褐菇

她说：菠萝解密乳腺癌

李治中，笔名菠萝，著名科普作家，深圳市拾玉儿童公益基金会

创始人，北京大学药学院客座教授。中国抗癌协会肿瘤防治科普专委

会常务委员。清华大学本科，美国杜克大学癌症生物学博士，前跨国

顶尖制药公司癌症新药研究员。爱好科普、科研和公益事业，个人微

信公众号“菠萝因子”。

在我大四那年，我妈妈突然被诊断为乳腺癌，彻底改变了我的人

生轨迹。我成了一名癌症患者家属。在我妈妈生病过程中，我意识到

我们对癌症的理解是多么肤浅，好的抗癌药又如此缺乏。即使进入21

世纪，我们“最好的”选择却依然是全乳切除手术＋化疗。我永远都

记得妈妈手术后接受化疗时候的痛苦。粥都无法下咽，用生不如死来

形容并不为过。我永远记得妈妈患癌后，全家发蒙的状态。

虽然我在清华学的是生物学专业，但在那之前，我对乳腺癌一无

所知。既不知道多少人生病，也不知道治疗方法是什么，更不知道乳

腺癌居然还能分为几类，每一类的治疗方法都不同。医生没时间和我

们讲解细节，上网也不知道去哪里找信息。我个人经历了所有癌症家

属都会经历的恐慌和迷茫，经历了看到亲人接受化疗时候的痛苦，也

经历了面临各种偏方时候的困难抉择。

患者不是一个冷冰冰的研究对象，家属也不是纯靠逻辑算法做决

定的机器。他们从科普中需要的，不仅是简单的数据，还有对他们的

关心，以及看到未来的希望。

基础篇

为什么年轻人罹患乳腺癌特别多？

乳房的结构

几乎所有的乳腺癌都来自乳腺导管和腺泡的上皮细胞，而不是其

他细胞。

乳腺癌的患病因素有哪些？

乳腺癌发病率随着年龄增加曲线

哪些食物可能含有雌激素？

大豆中含有一种物质叫异黄酮，它的化学结构和人体雌激素接近，

因此被称为植物雌激素。关键问题就是，异黄酮多了会不会起到人体

激素的作用，甚至引起乳腺癌或者卵巢癌发生呢？目前没有证据显示

大豆制品会导致乳腺癌。

食物中的某些东西具有类似人体雌激素的活性，或者能增强人体

本身雌激素的水平。目前通过科学研究，被质疑比较多的有蜂王浆、

高丽人参、鹿茸等。

食物的成分如果能抑制正常雌激素在人体内的合成，就可能降低

雌激素水平。芳香化酶，就是体内合成雌激素的重要催化酶。在很多

蘑菇里（香菇、双孢菇、褐菇、小褐菇等），都发现有芳香化酶的抑

制物质！蘑菇里的这类抑制物有两个很好的特性，第一，耐热；第二，

溶于水。这意味着它们能够经受住烹煮过程的考验，并在烹煮过程中，

容易进入汤水。所以，如果蘑菇煮汤的话，一定要把汤也喝了。

服用避孕药会导致乳腺癌吗？

长期服用新一代避孕药的女性，乳腺癌风险依然比不使用的女性

平均要高20%。虽然避孕药会增加乳腺癌风险，但其实中招的概率依

然不高。如果1万名女性连续使用1年的避孕药，你猜其中会有多少

人未来会因此得乳腺癌？大约1个！避孕药和癌症之间的关系很复杂。

虽然它有可能略微增加患乳腺癌的风险，但是也同时可能降低患子宫

内膜癌、卵巢癌、结直肠癌风险。长期服用避孕药的女性，子宫内膜

癌的风险至少下降30%。服用避孕药的女性卵巢癌风险下降

30%~50%，而且服用避孕药时间越长，似乎保护效果越好。结直肠

癌的风险也下降15%~20%。从数据来看，并不能简单地说避孕药是

致癌物。

本文中的避孕药是指长期服用的药物，不包括紧急避孕药，后者

成分和作用机制完全不同，对女性身体可能带来额外风险，请各位男

士保护女士，尽量避免使用。

乳腺癌怎么筛查？

就防癌、抗癌来讲，预防是上策，筛查是中策，治疗是下策。

癌症的发生通常需要10~20年，在开始的时候通常是良性的，然

