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中医咳嗽

更新时间:2023-03-07 09:49:51 阅读: 评论:0

浙江仙都-水浒任侠

中医咳嗽
2023年3月7日发(作者:白色食品)

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咳嗽

细目二咳嗽

咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。分别言之,有声无

痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。

要点一概述

咳嗽病名最早见于《内经》,该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系

统的论述。如《素问·宣明五气》篇说:“五气所病……肺为咳”。指出咳嗽的病位在肺。对咳嗽病因的

认识,《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”,“五脏六腑,皆令人咳,非

独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,说明外邪犯肺可以致咳,其他脏腑受邪,功能失调而影

响于肺者亦可致咳,咳嗽不只限于肺,也不离乎肺。

该篇依据咳嗽的不同表现,将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳,

从而确立了以脏腑分类的方法,为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。隋·巢元方《诸病源候论·咳

嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等,虽然体现了辨证思想,但名目繁多,

临床难以掌握。明·张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类,《景岳全书·咳嗽》篇指出:“咳

嗽一证,窃见诸家立论太繁,皆不得其要,多致后人临证莫知所从,所以治难得效。以余观之,则咳嗽之

要,止唯二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳,当分虚实耳。”至

此,咳嗽的辨证分类渐趋成熟,切合临床实用。

咳嗽的治法方药历代均有论述,如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤,至今仍为临床应用。后世在张

仲景的基础上,对咳嗽的治法方药提出了许多新的见解。如《景岳全书·咳嗽》指出:“外感之邪多有余,

若实中有虚,则宜兼补以散之。内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之”,提出外感咳嗽宜“辛

温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则,丰富了辨证论治的内容。清·喻昌《医门法律》

论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治,创立温润、凉润治咳之法;针对新久咳嗽治疗中常见的问

题,提出“凡邪盛咳频,断不可用劫涩药。

咳久势衰,其势不锐,方可涩之”等六条治咳之禁,对后世颇多启迪。叶天士《临证指南医案·咳嗽》

指出:“若因于风者,辛平解之。因于寒者,辛温散之。因于暑者,为熏蒸之气,清肃必伤,当与微辛微

凉,苦降甘淡……若因于湿者,有兼风、兼寒、兼热之不同,大抵以理肺治胃为主。若因秋燥,则嘉言喻

氏之议最精。若因于火者,即温热之邪,亦以甘寒为主……至于内因为病,不可不逐一分之。有刚亢之威,

木叩而金鸣者,当清金制木,佐以柔肝和络。若土虚而不生金,真气无所禀摄者,有甘凉、甘温二法,合

乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚痰泛,元海竭而诸气上冲者,则有金水双收,阴阳并补之治,或大

剂滋填镇摄,保固先天一气元精。”这些论述,堪为治疗咳嗽的基本规律,至今对临床仍有参考价值。

咳嗽既是独立性的病证,又是肺系多种疾病的一个症状。现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩

张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见

咳嗽者,须参阅有关章节辨证求因,进行处理,亦可与本节互参。部分慢性咳嗽经久反复,可发展至喘,

称为咳喘,多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候,属痰饮病中的“支饮”或“喘证”,当参阅有关章节辨

证论治。

要点二病因病机

(一)咳嗽的病因

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干

肺。不论邪从外入,或自内而发,均可引起肺失宣肃,肺气上逆作咳。

1.外感六淫

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外感病因由于气候突变或调摄失宜,外感六淫从口鼻或皮毛侵入,使肺气被束,肺失肃降,《河间六

书·咳嗽论》谓:“寒、暑、湿、燥、风、火六气,皆令人咳嗽”即是此意。由于四时庄气不同,因而人

体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,

或挟寒,或挟热,或挟燥,其中尤以风邪挟寒者居多。《景岳全书·咳嗽》说:“外感之嗽,必因风寒。”

2.内邪干肺

内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当,嗜烟好酒,内生火热,熏灼肺胃,灼津生

痰;或生冷不节,肥甘厚味,损伤脾胃,致痰浊内生,上干于肺,阻塞气道,致肺气上逆而作咳。情志刺

激,肝失调达,气郁化火,气火循经上逆犯肺,致肺失肃降而作咳。肺脏自病者,常由肺系疾病日久,迁

延不愈,耗气伤阴,肺不能主气,肃降无权而肺气上逆作咳;或肺气虚不能布津而成痰,肺阴虚而虚火灼

津为痰,痰浊阻滞,肺气不降而上逆作咳。

(二)咳嗽的基本病机及转化

咳嗽的病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾。主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。因肺主气,司呼

吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,不耐寒热,称为“娇

脏”,易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达,以致肺气上逆,冲激声门而发为咳嗽。

诚如《医学心悟》所说:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,自外

击之则鸣;劳欲情志,饮食炙煿之火,自内攻之则亦鸣”。

《医学三字经·咳嗽》篇亦说:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不

得外来之客气,客气于之则呛而咳矣;只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气于之,亦呛而咳矣”。

提示咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。

外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。因于风寒者,肺气失宣,津液凝滞;因于

风热者,肺气不清,热蒸液聚为痰;因于风燥者,燥邪灼津生痰,肺气失于润降,则发为咳嗽。若外邪未

能及时解散,还可发生演变转化,如风寒久郁化热,风热灼津化燥,肺热蒸液成痰等。

内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别,火有虚实之分。痰火可互为因果,痰

可郁而化火(热),火能炼液灼津为痰。因其常反复发作,迁延日久,脏气多虚,故病理性质属邪实与正

虚并见。虚实之间尚有先后主次的不同。它脏有病而及肺者,多因实致虚。如肝火犯肺者,每见气火炼液

为痰,灼伤肺津。痰湿犯肺者,多因湿困中焦,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺,

久延则肺脾气虚,气不化津,痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于

肾,以致肺虚不能主气,肾虚不能纳气,由咳致喘。如痰湿蕴肺,遇外感引触,痰从热化,则易耗伤肺阴。

肺脏自病者,多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎,灼津为痰;肺气亏虚,气不化津,津聚成痰,

甚则痰从寒化为饮。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,

而致咳嗽屡作,肺脏益伤,逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽,肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,

在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱,阴伤气耗,由实转虚。于此可知,咳嗽虽有外感、内伤之分,但

两者又可互为因果。

影响本病转归及预后的因素较多。一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。因

湿邪困脾,久则脾虚而致积湿生痰,转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津,久则肺阴亏耗,成为内伤阴虚肺燥

之咳嗽,故有“燥咳每成痨”之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程,其病较深,治疗难取速效。如痰湿

咳嗽之部分老年患者,由于反复病久,肺脾两伤,可出现痰从寒化为饮,病延及肾的转归,表现为“寒饮

伏肺”或“肺气虚寒”证候,成为痰饮咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽,虽然初起轻微,但如延误失治,则往往

逐渐加重,成为劳损。部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚,痰浊、水

饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。

要点三诊断和类证鉴别

(一)咳嗽的诊断要点

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临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久,起病的缓急,是否兼有表证,判断外感和内伤。

外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其他兼证。

(二)类证鉴别

1.咳嗽特点的鉴别

包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。

咳嗽时作,白天多于夜间,咳而急剧,声重,或咽痒则咳作者,多为外感风寒、风热或风燥引起;若

咳声嘶哑,病势急而病程短者,为外感风寒、风热或风燥,病势缓而病程长者,为阴虚或气虚;咳声粗浊

者,多为风热或痰热伤津所致;早晨咳嗽,阵发加剧,咳嗽连声重浊,痰出咳减者,多为痰湿或痰热咳嗽。

午后、黄昏咳嗽加重,或夜间有单声咳嗽,咳声轻微短促者,多属肺燥阴虚;夜卧咳嗽较剧,持续不

已,少气或伴气喘者,为久咳致喘的虚寒证;咳而声低气怯者属虚,洪亮有力者属实;饮食肥甘、生冷加

重者多属痰湿;情志郁怒加重者因于气火;劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。

2.咳痰特点的鉴别

包括痰的色、质、量、味等。咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚;痰多者常属湿痰、痰热、虚寒;痰

白而稀薄者属风、属寒;痰黄、痰稠、脓痰者属热;痰白质黏者属阴虚、燥热;痰白清稀,透明呈泡沫样

的属虚、属寒;咯吐血痰者,多为肺热或阴虚;如脓血相兼者,为痰热瘀结成痈之候;咳嗽,咯吐粉红色

泡沫痰,咳而气喘,呼吸困难者,多属心肺阳虚,气不主血;咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热,味甜者属

