7

有废⽤综合征的危险

【护理措施】

1、帮助交换⾝体姿势，经常从⼀侧翻向另⼀侧。

2、⿎励做深呼吸和控制咳嗽的练习。

3、维持常规的排便型态。

4、预防压疮：

5、进⾏关节活动锻炼（次数依个体情况⽽定）。

8

躯体移动障碍

【护理措施】

1、指导病⼈对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。

（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。

（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进⾏。

2、讲解活动的重要性。

3、⿎励病⼈使⽤健侧⼿臂从事⾃我照顾的活动，并协助患侧被动活动。

4、卧床期间协助病⼈⽣活护理。

5、⿎励适当使⽤辅助器材。

6、勤翻⾝，保持⽪肤完整，预防坠积性肺炎。

7、预防便秘

9

意识障碍

【护理措施】

1、建⽴并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向⼀侧，及时清理呼吸道及⼝⿐腔分泌物，备好吸痰⽤物，随时吸痰。

2、定时检测⽣命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、⾎压、瞳孔⼤⼩及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识

障碍指数及反应程度，了解意识情况，发⽣变化⽴即通知医⽣，按要求记好特别护理记录。

3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。

4、维持⽔电解质的平衡，给予营养⽀持，计录出⼊量，不能经⼝进⾷患者必要时给予⿐饲

5、维持正常排泄，注意观察病⼈的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每⽇会阴冲洗。

6、降低颅内压：⽆禁忌抬⾼床头，遵医嘱给予脱⽔剂

7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束

10

护理知识缺乏

【护理措施】

1、评估患者缺乏哪⽅⾯知识，给予解释或指导。

2、做好⼊院宣教及疾病相关知识指导

3、使⽤各种⽅法提供信息，如：解释、讨论、⽰教、图⽚、书⾯材料、录像。讲述的内容要深⼊浅出，从熟悉、具体

的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。

4、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和⿎励。

11

语⾔沟通障碍

【护理措施】

1、和病⼈建⽴⾮语⾔的沟通信息。

（1）利⽤纸和笔、字母、⼿势、眨眼、点头、铃声。

（2）使⽤带图或⽂字的⼩卡⽚表达常⽤的短语。

（3）⿎励病⼈利⽤姿势和⼿势指出想要的东西。

2、把信号灯放在病⼈⼿边。

3、⿎励病⼈说话，病⼈进⾏尝试和获得成功时给予表扬。

4、当病⼈有兴趣试沟通要耐⼼听。

5、每⽇进⾏⾮语⾔沟通训练。

6、与病⼈交流时，使⽤简洁语句，语速放慢，重复关键词。

7、训练语⾔表达能⼒，从简单的字开始，循序渐进。

8、提供病⼈认字、词卡⽚、纸板、铅笔和纸。

9、⿎励熟悉病⼈状况的家属陪伴，能够与医护⼈员有效的沟通。

10、⽤语⾔表达病⼈对不能沟通的失望感，并解释护⼠和病⼈双⽅都需要有耐⼼。

11、把⼀些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。

12、利⽤能促进听⼒和理解的因素，如⾯对⾯，减少背景噪⾳，利⽤接触或⼿势协助交流。

12

⾃理缺陷

【护理措施】

1、急性期卧床期间协助病⼈洗漱进⾷、⼤⼩便及个⼈卫⽣等⽣活护理。

2、将病⼈经常使⽤的物品放在易拿取的地⽅。

3、将呼叫器放在病⼈⼿边，听到铃响⽴即给予答复。

4、指导病⼈及家属制定并实施切实可⾏的康复计划，协助病⼈进⾏⼒所能及的⾃理活动。

5、做好患者⼼理护理，增强患者战胜疾病信⼼

13

焦虑/恐惧

【护理措施】

1、评估焦虑程度及原因。

2、帮助病⼈认识焦虑，学习或解决问题，做好⼼理护理。

3、转移患者注意⼒，减轻焦虑的措施（如：听⾳乐、放松训练、按摩）

14

有感染的危险

【护理措施】

1、确定潜在感染的部位。

2、监测病⼈受感染的症状、体征。

3、监测病⼈化验结果。

4、指导病⼈/家属认识感染的症状、体征。

5、帮助病⼈/家属找出会增加感染危险的因素。

6、帮助病⼈/家属确定需要改变的⽣活⽅式和计划。

7、指导并监督搞好个⼈卫⽣；对病⼈进⾏保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的

消毒⽇期，保持管道通畅，观察引流液的性质。

8、各种操作严格执⾏⽆菌技术，避免交叉感染。

9、给病⼈供给⾜够的营养、⽔分和维⽣素。

10、根据病情指导病⼈做适当的活动，保持正确体位。

11、观察病⼈⽣命体征及有⽆感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

15

清理呼吸道⽆效

【护理措施】

1、保持室内空⽓新鲜，每⽇通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。

2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。

3、经常检查并协助病⼈摆好舒适的体位。

4、如果有痰鸣⾳，帮助病⼈咳嗽。

5、排痰前可协助病⼈翻⾝、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

6、向病⼈讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：

7、如果咳嗽⽆效，必要时备吸引器吸痰

8、遵医嘱给予床旁雾化吸⼊和湿化吸氧，预防痰液⼲燥。

9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作⽤。

10、做⼝腔护理

11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病⼈是否需要⽓管插管。

16

有⽪肤完整性受损的危险

【护理措施】

1、评估病⼈⽪肤状况。

2、维持⾜够的体液摄⼊以保持体内充分的⽔分。

3、制定翻⾝表，⾄少2⼩时翻⾝拍背。

4、病情允许，⿎励下床活动。

5、避免局部长期受压，翻⾝避免托、拉、拽等动作，防⽌⽪肤擦伤。

6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，⼲燥、⽆皱褶、⽆渣屑。

7、使⽤压⼒缓解⼯具：质量好的泡沫褥垫，⽔褥垫，⽓垫床等。

17

体温升⾼

【护理措施】

1、监测病⼈体温变化，查找引起患者体温升⾼原因。

2、体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温⽔擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱⽤药。

