中医辨证咳嗽

咳嗽中医诊疗指南

1概述

咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是

一个症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽.临床上

多痰、声并见，故以咳嗽并称.咳嗽之名始见于《黄帝内经》，并以脏腑命名，分为肺咳、肝

咳、心咳、脾咳等，认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”.隋代巢元方《诸病源候论·咳

嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣《普济方·咳

嗽门·诸咳嗽》则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种,后张介宾执简驭繁，将咳嗽分为

外感、内伤两大类.随着自然和社会环境的变化，咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健

康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病

因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽.病理机制也有所创

新，重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为

因果等。尤其在“风咳”方面取得重要成果。

现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧

烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽按时间通常分为3类：急

性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3周以内,亚急性咳嗽为3～8周，慢性

咳嗽超过8周。急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管—支气管炎，亚急性咳嗽常见

原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘,慢性咳嗽的常见病因包括咳

嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述

咳嗽均可参考本专家共识治疗.

2诊断与鉴别诊断

2.1诊断要点

咳而有声,咯痰或无痰；由外感引发者,多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证;由

外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者,多病程较长,可伴喘及其他脏腑失调的症状.

2.2鉴别诊断

2。2.1肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳

上气，烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。

病情缠绵，经久难愈.

2.2.2肺痈以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热

壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程，可分为初期、成痈期、溃脓期和恢

复期。

2.2.3肺痨以干咳,或痰中带血、或咯血痰为特征，常伴有低热、盗汗、消瘦等症状.

其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致.

2。2.4肺癌咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰,或不明原因的胸痛、气急、发热,伴

消瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱，外邪入侵，痰、湿、气、瘀、

毒等搏结日久，积渐而成.

3病因病机

咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类,外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所

致；内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外感等迁延不

愈、脏腑功能失调,表现为咳嗽反复发作，病势缠绵.目前临床上常见外感症状已消失,而尚

无明显脏腑亏虚之象,咳嗽频发,遇刺激尤剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致。总之，均是

肺气

不宣，失于肃降,而作咳嗽。

4辨证论治

4。1辨证要点

外感咳嗽多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，

病程长,可伴见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,均属实,而内伤咳嗽中的

痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象,阴津亏耗咳嗽则属虚。而其

他临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽,以呛咳阵作、喉痒或胸闷为主，不伴有肺卫表证,

亦无明显脏腑虚实表现。

4.2治疗原则

咳有外邪为患，也有内伤之异，或兼而有之。治随证出，法从候来，除止咳之外，尚

有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴

等法。

4.3分证论治

4.3.1风寒袭肺证证候:咳嗽声重,气急咽痒,咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛,肢体

酸痛，恶寒发热,无汗,舌苔薄白,脉浮或浮紧。病机：风寒外束，内袭于肺,肺气失宣,肺气

闭郁,不得宣通.治法：疏风散寒,宣肺止咳。方药：三拗汤（《太平惠民和剂局方》）合

止嗽散(《医学心悟》）加减。处方：炙麻黄9g，杏仁9g,荆芥9g，桔梗9g,紫菀9g，

百部9g,白前9g，陈皮6g，甘草6g。加减:若夹痰湿,咳而痰黏,胸闷,苔腻者,加法半夏9g、

厚朴9g、茯苓12g以燥湿化痰；若风寒外束,肺热内郁,俗称“寒包火”，可用麻杏

石甘汤(《伤寒论》);若素有寒饮伏肺，而兼见咳嗽上气、痰液清稀、胸闷气急、舌

质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦滑者,治以疏风散寒,温化寒饮,可用小青龙汤(《伤寒

论》)加减。

4.3.2风热犯肺证证候：咳嗽频剧,气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽,痰黏或稠

黄,鼻流黄涕，口渴,头痛,恶风，身热,舌质红,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。病机:风热犯表,卫表

不和,肺失清肃,肺热伤津。治法:疏风清热,宣肺止咳。方药：桑菊饮（《温病条辨》)加减。

处方：桑叶9g,菊花9g,杏仁12g,连翘12g，薄荷6g（后下）,桔梗9g,芦根15g,甘草

6g。加减：若咳甚,加金银花12g、浙贝母9g、枇杷叶9g以清热止咳;肺热甚者，加黄芩

9g、鱼腥草12g以清泄肺热;咽痛，加青果9g、射干9g以清热利咽；若内夹湿邪,症见咳

嗽痰多、胸闷汗出、苔黄而腻、脉濡数者,加砂仁6g、佩兰9g以理气化湿；热伤肺津，

咽燥口干,舌质红，酌加南沙参12g、天花粉15g以清热生津；痰中带血者，加白茅根30g、

藕节9g以凉血；若夏令夹暑湿,症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌质红、苔薄、脉

濡数，加六一散(包煎）(《伤寒标本心法类萃》）以疏风解暑.

