失能老人

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失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）

姓名性别年龄住址

联系人电话

健康档

案号

签约

医生

能力等级*能力完好轻度失能中度失能重度失能

压疮风险评估*无风险低危中危□高危

跌倒风险评估*无风险低危□中危□高危

烫伤风险评估*无风险低危□中危□高危

窒息/误吸风险评估*无风险低危□中危□高危

坠床风险评估*无风险低危□中危□高危

脑卒中风险评估*无风险低危□中危□高危

吞咽功能评估*无风险低危□中危□高危

管路滑脱风险评估*无风险低危□中危□高危

当前疾病情况

当前用药情况

综合评估

经上述内容评估，结果为（□无风险□低危□中危□高

危），结合患者健康需求，确定（□可以□不可以）提供健

康服务。

注：1.*表示有专业评估表格，详见附表1、2、3、4、5、6、7、8。

2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。

评估机构：

评估医生：

评估护士：

评估时间：

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附表1压疮风险评估表

评估计分标准

项目

1分2分3分4分

得分

感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害

潮湿度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿

活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如

移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限制

营养摄入能力严重不足可能不足摄入恰当摄入良好

摩擦力和剪切力存在风险潜在风险无风险——

总分————————

说明：

1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9

分极高危险。

2.压疮风险指导内容：

（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，

压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局

部减压及预防压疮措施。

（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮

湿被服。

（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床

易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。

（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防

压疮敷料或按摩周围皮肤组织。

（5）改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1次，可计算体重指数。

（6）应保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑。

（7）使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮

肤观察与防护。

（8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。

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附表2跌倒风险评估表

项目评估内容分值得分

有25分

跌倒史

无0分

有15分

两种及以上疾病

无0分

家具30分

拐杖/手杖/步行器15分使用助行器具

无/卧床/他人协助0分

有20分

静脉输液

无0分

缺失20分

虚弱10分步态

正常/卧床/不能活动0分

正确认识自我能力0分

智力状态

忘记能力有限15分

总分150分

说明：

1.评估标准：10-24分为轻度危险；25-44分为中度危险；≥45分为高度危险。

2.跌倒风险指导内容：

（1）协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1分钟再坐起、坐起1分钟再站

立、站立1分钟再行走。

（2）应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。

（3）应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。

（4）房间内常用物品置于宜取位置，尽量固定摆放位置，减少通道障碍物。

（5）沐浴时水温宜控制在39℃～41℃，沐浴时间宜控制在10分钟～20分钟。

（6）白天光线充足，睡前应开启夜间照明设备。

（7）地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。

（8）浴室、厕所内应铺防滑垫；增设无障碍设施、报警装置。

（9）感觉身体不适时减少外出，必要时须陪护人员陪同。

