医院质量管理

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医院医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员

会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科

主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗

质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质

量管理的主要负责者，护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其

职责分述如下：

1.医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医

疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事

故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量

评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定

措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存

在的问题，提出整改要求。

2.医务科等职能部门职责

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（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管

理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监

控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量

问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务

院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（二）科室医疗质量控制小组职责。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质

量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和

其他中级以上职称相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室

疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效

工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独

立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，

是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控

过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会

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诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的

正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处

理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间

完成病历书写(普通病人24小时、

危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前

完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽

快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检

查。

3.病房主治医师

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（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操

作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查

房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断

及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师

汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质

量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行

科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任

请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前

手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案

并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

4.病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制

度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项

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制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危

重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；

每周组织全科查房1—2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应

有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④

有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路

和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有:①当前的主要问题；

②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内

会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术

中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参

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