后才逐步恶化。早期肿瘤用局部治疗手段，比如手术和放疗，就很有

可能治愈。任何癌症筛查的目的，都是在尽量早的时候发现它，早发

现、早治疗、早治愈。

胰腺癌、胆管癌、卵巢癌这些癌症通常一发现就是晚期，主要就

是因为早期通常没有症状，很难自我发现，而且缺乏有效的筛查手段。

乳腺癌怎么确诊？

当怀疑乳腺癌时，最重要的一件事情就是不要慌，一定要先确诊。

最忌讳的就是，还没有确诊就把自己吓坏了，开始道听途说，寻求各

种偏方神药。病理学检查才是诊断乳腺癌的金标准。

病理学检查，就是把肿瘤细胞取出一部分，通过各种特殊的染色

后，由病理科医生放到显微镜下分析。

取肿瘤细胞主要有两种方法。有时是直接手术切除肿瘤，然后拿

一部分来检查。也有时会使用创伤更小的穿刺活检：用一根比较粗的

针刺入肿瘤，吸出少量细胞来进行病理检查。

穿刺

病理学专家根据染色后的肿瘤细胞在显微镜下呈现的形态和特性，

就能准确判断疾病性质，比如，肿瘤是良性还是恶性，具体是哪一种

乳腺癌，进展到了什么阶段，等等。

如果被确诊为乳腺癌，那么你肯定有很多问题想和医生交流。

下面8个问题是很好的开始。

1.患者的乳腺癌是哪种病理类型？

“病理类型”就是所谓的组织学分类，包括导管原位癌、小叶原

位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌，等等。

2.患者的乳腺癌是哪种亚型？

3.患者的乳腺癌目前是癌症几期？

4.患者有基因突变吗？可以选靶向治疗吗？

5.应该怎么治疗？

6.该选哪种手术方式，要切乳房吗？

7.患者很想保留乳房，但病情不允许，怎么办？

8.应当多久复查一次，查些什么？

乳腺癌怎么分类？

乳腺癌的分型有两大类方法：病理分型与分子分型。

乳腺癌的分子分型

最经典的是通过癌细胞是否表达ER（雌激素受体）、PR（孕激素

受体）和HER2（人表皮生长因子受体2）三种蛋白来分类。其中ER

和PR可以合称激素受体（HR）。根据它们表达的阳性和阴性，形成

了不同的组合，也带来了不同的乳腺癌亚型。比如：如果是ER或PR

阳性、HER2阴性（ER或PR；HER2-），那么我们称它为激素受体

阳性乳腺癌（也可写作HR乳腺癌，HR=hormonereceptor）。如果

是ER阴性、PR阴性、HER2阳性（ER-PR-；HER2），那么我们称

它为HER2阳性乳腺癌。如果是ER阴性、PR阴性、HER2阴性（ER-

PR-；HER2-），那么我们称它为三阴性乳腺癌。

对临床医生来说，通常会使用专业的TNM分期系统。它有三个重

要指标：肿瘤大小（T）、淋巴结是否转移和转移数目（N）以及是否

转移到了其他器官（M）。通常对三者综合分析，得出乳腺癌的分期。

乳腺癌临床分期，根据恶性程度，可以分为0期、I期、II期、III

期和IV期。其中又可以再细分，比如III期又可以分为IIIa、IIIb和III

c。

乳腺癌病理报告怎么读？

乳腺癌病理报告样本

病理报告大概分两部分，第一部分叫“病理诊断”，是病理科医

生用肉眼和显微镜对样品进行观察后，做出的大方向判断。第二部分

叫免疫组化，是对肿瘤分子（基因）水平的分析。通过这几个综合指

标，我们就能对乳腺癌进行比较准确的分期、病理分型和分子分型。

病理诊断相对简单一些，主要是看送来的肿瘤样品整体特性，包括肿

瘤长什么样（病理分型）、是否已经转移（分期）、组织学分级等，

用以评估病情到底进展到了什么程度。

上面这个样品的病理分型就属于浸润性导管癌，已经转移到多个