4。3。3燥邪伤肺证证候：干咳少痰或无痰,咽干鼻燥，咳甚胸痛,或痰黏不易咯出，初

起可有恶寒,身热头痛,舌尖红，苔薄黄，脉小而数。病机:燥邪伤肺，耗津灼液,肺失清肃。

治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤(《温病条辨》）加减。处方：桑叶9g，杏

仁9g，北沙参9g,浙贝母9g，淡豆豉9g,栀子6g，梨皮9g，桔梗6g,连翘6g。加减：

若痰质清稀，恶寒无汗,苔薄白而干,脉浮弦,为凉燥之邪犯肺,卫气郁遏的表现，宜疏风散寒、

润肺止咳,用杏苏散加减；若痰中带血，配生地黄15g、白茅根30g以清热止血；痰黏难

出者，加紫菀9g、瓜蒌9g以润肺化痰;咽痛明显者,加玄参9g、马勃6g以清润咽喉。

4。3.4风盛挛急证证候：咳嗽,干咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气

急,遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔

薄白,脉弦。病机：风邪犯肺,邪客肺络，气道挛急,肺气失宣.治法：疏风宣肺,解痉止咳。

方药：苏黄止咳汤（《中国药典》）加减。处方:炙麻黄6g，蝉蜕6g,紫苏叶9g，紫苏子

9g，前胡9g，五味子9g,牛蒡子9g，枇杷叶9g，地龙9g.加减：偏于风寒者，宜加荆

芥9g、防风9g、生姜6g以散风寒;偏于风热者，宜加薄荷6g（后下)、桑叶9g以散风

寒;偏于痰热者加黄芩9g、鱼腥草15g、金荞麦15g以清热化痰;偏阴虚者加麦冬9g、乌

梅9g以养阴生津；久病者，宜加川芎9g、红花6g以化瘀通络。

4。3。5痰湿蕴肺证证候:咳嗽痰多,咳声重浊,痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯

痰尤甚,因痰而嗽，痰出则咳缓,胸闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。病机：脾

湿生痰,上渍于肺,痰湿蕴肺，肺失宣降。治法:燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤(《太

平惠民和剂局方》）合三子养亲汤(《韩氏医通》)加减.处方:法半夏9g,茯苓9g，陈皮15g，

苍术9g，白芥子

6g，莱菔子9g，紫苏子9g，炙甘草6g。加减：寒痰较重,痰黏白如沫,怕冷者，加干

姜9g、细辛3g以温肺化痰;久病脾虚,酌加党参12g、白术9g以益气健脾.

4。3。6痰热郁肺证证候:咳嗽气息粗促,或喉中有痰声，痰多,痰质黏厚或稠黄,咯吐

不爽,或有热腥味,或吐血痰，胸胁胀满,咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，

苔薄黄腻，脉滑数。病机:痰热郁肺,肺失清肃,热邪久郁，热伤肺络。治法:清热化痰，肃肺

止咳。方药：清金化痰汤(《医学统旨》)加减。处方:桑白皮9g，黄芩9g，栀子9g,

知母9g，浙贝母9g，瓜

蒌仁9g,桔梗6g,橘红9g.加减:痰热甚者,可加竹沥10ml、天竺黄9g、竹茹9g以清热化

痰；痰黄如脓或腥臭,酌加薏苡仁30g、冬瓜仁12g、金荞麦15g以清热化痰解毒。

4.3.7胃气上逆证证候:阵发性呛咳、气急,咳甚时呕吐酸苦水,平卧或饱食后症状加重,

平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛,舌红,苔白腻，脉弦弱。病机：胃气上逆，

痰浊壅中,肺胃失和,气道受累.治法：降浊化痰,和胃止咳。方药:旋覆代赭汤(《伤寒论》)

合半夏泻心汤（《伤寒论》)加减。处方：旋覆花9g（包煎)，赭石9g，法半夏6g,党参

15g,干姜5g,

黄芩9g，黄连3g,枇杷叶9g.加减：若呃逆、泛酸较重者加吴茱萸15g、（煅)瓦楞15g

以降逆制酸;痰多者加浙贝母10g、紫菀10g以化痰止咳。

4。3.8肝火犯肺证证候：上气咳逆阵作,咳时面红目赤,咳引胸痛,可随情绪波动增减，

烦热咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出，量少质黏,或痰如絮条，口干口苦,胸胁胀痛,舌质红，

