医疗服务管理制度

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《医院医保管理制度和职责》

1、在上级医保机构和院长领导下，全心全意为参保人员服务。

2、严格执行医保政策，按医保规定的流程为参保患者服务。

3、掌握医保用药范围及诊疗项目，积极对临床医务人员进行宣

传、督导。做到合理检查、合理用药、合理治疗，本着节约基本医疗

费用的原则、规范各临床、医技科室，落实医疗服务质量考核规定内

容。

4、协调配合相关科室，对需住院的参保职工认真进行核实、登

记、做到人、证、卡相符。

5、配合相关科室作好药品、诊疗项目的维护工作，并做好与上

级医保部门的信息传递工作，及时准确进行结算。

6、应严格掌握出、入院标准，保证患者的在院率达到文件的要

求、严禁误导消费，开大处方，重复检查。

医保工作职责

1、认真学习医保政策，为患者和临床各科室做好政策的解读和

宣传。

2、按医保系统规范操作，做好药品、诊疗项目等数据维护工作。

3、及时为符合入、出院标准的参保患者办理相关登记手续。

4、检查临床各科室医保管理制度的执行情况，对医保病人的医

疗收费，严格按照医保目录规定的医疗收费标准执行。

5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床各科室做好

医保病人医疗费用的指导工作。定期检查相关政策的落实和执行情

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况。

6、做好对出院参保患者的病历审核和住院费用结算等工作。

7、做好门诊和住院参保患者的数据的上传工作，保证数据上传

的真实性、准确性和及时性。

7、负责与医保中心门诊和住院数据的核对及结算相关工作等。

第二篇：医院医保管理制度医保管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证社区医疗保险诊疗工作

的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际情况，

特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、应严格执行医疗保险管理的。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不

准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，

经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收

费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原

则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得

开人情处方、开“搭车”药。

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10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带

药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导

审批

同意（已经批准的除外）。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名

称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等

项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。

（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后

所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责

任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制

度办

事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守

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各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费

用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部

门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安

全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结

余情况的监督检查工作。

第三篇：医院医保管理制度麻栗坡县人民医院医保管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作

的有序开展，根据省、市、县医保的有关文件精神，结合我院实际情

况，特制定以下管理制度

一、建立医院医疗保险管理组，在院长、财务科长领导下开展工

作。设立医疗保险办公室并配备相应工作人员，具体负责本院医疗保

险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的

岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定

期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方

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量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、

抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时

与县医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权

利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案

管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为

发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制

医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正

当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保

险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理

体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范

药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常

通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门

与社保中

1心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正

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确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和

医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，

公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理

参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

十三、本制度自下发之日起执行。

医保办公室工作人员行为规范

一、职业道德规范：

1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

二、行为规范：

1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医

保相关文件中的规定及精神。

2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质服务，接受社

会监督，公示监督电话。

3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

4.严格执行院内的各项规章制度，作到衣帽整齐，礼貌待人，热

情服务，解释耐心。

第四篇：医院医保管理制度兴仁县大山乡计划生育和卫生服务中

心

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新

农

合

医

保

管

理

制

度

xx年二月一日

目录

医保管理制度..............................................3医保组人员工作职

责........................................5基本医疗保险管理规

定......................................5基本医疗保险就医管理规

定..................................7新农合系统管理员的职

责....................................7门诊工作人员职责（医保管理部

分）..........................8病历管理制度..............................................8处方

管理制度..............................................11门诊特殊病管理制

度........................................12医保管理联席工作制

度......................................12医疗保险结算制

度..........................................14医疗保险政策宣传及培训制

度................................15医疗保险奖惩制

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度..........................................16住院患者医疗保险管理制

度..................................18医保病人就诊流

程..........................................20财务管理制

度..............................................21

医保管理制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，

特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册

身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把

关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架

斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享

受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用

医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄

虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡本（交

给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行。

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、

诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字

确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

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四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），

门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处

理。严格掌握用药适应症，住院患3

者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过

医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告

知工作。

六、病历书写

病历书写必须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病

人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程

录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%。（控制自费药使

用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把

门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如

发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保

的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

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九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科、护士高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天