淋巴结，因此属于III期。也有的时候，发现得更早，可能是非浸润性

癌（原位癌）或早期浸润癌。

报告里（-）代表阴性，而（）代表阳性。

强阳性可能写成3或者，不同医院使用的格式可能不同。

图12就是不同强度的HER2染色，从阴性到强阳性。浅蓝色是底

色，而棕色越深，就说明HER2的表达越高。值得一提的是在临床上，

一般HER2要3，才会真正被定义为阳性，2的话，需要进一步用其

他方法确认。而0或1，则被认为是阴性。

不同强度的HER2染色

虽然免疫组化里有很多项，但对乳腺癌而言，最重要的是前3个：

ER、PR、HER2。这3个指标直接决定了乳腺癌的分子分型：激素阳

性，HER2阳性，还是三阴性。其中激素阳性的乳腺癌又可以细分为

LuminalA型和LuminalB型。

ER是雌激素受体，PR是孕激素受体，HER2是人表皮生长因子受

体2。

如果ER或者PR是阳性，就属于激素阳性乳腺癌。这是最常见的

乳腺癌亚型，也是相对治疗药物最多，效果最好的一种亚型。

如果肿瘤既没有ER也没有PR，而单独表达HER2蛋白，那就是

HER2阳性乳腺癌。

如果肿瘤没有ER，没有PR，也没有HER2，那就属于三阴性乳腺

癌。

如果拿到一个乳腺癌的病理报告，最先就要看ER、PR和HER2这

3个指标。有些医院会把HER2写成erbB-2

除了前面3个，另一个国内病理报告中常见的指标是Ki-67。

Ki-67也是一种细胞内的蛋白，研究发现它和细胞的生长密切相关。

无论是正常细胞还是癌细胞，只要是正在快速分裂的细胞通常都会表

达Ki-67，相反，如果一个细胞不生长，那么就是Ki-67阴性的。临床

医生通过分析样品中的Ki-67阳性细胞比例，来判断里面到底有多少

正在分裂的细胞。Ki-67的数值应该是在0~100%之间。通常而言，

Ki-67数字越大（指数越高），说明肿瘤细胞生长越活跃。60%是个比

较大的值，说明这个肿瘤是比较活跃的，要密切注意。Ki-67高的癌细

胞，通常对于化疗也更加敏感，因为化疗药是专门擅长干掉生长快的

细胞的。对于激素阳性的乳腺癌，如果Ki-67指数高，手术后的辅助

化疗会很有价值，患者从中受益更大。

Ki-67的值只是做参考，不是绝对的。

免疫组化中还有一些其他的指标，包括E-Cad、CK5/6、CK14、

P63、Calponin等，都是为了进一步帮助医生来判断乳腺癌的特性，

细分肿瘤亚型。它们结合在一起，能对乳腺癌进一步细分，比如是属

于囊内性乳头状癌还是导管内乳头状瘤、是原位癌还是浸润癌，等等。

治疗篇

乳腺癌都有哪些疗法？

治疗方法选择主要取决于几个方面：

·乳腺癌的类型

·乳腺癌的分期

·患者年龄和整体健康状况

·以往治疗方案和效果

·患者个人意愿

把乳腺癌治疗方法再归纳一下的话，可以分为局部治疗和系统治

疗。局部治疗包括手术和放疗，它是为了有效去除某个部位（乳房、

淋巴等）的肿瘤，或者防止肿瘤在局部复发。系统治疗包括化疗、内

分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗，这些基本都是药物治疗，能随着血

液循环到达全身，杀死可能转移到其他器官和组织的乳腺癌细胞。

激素受体阳性乳腺癌如何治疗？

乳腺癌诊断的流程中，有一个步骤必不可少，那就是检验它是否

表达激素受体（hormonereceptor,HR），以及是否表达HER2蛋白。

这两个指标是阳性还是阴性，是区分乳腺癌亚型最重要的依据。