苔薄黄少津,脉弦数。病机：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降。治法:清肺泻热，

化痰止咳。方药:黄芩泻白散(《症因脉治》)合黛蛤散(《中国药典》）加减。处方：桑白

皮12g,地骨

皮12g,黄芩9g,青黛6g,海蛤壳15g（先煎）。加减:火热较盛,咳嗽频作,痰黄者,可加栀子

9g、牡丹皮9g、浙贝母9g、枇杷叶6g以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳9g、旋

覆花9g（包煎)以利肺降逆；胸痛配郁金9g、丝瓜络9g以理气和络;痰黏难咯，酌加海

浮石9g(先煎)、浙贝母9g、竹茹9g、瓜蒌9g以清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，

咳嗽日久不减，酌加北沙参9g、麦冬9g、天花粉15g、诃子9g以养阴生津敛肺。

4.3.9肺阴亏虚证证候：干咳，咳声短促，痰少黏白,或痰中见血,或声音逐渐嘶哑,

午后潮热，颧红手足心热，夜寐盗汗,口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲,舌质红,

少苔，脉细数。病机：肺阴亏虚,虚热内灼，肺失滋润,肃降无权。治法:养阴清热，润肺止

咳。方药：沙参麦冬汤（《温病条辨》)加减。处方北沙参9g,麦冬9g,天花粉9g，玉竹

9g，桑叶9g，知母

9g,川贝粉2g（冲服).加减:咳而气促，加五味子6g诃子9g以敛肺气;痰中带血,加牡丹

皮9g、白茅根15g、仙鹤草15g、藕节9g以清热止血；潮热,酌加功劳叶9g、银柴胡

9g、青蒿9g（后下)、鳖甲9g（先煎）、胡黄连9g以清虚热;盗汗,加乌梅9g、牡蛎

15g（先煎）

浮小麦15g以收敛止涩;咯吐黄痰,加海蛤粉12g（冲服）、黄芩9g以清热化痰;手足

心热，梦遗，加黄柏9g、女贞子9g、墨旱莲9g、五味子6g以滋肾敛肺;兼气虚者，

可用生脉饮加减。

4.4中成药应用

辨证使用中成药,并可与中药汤剂配合应用.

4。4.1疏风宣肺,利咽止咳类苏黄止咳胶囊:口服。每次3粒，每日3次。疏风宣肺,

止咳利咽.适用于风邪犯肺,肺气失宣所致的咳嗽,咽痒，痒时咳嗽干咳无痰。或呛咳阵作,气

急,遇冷空气、异味等因素突发或加重,或夜卧晨起咳剧,感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘符合

上述证候者。

4。4。2疏风散寒，宣肺止咳类通宣理肺丸(胶囊口服液)：口服。丸剂：水蜜丸每次

7g,大蜜丸每次丸，每日2或3次。胶囊剂:每次2粒，每日2或3次口服液：每次20ml，

每日2或3次.解表散寒，宣肺止咳。适用于风寒束表、肺气不宣所致的咳嗽。

4.4。3清热解毒，利咽止咳类蓝芩口服液：口服，每次20ml,每日3次。清热解毒,利

咽止咳。主治急性咽炎、急性支气管炎，肺胃实热证所致的咳嗽、咽痛、咽干、咽部

灼热等症。

4.4.4清热化痰,宣肺止咳类清肺消炎丸:口服，每60丸重8g,每次60丸，每日3次。

清热宣肺,化痰止咳。主治痰热阻肺，咳嗽气喘,胸胁胀痛，吐痰黄稠;上呼吸道感染、急

性支气管炎、慢性支气管炎急性发作及肺部感染见上述证候者.

4.5其他治法

4.5.1针刺主穴:肺俞、中府、列缺、太渊.风寒袭肺证，加肺门、合谷;风热犯肺证，

加大椎、曲池、尺泽;燥邪伤肺证，加太溪、照海；痰湿蕴肺证，加足三里、丰隆;痰

热郁肺证,加尺泽、天突;肝火犯肺，加行间、鱼际；肺阴亏虚证，加膏肓、太溪。实

证针用泻法，虚证针用平补平泻。

4.5.2艾灸选穴大椎、肺俞（或风门）、膏肓。采用麦粒灸，3～5日治疗1次,5次

为1个疗程;或予艾条灸，每日1次,每次5～10min,以皮肤潮红为度，可与针刺配合应用,

适用于慢性支气管炎.

4。5.3穴位贴敷可用疏风宣肺、止咳化痰药敷贴胸背部腧穴,取穴天突、大椎、肺

俞(双）、中府,每天换一次药贴，连续10天。

4.5.4穴位注射可以卡介菌多糖核酸双侧肺腧穴穴位注射，每天1次,连续3月。

5调摄与预防

注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉,尤其在气候反常之时更要注意调摄。º咳

嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、风燥、肺阴虚咳嗽,不宜食辛辣香

燥之品及饮酒,以免伤阴化燥助热.戒除烟酒等不良习惯.»痰多者应尽量鼓励患者将痰排

出。咳而无力者，可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰，但操作时要避免刺激或损伤咽部。

增强体质,对慢性久咳的肾虚患者,应嘱其进行适当的体育锻炼,以提高肺的通气功能，增强抗

病能力。

药物预防:可根据患者体质,辨证用药。对于平素自汗,易于感冒属肺卫不固者,可服玉屏风散;

对于气阴两虚者，可服生脉饮。