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附表3烫伤风险评估表

项目评估内容分值得分

年龄≥65岁1分

有1分

烫伤史

无0分

有1分

使用镇静、安眠药物

无0分

有2分

感觉障碍

无0分

有2分

意识障碍

无0分

≤60分1分

自理能力

＞60分0分

糖尿病、高血压、冠心病1分

既往史

无0分

有1分

采取热疗

无0分

好0分

患者及家属的认知

差2分

总分12分

说明：

1.评估标准：评分≥4分为高度危险，评分2-3分为中度危险，评分＜2分为低度

危险；自理能力评估标准参照附件4。

2.烫伤风险指导内容：

（1）宣传预防烫伤知识，告知老年人及家属发生烫伤的危险因素和后果。

（2）指导老年人及家属正确使用取暖设备，不要长时间接触温度超过体温的物

品。患有糖尿病、脉管炎或中风后遗症、长期卧床的老年人要特别注意，比如：电热

毯不能通宵使用；热水袋温度不高于50°C。

（3）指导老年人及家属正确使用生活设施。比如：调节水温；热水瓶放置在固

定且老年人不易触摸的地方。

（4）正确使用医疗设备，使用热疗仪、烤灯时，密切监测温度变化，观察治疗

部位的局部情况，不要随意调节仪器。

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附表4窒息/误吸风险评估表

评估计分标准

项目

1分2分3分

得分

年龄＜65岁65-80岁>80岁

神志清醒清醒+镇静昏迷

痰少多+稠多+稀薄

合并老年痴呆、脑血管意外、

重症肌无力、帕金森氏症

无1种1种以上

饮食禁食普食流质或半流质

进食体位半卧≥30°半卧<30°平卧

饮水实验1级2级3级及以上

人工气道机械通气无有——

总分

说明：

1.评估标准：19-23分为高度危险，13-18分为中度危险，10-12分为低度危

险。

2.饮水实验见附表7。

3.窒息/误吸风险指导内容：

（1）患者吞咽反射迟钝，给予软食，必要时流质、半流质，避免带骨、刺食物。

（2）对痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩

背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。

（3）卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。

（4）给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，

发现异常及时报告医生并给予处理。

（5）有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。

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附表5坠床风险评估表

项目分值得分

年龄≥65岁1分

感觉异常（视觉异常、听觉异常）1分

认知异常1分

精神状态（烦躁、抽搐、重度抑郁）4分

活动需要（人或物）协助1分

使用镇静、镇痛、利尿、降压、降糖药物1分

有跌倒史或坠床史1分

总分10分

说明：

1.评估标准：评分≥4分为高度危险；评分2-3分为中度危险；评分＜2分为低度

危险。

2.坠床风险指导内容：

（1）告知患者及家属可能存在的风险性，加以警示；

（2）房间内保持光线充足，常用物品置于易取之处；

（3）起床活动时动作宜缓慢，先平躺，再慢慢起身渐进下床；

（4）头晕、头痛时不宜起身活动，须24小时留陪护人员；

（5）必要时使用床档及约束带；

（6）高度风险患者的床挡高度以高出褥垫35CM为宜；

（7）床的高度以患者小腿长度100-120%为宜（坐时双脚踏实着地），床若有轮

须制动。

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附表6脑卒中风险评估（改良的弗明汉卒中量表）

男性评估计分标准

项目

0分1分2分3分4分5分6分7分8分9分10分

得分

年龄（岁）54-5657-5960-6263-6566-6869-7273-7576-7879-8182-8485

未治疗收缩压（mmHg）97-105106-115116-125126-135136-145146-155156-165166-175176-185186-195196-205

治疗后收缩压（mmHg）97-105106-112113-117118-123124-129130-135136-142143-150151-161162-176177-205

糖尿病否 是

吸烟否 是

心血管疾病否 是

心房纤颤否 是

左心室肥厚否 是

女性评估计分标准

项目

0分1分2分3分4分5分6分7分8分9分10分

得分

年龄（岁）54-5657-5960-6263-6465-6768-7071-7374-7677-7879-8182-84

未治疗收缩压（mmHg）95-106107-118119-130131-143144-155156-167168-180181-192193-204205-216

治疗后收缩压（mmHg）95-106107-113114-119120-125126-131132-139140-148149-160161-204205-216