激素受体有两种，分别是雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），

只要表达其中一个，就称之为激素受体阳性（HR）。

病理检测报告

这位患者的ER和PR都是阳性的，90%检查的细胞表达ER，5%

细胞表达PR。同时，它不表达HER2。这就属于最标准的激素受体阳

性（HR）乳腺癌。

常见内分泌治疗药物

内分泌药物分为几大类，包括选择性雌激素受体调节剂（如他莫

昔芬和托瑞米芬）、雌性激素受体下调剂（如氟维司群）、芳香化酶

抑制剂（如依西美坦和阿那曲唑）、脑垂体促黄体生成素释放激素类

似物（如戈舍瑞林和亮丙瑞林），等等。

由于不同内分泌治疗药物作用机制不同，所以一方面适用人群不

同，副作用也不同；另一方面，患者对一种内分泌药物耐药后，换另

一种内分泌药物依然可能起效。

近两年来，最大的突破来自于一类叫CDK4/6的新型靶向药物，

其中第一个在美国。上市的是辉瑞公司的哌柏西利。它并不是单独使

用，而是配合内分泌治疗，增强效果。

用在一线治疗的时候，组合疗法把中位无进展生存期从14.5个月

一下提高到了24.8个月。

CDK4/6抑制剂是什么？

第一个上市的哌柏西利已经有超过16万患者使用，年销售额近40

亿美元！

CDK4/6抑制剂是针对CDK4和CDK6两个蛋白的靶向药物。

CDK4/6是对细胞生长非常重要的基因，控制着“细胞周期”。细胞

周期是指细胞每次分裂，包括DNA复制的整个过程。对于癌细胞来说，

经过一个细胞周期，一个坏细胞就变成了两个坏细胞。

很多癌细胞非常依赖CDK4/6，就像车依赖发动机一样。如果没

有这两个蛋白，这些癌细胞无法正常生长，甚至可能会死亡。如果

CDK4/6是发动机，那细胞内的汽油是什么？是一类叫cyclin的蛋白，

其中最重要的是cyclinD。在cyclinD蛋白水平很低的时候，CDK4/6

蛋白没什么活性，癌细胞也不会快速分裂。而一旦CDK4/6蛋白结合

了cyclinD蛋白，就像发动机有了油，被真正启动，从而推动癌细胞生

长。HR乳腺癌特别依赖cyclinD和CDK4/6。

激素受体之所以能刺激乳腺癌生长，重要机制之一正是增加

cyclinD的表达从而增加CDK4/6活性！内分泌治疗本身起效的主要原

因之一，就是能降低cyclinD的表达，从而调低CDK4/6活性。如果

用靶向药物直接抑制CDK4/6，也能阻断这个信号，从而诱导癌细胞

停止生长。

单独给乳腺癌使用CDK4/6抑制剂效果并不是特别好，通常只能

让肿瘤不生长，而不能让它缩小。

科学家开始尝试CDK4/6靶向药（抑制CDK4/6）内分泌药物

（抑制cyclinD等），把生长信号从上游和下游都阻断，彻底给癌细胞

断电。

哌柏西利配合内分泌药物来曲唑、哌柏西利＋来曲唑，有效率高。

CDK4/6抑制剂也是有副作用的。比如可能降低白细胞数量，还

有可能出现乏力、腹泻等。但和化疗相比，副作用通常要温和得多，

而且是暂时的。

HR乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂，是利大于弊的。

HER2阳性乳腺癌如何治疗？

HER2，中文名叫“人表皮生长因子受体”。HER2阳性乳腺癌，

顾名思义，特点就是癌细胞表面过量表达一种叫HER2的蛋白，经常

比普通细胞高几十倍，甚至几百倍。这个类型的患者占乳腺癌总患者

数的20%左右。

正常细胞与HER2乳腺癌细胞表面对比

诊断HER2乳腺癌也是靠病理染色分析，图17就是典型的HER2

阳性乳腺癌的病理报告。