痰湿,味咸者属肾虚。

要点四辨证论治

(一)咳嗽的辨证要点

1.辨外感内伤

外感咳嗽,多为新病,起病急,病程短,常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽,多为久病,

常反复发作,病程长,可伴它脏见症。

2.辨证候虚实

外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,一般均属邪实。而内伤咳嗽多为虚实夹杂,本虚标实,其中痰湿、

痰热、肝火多为邪实正虚;肺阴亏耗则属正虚,或虚中夹实。应分清标本主次缓急。

(二)咳嗽的治疗原则

咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽,多为实证,应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论

治。内伤咳嗽,多属邪实正虚,标实为主者,治以祛邪止咳;本虚为主者,治以扶正补虚。并按本虚标实

的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外,还应从整体出发,注意治脾、治肝、治肾等。

治疗禁忌

(1)注意审证求因,切勿见咳止咳:须按不同的病因分别处理。

(2)外感咳嗽用药宜轻扬,不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药,以免留邪。内伤咳嗽—忌宣

肺散邪,以防宣散伤正,耗伤阴液,伤及肺气,正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂,也当标本兼

顾。

(3)忌食辛辣香燥、炙馎肥腻及过于寒凉之品。

(三)咳嗽的分证论治

1.外感咳嗽

(1)风寒袭肺证

咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,或见恶寒、发热、无

汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。————治法:疏风散寒,宣肺止咳。

代表方:三拗汤合止嗽散加减。

常用药:三拗汤——麻黄—宣肺止咳;杏仁—利肺降气;甘草—协调诸药。

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止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺,化痰利咽;紫菀、百部—温润止咳;白前—降气祛

痰。

加减:若胸闷、气急等肺气闭实之象不著,而外有表证者,可去麻黄之辛散,加荆芥、苏叶、生姜以

疏风解表;若夹痰湿,咳而痰黏,胸闷,苔腻,加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰;咳嗽迁延不已,加紫菀、

百部温润降逆,避免过于温燥辛散伤肺;表寒未解,里有郁热,热为寒遏,咳嗽音哑,气急似喘,痰黏稠,

口渴,心烦,或有身热,加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。

(2)风热犯肺证

咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咳痰不爽,痰黏稠或黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,

头痛,身楚,或见恶风、身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

治法:疏风清热,宣肺止咳。

代表方:桑菊饮加减。

常用药:桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热;桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳化痰;芦根—清热生津。

加减:若肺热内盛,身热较著,恶风不显,口渴喜饮,加黄芩、知母清肺泄热;热邪上壅,咽痛,加

射干、山豆根、板蓝根清热利咽;热伤肺津,咽燥口干,舌质红,加南沙参、天花粉、麦冬、芦根清热生

津;夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。

(3)风燥伤肺证

干咳,连声作呛,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而黏,不易咯出,或痰中带有血丝,口干,

初起或伴鼻塞,头痛,微寒,身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。

治法:疏风清肺,润燥止咳。

代表方:桑杏汤加减。

常用药:桑叶、豆豉—疏风解表,清宣燥热;杏仁、象贝—化痰止咳;山栀、沙参、梨皮—润肺生津。

加减:若津伤较甚,干咳,咳痰不多,舌干红少苔,配麦冬、北沙参滋养肺阴;热重不恶寒,心烦口

渴,酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热;肺络受损,痰中夹血,配白茅根、丹皮、仙鹤草、藕节等清热止

血。

另有凉燥证,乃燥证与风寒并见,表现干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌苔

薄白而干等症。用药当以温而不燥,润而不凉为原则,方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡—辛以宣

散;紫菀、冬花、百部、甘草以温润止咳。若恶寒甚,无汗,可配荆芥、防风以解表发汗。

临证参考——岳美中:对于干咳痰粘不爽之证,与燥咳稍异,也属难治。凡咳而痰不出者,肺燥胜而

痰涩,燥则润,涩则疏,润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺,反用宣法,越宣越燥,势必干咳不止;

若不知痰涩当疏,则痰粘难愈。为此,自拟一方定名润肺汤,药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳

壳,亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。

2.内伤咳嗽

(1)痰湿蕴肺证

咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早

晨或食后则咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷脘痞,呕恶食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉象濡

滑。

代表方:二陈平胃散合三子养亲汤加减。

常用药:二陈平胃散——二陈汤+平胃散。

三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰;苏子—降气行痰,使气降则痰不逆;莱菔子—消食化痰,使气行

则痰行。

加减:若咳逆气急,痰多胸闷,加白前、苏子、莱菔子化痰降气;寒痰较重,痰黏白如沫,怯寒背冷,

加干姜、细辛、白芥子温肺化痰;久病脾虚,神疲,加党参、白术、炙甘草。症状平稳后可服六君子丸以

资调理,或合杏苏二陈丸标本兼顾。

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临证参考——痰湿咳嗽,常易伤及肺脾之气,应配合补脾益肺之品,以免久延导致肺气虚寒,寒饮伏

肺的咳喘。

又每因新感而致痰湿化热。若反复病久,肺脾两伤,可出现三方面的转归:

痰湿转从寒化,气不布津,停而为饮—寒饮伏肺—本虚标实;

肺脾气虚,阳气渐衰,甚至及肾—肺气虚寒—虚证咳嗽;

痰湿郁而化热—痰热郁肺。

(2)痰热郁肺证

咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或咯血痰,胸胁胀满,

咳时引痛,面赤,或有身热,口干而黏,欲饮水,舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

治法:清热肃肺,豁痰止咳。

代表方:清金化痰汤加减。

常用药:桑白皮、黄芩、山栀—清泄肺热。

贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰。

麦冬、知母—养阴化痰。

加减:若痰热郁蒸,痰黄或痰如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、浙贝母、冬瓜子、苡仁等清热

化痰;痰热壅盛,腑气不通,胸满咳逆,痰涌,便秘,配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰;痰热伤津,

口干,舌红少津,配北沙参、天冬、花粉养阴生津。

(3)肝火犯肺证

上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮条,胸胁胀痛,

咳时引痛,症状可随情绪波动而增减,舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

治法:清肺泻肝,顺气降火。

代表方:黛蛤散合泻白散加减。

常用药:方中青黛、海蛤壳清肝化痰;黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热;粳米、甘草和中养胃,使泻

肺而不伤津。二方相合,使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平。

加减:若肺气郁滞,胸闷气逆,加瓜蒌、桔梗、枳壳、旋覆花利气降逆;胸痛,加郁金、丝瓜络理气

和络;痰黏难咯,加海浮石、知母、贝母清热豁痰;火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参、

麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。

(4)肺阴亏耗证

干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热,颧红,盗汗,

日渐消瘦,神疲,舌质红少苔,脉细数。

治法:滋阴润肺,化痰止咳。

代表方:沙参麦冬汤加减。

常用药:方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳;桑叶轻清宣透,以散燥热;甘草、扁豆

补土生金。

加减:若肺气不敛,咳而气促,加五味子、诃子以敛肺气;阴虚潮热,酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、

鳖甲、胡黄连以清虚热;阴虚盗汗,加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩;肺热灼津,咯吐黄痰,加海蛤粉、

知母、黄芩清热化痰;热伤血络,痰中带血,加丹皮、山栀、藕节清热止血。

临证参考

①润肺汤(岳美中):沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、橘红、杏仁、贝母、栝楼。

②虚劳咳嗽——参蛤三七散(岳美中)人参30g,蛤蚧4对,三七30g,研为细末,每次0.6g,日服3

次,服时忌绿豆及大凉之品(岳美中)。

③阴虚之咳,养阴需兼收敛(李家振):“阳虚易补,阴虚难调”,余在临床中颇有此感。如阴虚咳

嗽,予滋阴润肺止咳,方法切证,但疗效总不能尽如意。每遇阴虚咳嗽,则予养阴止咳之中兼以收敛,常

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用的收敛药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味,但粟壳应为必用之品。张锡纯曾说:

“治虚劳咳嗽,用山药、枸杞、地黄、玄参而不止者,加粟壳二三钱,可立见成效”。据临证所验,凡见

干咳无痰或少痰,属阴虚肺气耗散而又确无表证者。

其他疗法

一、单方验方

1.宁嗽散:桑白皮、紫苏各9g,细辛3g,五味子、橘皮、半夏各6g,茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘

