自主实习申请表

学院自主实习申请表

学院：（盖章）

申请人专业班级联系电话

实习单位名称

单位联系人联系电话

家庭联系地址联系电话

承

诺

书

实习期间本人将严格按照以下要求进行实习：

1.严格按照学院规定的实习要求完成实习任务；

2.实习期间，经常保持与学院、指导老师联系，每周汇报实习情况；

3.按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期不归接受学校有

关规定处理；

4.实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校

制定的实习管理条例，注意自身的人身与财物安全。

如违反有关规定，一切后果责任自负。

申请人家长签字：申请人签字：

年月日年月日

指导老师意见

指导老师签字：

年月日

学院意见

学院领导签字：

年月日