HER2强阳性乳腺癌病理报告

可以看出，这个肿瘤的激素受体ER和PR都是阴性的（0%表达），

而HER2是3强阳性。对HER2的表达，我们一般分为0、1、2、3

四档。0和1都认为是阴性，3是阳性，如果是2，则需要更多检测来

确认。

科学家已经陆续开发出了好几个针对HER2的靶向药，专门用于

治疗HER2阳性乳腺癌。其中包括1998年上市的第一代HER2靶向药

——曲妥珠单抗（trastuzumab；商品名：Herceptin，赫赛汀）。

该药已经在中国上市。

曲妥珠单抗是第一代HER2抗体药物，也是历史上第一个上市的

抗癌靶向药物。它就像一个橡皮泥一样，直接结合在癌细胞表面的

HER2蛋白上，从而阻断信号通路。

曲妥珠单抗作用模拟

曲妥珠单抗只适用于HER2阳性乳腺癌，对HER2阴性乳腺癌不

适用。

曲妥珠单抗不能乱用，因为它也是有副作用的，比如对心脏的损

伤，原因就是心肌细胞也表达HER2蛋白，曲妥珠单抗的抑制作用可

能影响心肌细胞功能，有些患者对此比较敏感。

对于早期HER2阳性患者而言，约25%会在10年内复发，尤其是

淋巴结阳性（淋巴结里发现有癌细胞）或激素受体阴性（不表达ER和

PR）患者，会具有更高的复发转移风险。更麻烦的是，一旦复发，很

多就变成了晚期，很难再治愈。

因为一些患者的癌细胞在HER2信号被抑制后，能启动一个备用

信号通路：HER3。

HER2和HER3蛋白属于表亲，都来自一个蛋白家族，长得很像。

HER2是大哥，HER3是小弟。平时都是HER2自己说了算，控制着癌

细胞生长。但当HER2被曲妥珠单抗抑制的时候，一部分癌细胞就启

动了平时不那么重要的HER3，通过它和剩余HER2配合，来维持细胞

生长。专业上，HER2和HER3的配合，被称为“异源二聚体”。

要提高疗效，尽量“饿死”癌细胞，就得同时抑制HER2和HER3，

抑制“异源二聚体”。但由于曲妥珠单抗特异性很强，对HER2有用，

但对HER3没用，因此需要开发新药。

2012年第二代HER2靶向药物帕妥珠单抗（pertuzumab；商品

名：Perjeta®，帕捷特®）上市。2018年也已经在中国上市。它能配

合曲妥珠单抗，同时阻断HER2和HER3信号。它主要通过两个机制

起效：

帕妥珠单抗作用模拟图

帕妥珠单抗能阻止HER2与其他相关受体（除了HER3，还有

HER1或HER4），形成异源二聚体，从而和曲妥珠单抗形成互补，更

好地抑制HER2信号传递，直接杀伤癌细胞。

帕妥珠单抗能配合曲妥珠单抗，更好地调动免疫系统杀伤癌细胞。

这叫“抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用”（antibody-

dependentcellmediatedcytotoxicity,ADCC）。帕妥珠单抗的加入

可以强化曲妥珠单抗的ADCC作用，更好地调动免疫系统攻击癌细胞。

曲妥珠单抗也好，帕妥珠单抗也好，都是注射药物。

药物按照化学特性，可以分为两大类：化学药（小分子药）和生

物药（大分子药）。多数我们熟悉的药物，无论是从自然界中分离的，

比如青蒿素、青霉素，还是人工合成的，比如CDK4/6靶向药，都是

小分子药。小分子药的特点就是个头小，很可能通过消化系统吸收而

进入血液起效，因此很多都可以口服，使用方便。

大分子药，也叫生物药。

阿司匹林与帕妥珠单抗体型对比

三阴性乳腺癌怎么治疗？

三阴性乳腺癌病理报告

对于激素受体阳性（ER、PR或ERPR）乳腺癌来讲，生长依赖