糖尿病否是

吸烟否是

心血管疾病否是

心房纤颤否是

左心室肥厚否是

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说明：

1.评估标准：评估得分越高，10年内卒中发病风险越高。男性：21-30分为高度危险，11-20为中度危险，1-10分为低

度危险。女性：19-27分为高度危险，10-18为中度危险，1-9分为低度危险。

2.风险指导内容：

（1）低盐低脂清淡饮食为主，戒烟限酒、控制体重。

（2）适当锻炼，有氧运动为主。①运动项目：快走、舞蹈、太极拳、健身操等；②运动强度指标：若患者年龄大于60

岁，心率到达170-年龄，一般不宜超过110次/分。

（3）保持情绪舒畅、稳定，避免过度刺激导致情绪波动过大。注意休息，保持充足的睡眠。

（4）控制血压：

①按血压分：无高血压或高血压前期患者＜120/80mmHg；普通高血压患者＜140/90mmHg；伴糖尿病或蛋白尿肾病的

高血压患者＜130/80mmHg。

②按年龄分：65-79岁老年人＜150/90mmHg，如能耐受，则进一步降至＜140/90mmHg；80岁及其以上老年人＜

150/90mmHg。

（5）控制血糖：

根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖的治疗建议。

①健康（合并较少的慢性疾病、完整的认知和功能状态）：糖化血红蛋白＜7.5%、空腹或餐前血糖5.0-7.2mmol/L、

睡前血糖5.0-8.3mmol/L。

②复杂/中等程度的健康（多种并存的慢性疾病、或2项以上的日常活动能力受损、或轻到中度的认知功能障碍）：糖

化血红蛋白＜8.0%、糖化血红蛋白空腹或餐前血糖5.0-8.3mmol/L、睡前血糖5.6-10.0mmol/L。

③非常复杂/健康状况较差（需要长期护理、慢性疾病终末期、或2项以上的日常活动能力受损、或轻到中度的认知功

能障碍）：糖化血红蛋白＜8.5%、空腹或餐前血糖5.6-10.0mmol/L、睡前血糖6.1-11.1mmol/L。

（6）如有其它疾病，及时进行治疗。①房颤的患者一定要控制心室率，并且口服抗凝药物。②高脂血症患者注意合

理膳食，适当锻炼，并口服以他汀类为主的降脂药物。

（7）如老年人出现抑郁、焦虑等心理问题，要及时发现，并进行疏导。如果疏导效果欠佳，则需要通过药物进行干预。

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附表7吞咽功能评估

让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况：

项目分级评级

能顺利地1次将水咽下1级

分2次以上，能不呛咳地咽下2级

能1次咽下，但有呛咳3级

分2次以上咽下，也有呛咳4级

频繁呛咳，不能全部咽下5级

说明：

1.评估标准：5级为高度危险；3-4级为中度危险；1级、5秒以上时间咽下，

2级为低度危险；1级、5秒之内时间咽下为正常。

2.吞咽功能障碍指导内容：

（1）进食体位：取端坐位，头部稍向前倾，颈部可垫软枕。

（2）进食时根据患者一口量，吃完一口再吃下一口，观察进食量，呛咳情

况，肺部感染情况。如出现呼吸困难，立即停止喂食。

（3）指导患者行舌头的被动运动，使用舌肌锻炼器，将舌头向前后、左右、

上下各个方向牵拉（每日三次，每次5个循环）循序渐进。

（4）喂食后指导患者漱口，保持坐位30分钟-60分钟。

（5）食物的选择：正常者采取正常饮食；轻度吞咽障碍给予半流质饮食，

如烂面条、八宝粥等，并配合少量饮水；中度吞咽障碍给予康复训练，如吞咽

功能训练、摄食训练等；重度吞咽障碍患者首选不需咀嚼的密度均匀又不易出

现误咽的浓稠食物，如蛋羹、水果酱、馒头牛奶糊、米糊等；必要时采取插胃

管鼻饲。

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附表8管路滑脱风险评估

项目分值得分

＜65岁1分

年龄

≧65岁2分

昏迷1分

嗜睡2分意识状态

谵妄3分

焦虑2分

恐惧2分精神状态

烦躁3分

术后3天内3分

行动不稳2分

偏瘫2分

使用助行器具2分

活动情况

不能自主运动1分

一类（高危）3分

二类（中危）2分管路种类

三类（低危）1分

可耐受1分

疼痛程度

难以耐受3分

一般、能理解1分

沟通能力

差、不配合3分

总分40分

说明：

1.评估标准：评分＞12分为高度危险，随时会发生管路滑脱；评分8-12分为中度

危险，容易发生管路滑脱；评分＜8分为低度危险，有发生管路滑脱的可能（多条管

路按危险度累加，如2条中危管路为4分）。

2.管路种类：一类（高危）-气管切开套管；二类（中危）-CVC、PICC、各类造

瘘管、腹腔引流管；三类（低危）-导尿管、胃管。

3.管路滑脱风险指导内容：

（1）评分＜8分:妥善固定导管，留有一定长度，每日测量导管长度；保持导管

通畅，密切关注导管情况。

（2）评分≥8分：在上述护理措施的基础上，强化患者及家属的宣教，直至掌握。