草各10g,为“诸嗽通用之方”。

2.久咳痰嗽方:莱菔子、炒苦杏仁各等分,蒸饼丸如麻子大,每服三、五丸,时时咽津。适用于痰壅

气逆之咳嗽。

3.百部煎百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。适用于阴虚久咳之证。

4.珍珠层粉60g,青黛少许,麻油调服,分8次服,1日2次,用于咳嗽气急。

5.金沸草散:前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g,加姜枣水煎服。用治外感

风寒之咳嗽痰多气急。

6.黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服,一日三次。适用于痰热咳嗽。

7.枇杷叶:煎枇杷叶(包)、紫苏各9g,苦杏仁12g,大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂;再将

枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右,过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂,分2次服。适用于外感咳

嗽。

二、针灸

主穴:肺俞、合谷。配穴:痰多配丰隆;咽痒而咳刺天突;胸膺憋闷刺内关、檀中;久咳体弱者,温

灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺,用泻法;内伤咳嗽用平补平泻,并可配合针灸。

三、贴敷

附片、肉桂、干姜各20g,山奈10g,共研末,装瓶,先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右,使

局部潮红,再将药粉一小撮放在穴位上,再用3cm*3cm医用胶布固定,隔日换药1次。若为久咳者,先用

生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效,尤适用于小儿咳嗽。

预后转归

外感咳嗽——暴病—实—其病在肺—易于表散清肃—治疗较易,预后较好。但若发热不退,形衰神疲

者—多预后不好。

内伤咳嗽——病久多虚—常迁延不愈—一般肺病轻而肾病重,脾居其中。若能及早治疗—多能痊愈;

若失治误治,病久及肾,发为肺胀—治疗困难,预后差。

预防调摄

1.提高肌体卫外功能,增强皮毛腠理适应气候变化的能力;积极预防上呼吸道感染,防止病原体的进

一步蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。

2.改善环境卫生,消除烟尘和有害气体的危害,加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体,增强体质,

提高抗病能力。

3.注意起居有节,劳逸结合,保持室内空气清新。

4.忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅,避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注

意休息,清淡饮食。多饮水,以利排痰。

5.内伤咳嗽,缓解期作长疗程的持续治疗,重点补益脾肾,取“缓则治其本”之义,补虚固本,以图

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根治。

名老中医经验

胡建华:程门雪认为:“慢性支气管炎在临床上纯寒宜温的有,温而兼清的亦有,纯热宜清的就很少”。

①病初发,咳喘并见者—小青龙汤,并与射干麻黄汤相配,以射干利咽喉,消痰涎,紫菀、冬花温肺

化痰,加鹅管石温肾纳气。他将干姜、五味子同捣,温肺化饮,可起帮助排痰作用。且对五味子、细辛、

干姜的用量很小,每味1—1.5g,认为“上焦如羽,非轻不举,如用重剂,反而偾事”。

②老人体虚,喘甚而咳轻,汗多—生脉散煎汤,化服《局方》牛黄丸1粒。

③阳虚咳喘痰鸣—借阳和汤方义,用熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子,加紫菀、冬花、苏子、杏仁。