激素受体信号，所以可以使用各种内分泌治疗和CDK4/6等靶向药物。

对于HER2阳性（HER2）乳腺癌来说，生长依赖HER2蛋白，所以可

以使用HER2靶向药物。

而三阴性乳腺癌不表达这些靶点，没有明确的靶向药可以用。多

数患者的治疗药物还是以化疗为主。

三阴性乳腺癌还有几个危险的生物学特性：·发病年龄早，高发于

40岁以下的女性。·癌细胞侵袭性高，容易转移。·基因突变多，对化

疗不敏感，容易耐药，容易复发。·不同患者差异大，生物学复杂，研

究难度大。

通过对三阴性乳腺癌患者的基因分析，发现其中有相当一部分携

带了特定的BRCA1或BRCA2基因突变（下面统称BRCA突变），不

少都是先天遗传的。如果细胞携带了BRCA突变，就特别容易患癌。

因为BRCA是抑癌基因，专门负责修复体内的DNA突变。由于环境的

影响，我们身体里随时随地都在发生DNA突变，幸好有BRCA这样的

守护神，保证了绝大多数突变都能被修护还原。但如果BRCA自己突

变失效了，那DNA修复能力就大大减弱，细胞会更容易积累突变，患

癌概率也就增加了。

药厂一直努力开发特异性药物来选择性杀死BRCA突变的癌细胞，

最终开发出了一类新的靶向药：PARP抑制剂！

2014年，FDA批准了第一个PARP抑制剂，阿斯利康的奥拉帕利

（利普卓）上市，用于治疗BRAC突变的卵巢癌，2018年，它又被批

准用于治疗携带遗传性BRCA基因突变的乳腺癌患者，其中很多都是

三阴性乳腺癌。

对有BRCA突变的乳腺癌患者，奥拉帕利完胜化疗药物！

BRCA是细胞内负责修复DNA突变的一类主要蛋白，PARP也是，

这两组蛋白是守护我们细胞DNA稳定的“左右护法”。BRCA突变的

癌细胞，对PARP抑制剂特别敏感，原因是它们比没有突变的细胞更

离不开PARP。为什么呢？因为BRCA突变带来的DNA修复缺陷对癌

细胞来说是双刃剑。一方面，它是优势，让癌细胞能更快地发生基因

突变，进化得更快，更容易产生耐药性。另一方面，它是劣势，因为

已经发生BRCA突变的癌细胞如果再没了PARP，就会导致彻底的

DNA崩盘，很快就会死亡。

BRCA与PARP

PARP抑制剂对BRCA突变的乳腺癌或卵巢癌效果很好，但对没有

BRCA突变的癌细胞效果有限。

PARP抑制剂也不会大片杀死正常细胞，因为它们也有正常BRCA

蛋白。这也保证了这个药物副作用比化疗更可控。

PD-1免疫药物在部分三阴性乳腺癌中也有效。

如果三阴性乳腺癌高表达PD-L1蛋白，那么派姆单抗用于一线治

疗的时候，40%的患者肿瘤得到控制，其中20%左右显著缩小。

乳腺癌中哪些免疫疗法靠谱？

目前对乳腺癌患者而言，真正值得患者关注的免疫疗法主要有下

面几种：

1.抗体靶向药物

-1/PD-L1抑制剂

3.肿瘤浸润淋巴细胞疗法

抗体靶向药物

曲妥珠单抗就像一层衣服一样，盖在了癌细胞上。

正常细胞表面是不会出现这么多抗体的，所以这种“穿衣服”的

细胞显然很不正常。当免疫细胞（自然杀伤细胞、巨噬细胞等）经过

的时候，很快就能识别这种穿着奇怪的细胞，并且干掉它。通过特异

的抗体识别，来诱导免疫细胞杀伤特定的癌细胞，这就是曲妥珠单抗

这类大分子靶向药起效的重要机制。在专业上，我们称这个现象为

“抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用”（antibody-dependent

cell-mediatedcytotoxicity，ADCC）。

免疫细胞、肿瘤细胞与特异性抗体

