普通护照

中国公民普通护照申请表

（请用黑色签字笔或钢笔以正楷字书写，并在相应方格内填上“√”）

身份证号码

近期正面免冠

半身白（蓝、灰）

色背景彩色证件

照

照片大小

48×33mm

姓名

拼音姓拼音名

性别民族婚姻状况

出生日期出生地

户口

所在住址

户籍所属派出

所

家庭

现住址

本人联系电话

工作单位

及地址

职务职称

家

庭

主

要

成

员

称谓姓名出生日期住址

紧急情况

联系人

姓名住址联系电话

本人身份

□农民□公务员□宗教职业者□无业人员□学生

□□国有企业或者国有控股、参股公司人员□其他

拟前往国家出国事由

□定居□探亲□访友□商务

□劳务□留学□旅游□其他

申

请

类

别

□首次申领

□原普通护照失效重新申领（原护照号码：签发地：）

□换发普通护照（原护照号码：签发地：）

□补发普通护照原因：□原护照丢失□原护照被盗、损毁

（原护照号码：签发地：）

□普通护照加注

加注类别：□曾用名加注（曾用名：）

□姓名加注（姓名：）

□曾持照加注（曾持护照号码：）

申请编号条形码

盒号卷号

监护人意见

如申请人在递交本表之日时未满十六周岁，对申请人具有监护权的所有监护人均应当签

署同意申请人办理普通护照的意见。

父亲签名：年月日

母亲签名：年月日

申请人监护人不是申请人的父母时，其他监护人签名：

年月日

如具有监护权的系单位，应当在其他监护人签名栏加盖单位公章。

申请人声明

本人谨此声明：

1、本人知道，申请换发或者补发普通护照时，原普通护照将被宣布作废。

2、本人知道，以下签名应为本人的真实姓名，且将扫描打印至本人普通护照的资料页中。出

入境时，边防检查机关有权核对本人签名是否真实。学龄前儿童等不具有签名能力的申请

人可以不签名。

3、本人知道，如本人在境外遇有紧急事宜，公安机关出入境管理部门可以联系紧急情况联系人。

4、本人须在普通护照签发后6个月内领取护照。

5、此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效，本人愿意接受公安机关出

入境管理部门的询问。如本申请表、所提交的申请材料以及有关答复存在虚假情形，本人

愿意承担法律责任。

申请人签名：

（请在民警受理时当面签署，

此前签署无效）

年月日

注意：签名原则上须以规范汉字书写，少数民族可以依照居民身份证上的少数民族语言姓名签名。

签名应当横向书写，且须在矩形框内，不得压线或倾斜，各字之间距离不超过半个字。

取证方式□邮政速递□自行前往公安机关出入境管理部门领取

邮寄地址邮政编码

收件人姓名联系电话

内江市公安局出入境管理处印制此表不收费