④咳喘痰多,舌苔光而痰有咸味—金水六君煎。

岳美中:顽固性慢性支气管炎,经年不愈——固本丸:黄芪、党参、白术、防风、茯苓、甘草、陈皮、

半夏、补故脂、紫河车等,方取六君子汤、玉屏风散加补肾药组成。

朱良春余历年来对慢性久咳,除先针对病情,或燥湿化痰,或补益肺脾,或清润肺金之剂后,概予久

咳丸治之,多收佳效。由五味子50g,罂粟壳600g,枯矾30g,杏仁72g组成,研极细末,炼蜜为丸,如绿

豆大,每服10—15粒,1日2次,白糖开水送服。如有外感发热者,暂勿服。

陈泽林在急性发作时,先父陈耀堂有一通用方:霜桑叶、前胡、牛蒡子各9g,生甘草、桔梗、玉蝴蝶

各6g,凤凰衣5g,鱼腥草、野荞麦根各30g,佛耳草15g。发热—加黄芩、天竺黄;咯痰不爽—加枳实、

淡竹茹;痰液清稀—加冬瓜子、白芥子;兼气喘—加炙麻黄、地龙;痰黄—加栝楼皮、大贝母。缓解期治

本可用香砂六君子丸合金柜肾气丸常服,也采用冬病夏治法:生熟地各15g,山药12g,山萸肉5g,巴戟天

6g,仙灵脾、白术、党参、灵芝各9g。以上各药10倍量共研细末,再用鱼腥草30g,佛耳草15g,野荞麦

根30g,煎汤代水泛丸。每服6g,日2—3次,服用3个月,于每年七八月间服用。

【结语】

咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺气壅遏不宣;内伤咳嗽或由肺脏自病,肺气虚、

肺阴虚致肺不能主气,肃降无权,或因肝、脾、肾等脏腑功能失调,形成痰火犯肺。无论外感咳嗽或内伤

咳嗽,共同病机是肺失宣肃,肺气上逆。但外感咳嗽属实,内伤咳嗽则虚实兼见。所以,外感咳嗽以祛邪

利肺为治疗原则,即祛风寒、散风热、除风燥以宣降肺气。内伤咳嗽祛邪扶正为治疗原则,分清邪实与正

虚的主次,酌用祛痰、清火、清肝、健脾、补肺、益肾等治法,以使肺能主气,宣降有权。要注意外感咳

嗽慎用敛肺止咳之法,以免留邪为患;内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。正确的调护,如预防感冒、

戒烟等对巩固疗效、预防复发等有重要意义。

【文献摘要】

《活法机要,咳嗽》:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳

嗽是有痰而有声,盖因伤于肺气而咳,动于脾湿因咳而为嗽也。”

《医学三字绎·咳嗽》:“《内经》云:‘五脏六腑皆令人咳,非独肺也。然肺为气之主,诸气上逆

于肺则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”

《医学入门·咳嗽》:“新咳有痰者外感,随时解散;无痰者便是火热,只宜清之。久咳有痰者燥脾

化痰,无痰者清金降火。盖外感久则郁热,内伤久则火炎,俱宜开郁润燥。苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩

剂,反致缠绵。”

《景岳全书·咳嗽》:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。内伤之病多不足,若虚中

挟实,亦当兼清以润之。”

《明医杂著·论咳嗽证治》:“治法须分久虚实。新病风寒则散之,火热则清之,湿热则泻之。久病

便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之则治虚之法也。”

《医门法律·咳嗽》:“凡邪盛咳频,断不可用劫涩药,咳久势衰,其势不锐,方可涩之。”

第8页

《医约·咳嗽》:“咳嗽毋论内外寒热,凡形气病气俱实者,宜散宜清,宜降痰,宜顺气。若形气病

气俱虚者,宜补宜调,或补中稍佐发散清火。”

试题:简述咳嗽风热犯肺证的临床表现。

『正确答案』

临床表现:咳嗽(1分),咯痰不爽(1分),痰黄或黏稠(1分),喉燥咽痛(1分),常伴恶

风身热(1分),头痛肢楚(1分),鼻流黄涕(1分),口渴等表证(1分),舌苔薄黄(1分),脉

浮数或滑数(1分)。

试题:简述咳嗽风热犯肺证的治法与代表方剂。

『正确答案』

1.治法:疏风清热,宣肺止咳。(5分)

2.代表方剂:桑菊饮加减。(5分)

病案1:

商某,男,72岁,已婚,工人。2015年12月8日初诊。

患者20年来每逢冬春季,则发咳嗽,咯痰,每年咳嗽持续时间3个多月。3个月前,又见咳嗽,咯痰,

在当地医院治疗,症状至今缓解不明显。现症:干咳,咳声短促,痰少黏白,声音嘶哑,口干咽燥,颧红

盗汗,日渐消瘦,神疲,舌质红少苔,脉细数。

病案2:

宋某,男,48岁,已婚,教师。2016年3月13日初诊。

患者咳嗽反复发作20年。近3个月咳嗽复发,恼怒时加重。现症:上气咳逆阵作,咳时面赤,痰少质

黏,咽干口苦,胸胁胀满,咳时引痛,舌质红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

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