PD-1/PD-L1抑制剂、PD-1/PD-L1抑制剂这类药物，也被称为

“免疫检验点抑制剂”。

“免疫检验点”可以简单地理解成一个免疫反应的关卡，就像公

路检查站一样，告诉免疫系统应该向前攻击目标还是应该打卡下班休

息。免疫检验点是人体自然存在的控制免疫反应的重要临界点，同时

有很多激活和抑制的力量在这里进行较量，如果最终激活力量占了上

风，免疫系统就被激活，开始清除细胞或病原体；如果抑制力量占了

上风，免疫反应就不会被激发。

如果把免疫系统比作一辆汽车，激活正信号就是油门，抑制负信

号就像刹车。

PD-1/PD-L1是一条重要的抑制免疫细胞的信号通路，因此深受

癌细胞的喜爱。癌细胞显然不愿意被清除，因此想尽各种手段来躲避

免疫系统的攻击，其中一个常用办法就是激活PD-1/PD-L1信号通路。

当PD-1/PD-L1信号被激活后，免疫系统就收到信号：“这里没事，

回去休息吧！”。这种调控PD-1/PD-L1的能力很多正常细胞都有，

并不是癌细胞特有的功能，只是有些坏蛋很聪明，“拿来主义”窃取

并放大了它的效用。

PD-1/PD-L1抑制剂，比如著名的O药、K药，作用就是解除PD-

1/PD-L1对免疫系统的抑制。所谓负负得正，通过抑制一个抑制免疫

系统的机制，O药和K药这类药物就能重新启动免疫系统，从而对癌

细胞进行攻击。在十多种癌症类型中，比如黑色素瘤、经典霍奇金淋

巴瘤、MSI-H亚型结直肠癌等，这类免疫药物都取得了突破性的进展，

让很多晚期无药可治的患者重拾高质量的生活，甚至是重拾整个生命。

这类免疫疗法在乳腺癌中有效果，但单药只是差强人意。当免疫

疗法结合化疗或放疗，可能产生协同效应，增加效果。

肿瘤浸润淋巴细胞疗法

肿瘤浸润淋巴细胞（tumorinfiltratinglymphocyte,TIL）疗法的

原理，基本就三步：1.取出患者的肿瘤组织，从中提取免疫细胞，主

要是T细胞。2.在体外筛选能识别癌细胞的T细胞，并且大量扩增到

几百亿甚至上千亿个细胞。3.把扩增好的细胞输回患者体内，让它们

去和癌细胞PK。

这是一个技术性要求很高的工作，尤其是第一步和第二步，全球

没有几个地方能顺利完成。美国国家癌症研究所（NationalCancer

Institute,NCI）的史蒂文·罗森伯格（StevenRonberg）博士是这

种技术的先行者和领物。

咱们身体内免疫细胞是有明确分工的，并不是万能型。

血液里面分离的免疫细胞，绝大多数都是针对细菌、病毒这些坏

蛋的，能识别肿瘤细胞的比例极低，不到0.5%。而肿瘤组织里分离出

的免疫细胞，识别肿瘤的比例要高很多。

咱们不是简单地要更多免疫细胞，而是要更多能识别癌细胞的免

疫细胞！

由于TIL疗法是个性疗法，操作复杂，价格很昂贵，如果7个人里

面只有1人有效，实在很难上市推广。

孕产妇患了乳腺癌怎么办？

据美国统计，每3000位孕妇中就会有一位被诊断为乳腺癌，这个

数字很可能会进一步提高。

诊断乳腺癌的孕妇岁数一般偏大，集中在32~38岁之间。而随着

社会转型，越来越多女性推迟生孩子时间，以前20多岁的产妇多，现

在30多岁、40多岁的越来越多。落在32~38这个年龄段的孕妇增加，

因而可以预想，其中出现乳腺癌的比例也会增加。

乳腺癌的替代疗法有哪些？

偏方＝没验证。我不是说偏方一定无效，而是说它一定没有被证

明有效。因为一旦被证明，就不再是偏方，而成了价值连城的主流药

物。

很多偏方之所以流行，核心原因就是它的效果容易被夸大，主要

原因有两方面。

