婴儿黄疸

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模块八

任务6新生儿黄疸的护理

【复习提问】

1.足月儿颅内出血的原因？产伤

2.新生儿颅内出血的临床表现？先兴奋后抑制

【案例】

小儿20天，足月顺产，2周末黄疸加深，粪便色变浅，拒食。体格检查：皮肤巩膜黄染，心肺无异常，

肝右肋下3.5cm，质中，脾左肋下1cm；血白细胞10X109/L,血清总胆红

素265μmol/L。

临床诊断为：病理性黄疸思

考：

1.发生病理性黄疸时血清总胆红素水平至少达到多少？

2.引发该患儿黄疸的可能疾病是什么？【职

业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备正确使用蓝光疗法降低患儿胆红素水平的能力；具备为感染性病

因引起新生黄疸的患儿处理感染病灶的能力。

2．专业理论知识：掌握病理性黄疸的病因、典型临床表现、胆红素脑病的诊断标准并掌

握常见护理诊断及主要护理措施。

3．职业核心能力：具备对病理性黄疸患儿病情评估的能力；具备指导患儿家长正确喂养

患儿的能力；培养学生沟通表达及合作的能力；具备为患儿制定健康指导方案的能力。【新课讲

解】

一、定义（图片）

新生儿黄疸是新生儿时期由于胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其

他组织被染成黄色的现象，可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不一，

重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起严重后遗症。（视频）

新生儿胆红素代谢的特点

1.胆红素生成较多：每日新生儿胆红素生成6～10mg／kg（平均8.8mg／kg），成人胆红素生成仅为

3.8mg／kg，每日生成的胆红素约为成人的2倍以上，其原因：①红细胞破坏多：由于胎儿血氧分压低，红细

胞数量代偿性增加，新生儿初生时红细胞数目相对较多，出

生后血氧分压升高，过多的红细胞破坏；②新生儿红细胞寿命比成人短；③其他来源胆红素

生成多：肝脏和其他组织中的胆红素及骨髓红细胞前体较多。

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2.结合运送胆红素能力弱：新生儿出生后的短暂阶段有轻重不等的酸中毒，影响胆红素与白蛋白

的结合。

3.肝脏对胆红素摄取能力差：新生儿肝细胞内Y、Z蛋白含量低，出生后5～10天才可达到成人水平。

早产儿血中自蛋白数量少，胆红素的联结运送延缓。

4.肝脏酶系统功能不完善：肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶的量少，且酶的活力不足，不能

将未结合胆红素有效转变为结合胆红素，以至于未结合胆红素潴留在血液中。

5.肠肝循环的增加：出生后，由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成

尿胆原、粪胆原排出体外，加之新生儿肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，将结合的胆红素水解成葡萄