补记材料费或出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐必须与病

历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全

额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生认真学习医保相关政策。

全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期

对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院

内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。

医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，

确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保

拒付款。

医保组人员工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作

的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的

支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意

见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、

医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

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4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，

确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬

件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，

所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，

使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，

并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯

罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡

就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，

依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使

用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得

参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成

的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情

况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

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7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整

医保类型并上传至医保管理中心。

9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回

统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是

医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的

医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限

度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜

绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细

表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白

用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，

严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用

药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统

一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

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新农合系统管理员的职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握

全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障

要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据

库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库

进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医

保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运

行。

门诊工作人员职责（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，

对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规

定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正

常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将

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收费及时解交银行。

病历管理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病

历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记

录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销

毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通

过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带

离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，

其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修

生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽

快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往指定地点借阅，不得他人代借、转

借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给

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予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病

案后方能办理离院手续。

八、病历复印：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）

病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机

构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料。（1）申

请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效

身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其

近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证

明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、

代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人

员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病

员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同

或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历

资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行

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公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括。住院病历的入

院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、

特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报

告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或

其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。

封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经院长审批后方可配发。

２、处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，

并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，

并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超

规定的常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。

一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药

品处方保存二年备查。

门诊特殊病管理制度

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参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；

肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开

具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险

办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。

1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手

续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分

先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。

2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定

的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊

就诊，一律个人现金支付。

3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否

齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收

统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。

医保管理联席工作制度

1、病案室工作制度

（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上

加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数

据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

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（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病

历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与

处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作

假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行

认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算

住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结

算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划

拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险

处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，

盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合

理治疗的检查工作。

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（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗

保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与

检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利

实施。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（ic卡）或现金支付方

式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人ic卡直接与定点医

疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病

种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中

心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的ic卡及相关

身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将

资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有

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关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大

医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收

取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家

属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市

社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院

资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应

文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面。每年进行2次全院性质医保试

题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换

内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保

住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行

来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训。（2）定期

对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

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医疗保险奖惩制度

违纪处罚标准：

1、处方使用。工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处

方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20元。

2、用量：

1）急性病3天量；2）慢性病7天量；

3）出院带药不得超过两周量。

由负责人签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无负责人签

字把关者，扣发奖金50元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）

不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕3）

用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。

出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

5、处方书写。l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例。单位剂量x总量／每次使

用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资10元。

6、门诊病历;

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l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

①不建病历扣工资100元，并补齐；②无如实记载每次每项扣发

工资20元。

7、贵重药品使用原则：

单价超（含）100元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），

并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪处罚标准：

9、自费药或部分自付药使用原则：

凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费

或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同

意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。

10、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；

2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

违规者每次每项扣发奖金50元。

医疗保险奖惩标准：

12、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符

的药物退还或补充。

2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。

因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及

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时取消其收费。

3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

13、不许出现作假情况。用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚

作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻

挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成

不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政

处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明。患者本人的《基本医疗保险手册》。

2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗

保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足

押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手

续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份

的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患

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者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公

室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住

院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确

认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医

疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，

不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对

欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采

取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室

管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行

医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结

算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，

则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，

不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治

疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先

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负担10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人

负担20％的金额。

医保病人就诊流程

（门诊）

（一）、病人持有效证件（医保本）前往定点医疗机构门诊；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，开具处方；

（四）、收款室划价，刷卡；

（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；

（六）、发药，病人遵医嘱。

（住院）

（一）、病人持有效证件（医保本、身份证）前往定点医疗机构；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；

（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入

院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；

（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制

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度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守

各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费

用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部

门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安

全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结

余情况的监督检查工作。

第五篇：医院医保管理制度（1）医院医保管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作

的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情

况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者

住院期间每日48小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不

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准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，

经查清核实后将进行处罚。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收

费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原

则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得

开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带

药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导

审批同意（已经批准的除外）。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名

称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等

项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。

（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

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3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后

所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责

任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制

度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守

各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费

用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部

门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安

全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结

余情况的监督检查工作。

内容仅供参考