1.通常只有成功的案例被传播，而无效的情况则被淹没了。

2.传播偏方的人，绝大多数不了解真相。

“人靠谱”和“他（她）推荐的疗法靠谱”是两件独立的事情。

靠谱的人推荐的疗法，不一定靠谱！

针灸、按摩、瑜伽、冥想等都没有在大规模临床试验中验证有效，

因此不能指望单靠它们就来治愈癌症。但是，我个人不反对在专家指

导下尝试。有两个主要理由：1.它们通常不贵，甚至是免费，而且不

对已有的治疗方案带来伤害。2.虽然没有试验证明，但确实经常给患

者带来好处，比如降低疼痛、缓解焦虑、改善心情等。我们无法排除

是否是“安慰剂效应”，但由于效果是客观存在的，应该可以考虑作

为现代医学的辅助，提高生活质量。医疗是一个整体工程，除了科学，

还有很多艺术。

中草药的中毒都是慢性的。对于急性的毒，比如砒霜，老祖宗当

然早就发现，并避免了。但对于药物的慢性毒性，是极难发现的。试

想一下，老祖宗吃一个药好几年，一直好好的，然后某天突然出现肾

衰竭，他当然不会首先怀疑药有问题，而更可能猜测最近是不是吃了

什么脏东西。

如何避免过度治疗？

现在通过基因检测发现，47%的患者其实可以不化疗。46%的

“基因低风险”患者即使不化疗，5年生存率已经超过97%！

对癌细胞进行放疗，除了直接杀死被照射的癌细胞，还有可能激

活针对癌细胞的免疫反应，就像在体内接种了抗癌疫苗，能进一步扫

荡残余的癌细胞。这或许才是保乳手术配合放疗能降低患者复发率的

重要原因。

乳房切除vs.保乳手术＋放疗的争议还在继续。保乳手术＋放疗是

一个非常值得考虑的选项，千万不要抱着“不怕一万，就怕万一”的

心态，简单粗暴地选择治疗方法。

研究论文永远只能提供参考数据，而治疗方式的最终决定权永远

在患者自己。科学上极少有100%的事情，极少有非黑即白。我经常

说，只要是患者在充分了解信息，权衡利弊后做出的决定，都是正确

的决定！

辅助篇

治疗后的随访

乳腺癌治疗结束后的随访非常重要，它有很多重要的目的，包括：

·检查乳房、胸部或附近淋巴结，监控局部复发。

·检查身体其他部位，监控转移复发。

·解答你关于目前药物服用的问题（比如激素辅助疗法）。

·治疗和处理治疗带来的相关副作用（比如提前的更年期症状）。

·讨论如何才能降低乳腺癌复发风险（比如保持健康的体重）。

·讨论家族史，需要的话提供遗传咨询。

·提供其他常规健康筛查（比如筛查其他癌症、骨密度检测）。

·更新电子病历，决定以后的护理方案是否需要改变。

·诊断并治疗心理问题，包括提供抗焦虑或抗抑郁的药物。

·帮助舒缓情绪。·回答你的任何相关问题，答疑解惑。

治疗后的随访绝不是走形式，而是整体抗癌治疗的重要部分。

乳腺癌治疗后随访检查参考表

为了确认乳腺癌是否复发，医生需要做进一步的检测，包括：

·血液检查（比如肿瘤标记物测试）

·影像学检查（比如骨扫描、CT、PET和X线检查）

·组织活检

有一类乳腺癌康复者要特别注意后续检查，因为她们有很大可能

会得第二次癌症。那就是有家族史或明确遗传致癌突变，比如携带遗

传性BRCA1或BRCA2基因突变的人。研究表明，与其他乳腺癌康复

者相比，携带BRCA1/2基因突变的患者，在治疗成功后再次发生乳腺

癌的风险更高。一生之中，携带BRCA1/2突变的女性在一侧乳房切除

后，另一侧再次发生乳腺癌的风险在50%左右。同时，有BRCA1/2突

变的女性患卵巢癌的风险也显著增加。

对于激素受体阳性亚型的患者，按规定服用内分泌治疗药物（他

莫昔芬或芳香化酶抑制剂），能降低肿瘤复发或出现新的原发性乳腺

癌的风险。