糖醛酸及未结合胆红素，再经肠壁吸收经门静脉到达肝脏，加

重肝脏负担。

由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力较低，仅为成人的1%～2%，所以极易出现黄疸。

当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄

疸或使原有黄疽加重。

二、病因

（1）感染性：①新生儿肝炎：大多数病毒可通过胎盘传给胎儿或出生时通过产道被感染，以巨细胞病

毒、乙型肝炎病毒为常见；②新生儿败血症、尿路感染：由于细菌的毒素作用于红细胞，加速红细胞破坏、

损伤肝脏细胞，使肝脏结合胆红素的能力下降，导致黄疽加重。

（2）非感染性：①新生儿溶血：ABO系统和Rh系统血型不合最为常见；②胆道闭锁：

肝肠循环受阻，胆红素排泄不畅，血清含量增高；③胎粪延迟排出；④母乳性黄疽：发生率0.5%～2%；⑤遗

传性疾病：如红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷等；⑥药物性黄疸：如维生

素K3、K4、樟脑丸等；⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重黄疸。

三、临床表现

1.新生儿肝炎一般黄疸于生后2～3周出现，并逐渐加重伴拒食、体重不增、大便色

浅，尿色深黄，肝（脾）肿大。以结合胆红素增高为主，伴肝功能异常。

2.新生儿败血症及其他感染由于细菌毒素作用，加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。

黄疸于一周内出现，或黄疸退而复出并进行性加重，并伴全身中毒症状，有感染病灶，以脐

炎、皮肤脓疱疮引起最多见。早期以未结合胆红素增高为主，或两者均高；晚期则以结合胆

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红素增高为主。

3.新生儿溶血病是指母婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘

进入胎儿血循环，发生同种免疫反应致使胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。ABO系统

和Rh系统血型不合引起者最多见。以未结合胆红素增高为主。

（1）ABO血型不合：母亲多为O型，新生儿A型或B型多见。母亲为AB型或婴儿为

0型均不发生。常因O型血母亲孕前接触过A或B型血，产生相应的抗体，妊娠时经胎盘进

入胎儿体内引起溶血，故ABO溶血可有50%第一胎发生。

（2）Rh血型不合：Rh血型有六种抗原（C、c、D、d、E、e），具有D抗原者为阳性，汉族人99.66%Rh

阳性。主要发生在Rh阴性孕妇，Rh阳性胎儿，一般不会发生在母亲未输过血的第一胎，症状随胎次增重。

新生儿溶血病临床表现轻重不一，Rh溶血病症状较重，ABO溶血病病情较轻。主要表现有：①胎儿水肿；

②黄疸；常于生后24小时内出现黄疸，并进行性加重，血清胆红素浓度迅速增加；③贫血：ABO血型不合者

血红蛋白多正常。严重贫血见于Rh血型不合，由于骨髓外造血活跃，出现肝脾肿大，严重者发生贫血性心力

衰竭④胆红素脑病。

4.母乳性黄疸由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶的活性较牛奶明显增高，使肠道中未结合胆红素的产生及

吸收增加所致。一般于母乳喂养后4～5天出现黄疸，持续升高，2～3周

达高峰1～4个月逐渐消退。患儿一般状态良好，停喂母乳2～4天黄疸明显下降，若不下降

应排除此病因。若再继续喂母乳黄疸不再下降或又上升，最终延迟消退。

5.先天性胆道闭锁黄疸生后1～3周出现，并逐渐加重，皮肤呈黄绿色，肝脏进行性

增大，质硬、光滑，粪便呈灰白色（陶土色）。以结合性胆红素增加为主，肝功能异常，B超检查可协助诊断。

如不及时治疗3～4个月后可发展为胆汁性肝硬化。

并发症：胆红素脑病表现当血清胆红素＞342μmol／L（20mg／dl）可因脂溶性未结合胆红素通过血-脑

脊液屏障，使大脑神经核黄染、变性坏死，以大脑基底核、下丘脑和第四脑室底部最明显，引起胆红素脑病，

或称核黄疸。患儿出现精神反应差，食欲不振，拒乳，以后出现笑叫、凝视、角弓反张甚至抽搐等症状。临

床上分为4期：①警告期：嗜睡、脑性尖

叫、吸吮力弱、肌张力低下，时限约12～36小时；②痉挛期：双眼凝视、-抽搐、角弓反张、呼吸节律不整，

时限约12～36小时或死亡；③恢复期：抽搐减少至消失，可正常吃奶；④后遗症期：多在生后2个月左右，

出现手足徐动，耳聋，眼球运动障碍，牙釉质发育不全，智力落后等中枢神经系统损害后遗症。

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病理性黄疸特点（高胆红素血症)(小先生：生理性黄疸)

高胆红素血症可分为高未结合胆红素血症与高结合胆红素血症，新生儿黄疸以前者多见。

具备下列任何一项即可视为病理性黄疸。

1.黄疸出现过早（出生后24小时内）；

2.黄疸程度重：血清胆红素足月儿﹥205.2μmol/L，早产儿﹥256.2μmol/L；

3.黄疸进展快：每日上升＞85μmol／L（5mg／dl）；

4.黄疸持续时间过长或黄疸退而复现：足月儿＞2周，早产儿＞4周；

5.血清结合胆红素＞34μmol／L（2mg／dl）。

四、辅助检查（图片）

1.血清总胆红素浓度＞205.2μmol／L（12mg／dl），血清结合胆红素浓度＞34μmol／L

（2mg／dl）。

2.血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及抗人球蛋白试验可鉴别病理性黄疸的原因。

3.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）测定。

4.溶血的检查红细胞、血红蛋白降低，网织红细胞和有核红细胞增高，并以未结合胆

红素增高为主。并对母婴血型进行测定，检查有无ABO或Rh血型不合。

五、治疗原则

1.祛除原因，积极治疗原发病。

2.降低血清胆红素：尽早喂养，利于肠道正常菌群的建立，保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的