3、降温30分钟后复测体温并记录。

4、⿎励病⼈多饮⽔，进⾷清淡、易消化、⾼热量饮⾷，以补充机体消耗的热量和⽔分。

18

疼痛

【护理措施】

1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。

2、向病⼈解释引起疼痛的原因，指导病⼈避免疼痛的诱发因素。

3、密切观察有⽆⼼律失常、病⼈⾯⾊、⼼率、呼吸及⾎压变化，并记录。

4、指导病⼈采⽤放松技术，如深呼吸、全⾝肌⾁放松。缺氧。

5、遵医嘱给予镇痛处理。

19

吞咽障碍

【护理措施】

1、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释⼯作，配合医⽣做出正确判

断

2、根据病情⿎励患者进流质或半流质，但应少⾷多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的⾷物，

3、根据医嘱静脉补充调价营养

4、⼼理护理，⼼理上给予安慰，耐⼼地向患者讲明疾病发⽣、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进

⾷的⽅法及应配合的体位，消除病⼈恐惧⼼理，使病⼈积极地进⾷，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。

5、加强基础护理：⼝腔护理

20

有误吸的危险

【护理措施】

1、评估患者是否存在误吸的危险

2、体位：⽆禁忌症抬⾼床头，昏迷患者取头偏向⼀侧

3、尽量选⽤⼩管径⿐饲管，有胃管患者⿐饲签前应评估胃管是否在位通畅，⿐饲时应控制⿐饲的量，缓慢输注

4、减少胃内容物的潴留，促进胃排空，

5、及时清理⼝腔及呼吸道分泌物

21

有受伤的危险

【护理措施】

1、创造安全安静环境，床头警⽰标牌，予床栏保护

2、患者活动时有⼈陪伴

3、严格交接班、按时巡视病房

22

潜在并发症

有加重出⾎的危险，与⾎⼩板减低有关：

【护理措施】

（1）病情观察：注意观察病⼈出⾎发⽣的部位、发展，及时发现新的出⾎、重症出⾎。结合相关辅助检查结果，做出

正确判断，防⽌⾃发性出⾎（颅内），⾼热可增加病⼈出⾎的危险。

（2）⼀般护理：

①减少活动。⾎⼩板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。

②协助做好各种⽣活护理，勤剪指甲等。

④⽪下注射及采⾎后局部按压时间要长，有硬结、淤⾎可⽤喜疗妥局部涂敷每⽇2-3次。

⑤防⽌⿐出⾎，室内空⽓湿润，避免⽤⼿捂⿐。少量出⾎时可⽤1%肾腺填塞，并局部冷敷。

⑥防⽌⼝腔、⽛龈出⾎，忌剔⽛，⾷煎炸、带刺质硬⾷物。

⑦颅内出⾎的预防：病⼈突然出现头痛、视⼒模糊、呼吸急促，提⽰有颅内出⾎，预防性输注⾎⼩板，⼀旦发⽣，及时

与医⽣联系，并做好相关急救⼯作。

⑧给予患者流质或者半流质饮⾷，保持患者⼤便通畅，防⽌⼤便⼲结引起出⾎不⽌，必要时给予开塞露灌肠。

23

潜在并发症

有窒息的危险，与咯⾎有关：

【护理措施】

（1）⼼理安慰

（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。

（3）药物应⽤

1、⽌⾎药物：咯⾎量较⼤者常⽤脑垂体后叶素5～10U加⼊10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续⽤脑垂体后叶素

10～0U加⼊10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩⾎管和⼦宫平滑肌的作⽤，因此冠⼼病、⾼⾎压及妊娠者禁⽤。

注意观察⽤药不良反应。

2、镇静剂：对烦躁不安者常⽤镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁⽤吗啡、派替定，以免抑制呼吸。

3、镇咳剂：⼤咯⾎伴剧烈咳嗽时⽤可待因⼝服或⽪下注射，年⽼体弱、肺功能不全者慎⽤。

（4）饮⾷⼤咯⾎者暂禁⾷，⼩量咯⾎者宜进少量凉或温的流质饮⾷，避免饮⽤浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮⽔

及多⾷富含纤维素⾷物，以保持⼤便通畅。

（5）窒息的预防及抢救配合应向病⼈说明咯⾎时不要屏⽓，否则易诱发喉头痉挛，出⾎引流不畅形成⾎块，造成呼吸

道阻塞。应尽量将⾎轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救⽤品。密切观察病情变化，注意有⽆窒息先兆。⼀旦出现窒息，

⽴即置病⼈于头低⾜⾼位，轻拍背部以利⾎块排出；或迅速⽤负压机械吸引，以清除呼吸道内积⾎，必要时⽴即⾏⽓管

插管或⽓管镜直视下吸取⾎块。⽓道通畅后，若病⼈⾃主呼吸未恢复，应⾏⼈⼯呼吸，给⾼流量吸氧或按医嘱应⽤呼吸

中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。

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