吸收。必要时应用蓝光疗法，适当的输入人体血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生。

3.保护肝脏：预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害作用的药物。

4.纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。

六、护理诊断

1．潜在并发症胆红素脑病。

2．知识缺乏（家长）缺乏黄疸护理的有关知识。

七、护理措施

1.密切观察病情

（1）观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。

当血清胆红素达到85.5～119.7μmol／L（5～7mg／dl）时，在自然光线下，可观察到面部皮肤黄染，随着胆

红素浓度的增高，黄疸程度加重，逐步由躯干向四肢发展，当

血清胆红素达307.8μmol／L（18mg／dl）时，躯干呈橘黄色而手足呈黄色，当手足转为橘黄

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色时，血清胆红素可高达342μmol／L（20mg／dl）以上。此时，易发生胆红素脑病。

（2）观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张

力的变化，判断有无核黄疸发生。如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期

表现，立即通知医生，做好抢救准备。

（3）观察排泄情况：大小便的次数、量及性质，如有胎粪延迟排出，应给予灌肠处理。

2.保暖体温维持在36～37℃，低体温影响胆红素与白蛋白的结合。

3.尽早喂养刺激肠道蠕动，促进胎便排出。同时，有利于肠道建立正常菌群，减少胆红素的肝肠循

环，减轻肝脏负担。应耐心、细致喂养患儿，少量多次，保证患儿营养及热量摄入的需要。

4.处理感染灶观察皮肤有无破损及感染灶，脐部如有脓性分泌物，可用3%过氧化氢清洗局部后，涂以

2%碘酊，保持脐部清洁、干燥。

5.实施光照疗法和换血疗法，并做好相应的护理。（视频）

6.遵医嘱用药

（1）给予白蛋白和肝酶诱导剂。以利于胆红素和白蛋白的结合，减少胆红素脑病的发生。

（2）合理安排补液计划，根据不同补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障

暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也进入脑组织。

八、健康指导

讲解黄疸病因及临床表现，使家长了解病情的转归，取得家长的配合。既往有新生儿溶血症流产

或死胎的孕妇，应讲解产前检查和胎儿宫内治疗的重要性，防止新生儿出生时溶血

症的发生。胆红素脑病后遗症，应给予康复治疗和护理指导。母乳性黄疸的患儿，母乳喂养可暂停1～4天，或

改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。红细胞G-6-PD缺陷者，

需忌食蚕豆及其制品。患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。

【课堂小结】（学生总结）

引起新生儿黄疸的疾病有：感染性：新生儿肝炎、败血症，非感染性：新生儿溶血、先

天性胆道闭锁及母乳性黄疸等。病理性黄疸特点：早、重、快、久、高；血清胆红素＞342μmol／L（20mg／dl）

引起胆红素脑病，或称核黄疸。

【案例分析】（讨论）

足月儿血清总胆红素浓度＞205.2μmol／L（12mg／dl），血清结合胆红素浓度＞34μmol

／L（2mg／dl）时可发生新生儿病理性黄疸。根据案例中小儿临床表现如黄疸出现时间2周末黄疸加深，粪便

色变浅，拒食及相应辅助检查考虑引发黄疸可能的疾病为新生儿肝炎。

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【护考模拟】（学生抢答并解答）

（）1.足月新生儿，第一胎，男婴，出生后第三天，母乳喂养，出生后24小时出现黄疸，皮肤黄染渐加重。查：

血红蛋白12g/L,母血型O型，子血型B型。该患儿最有可能的诊断为

A.胆道闭锁B.新生儿生理性黄疸C.新生儿ABO血型不合溶血症D.母乳性黄疸E.

新生儿败血症

（）2.对上题中患儿护理措施不包括

A.给予光照疗法B.输血浆C.保暖D.停止母乳喂养E.给予苯巴比妥

（）3.一新生儿发生败血症，后出现嗜睡、尖声哭，肌张力下降，胆红素上升至386umol/L，该患儿可能发生了

A.低血糖B.颅内出血C.胆红素脑病D.呼吸衰竭

E.新生儿化脓性脑膜炎

（）4.新生儿病理性黄疸的原因不包括

A.病毒感染B.细菌感染C.血型不合D.母乳性黄疸E.新生儿脱水热

（）5.患儿女，生后7天，近日来，巩膜、皮肤黄染明显，来医院就诊。查体:T36.8℃、

P132次/分、R24次/分，精神、食欲及大小便均正常。其黄疽可能是

A.病理性黄疽B.生理性黄疽C.胆道闭锁D.新生儿脐炎E.新生儿败血症

【课后作业】

请为病理性黄疸患儿制定相应的护理措施并预习下一节内容。

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