工伤事故赔偿协议

工伤赔偿协议书15篇

工伤赔偿协议书1

甲方单位：

乙方员工：________x号：

乙方于20__年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，

右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫

付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于20__年09月24日

自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事

宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工

伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法

律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的

原则，达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和

其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助

等各项费用共计120__元大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确

认，在本协议签订前，甲方已经垫付120__元。

3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一

次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤

待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整；此款项包含第

二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清；。

4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于20__年09月24日

解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终

结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的

事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方

签章后即发生法律效力。

甲方盖章：乙方手印签字：

日期：20__年09月24日日期：20__年09月24日

工伤赔偿协议书2

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)

_____(系受害人妻子，身份证号：_____)

受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，

身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单

位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医

院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托

(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自

愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，

达成如下协议：

一、本次事件

就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责

任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身

份证号：_____

母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身

份证号：_____

妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身

份证号：_____

女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身

份证号：_____

儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身

份证号：_____

乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保

证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了

解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其

他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基

础上签订本协议。

三、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍

仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方

依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬

补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通

以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆

所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过

程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

四、付款方式及期限

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方

指定银行账户，账号为_____。

五、赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如

由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起

工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履

行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿

事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何

理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向

有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实

报道导致的不良影响。

4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由

乙方负责。

六、违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。

乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍

拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，

应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身

份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证

明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明

为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基

础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法

律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧

义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不

成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违

反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖

章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

工伤赔偿协议书3

甲方：

乙方：

乙方于20__年月日在工作中，由于调直机倾倒，砸伤右

前臂。乙方受伤后，甲方立即将乙方送至医院接受治疗，并支付

在受伤期间的一切费用元（大写：）。乙方于20__年月日

出院，同时向甲方提出赔偿的申请，为妥善解决乙方受伤事宜，

甲乙双方本着平等自愿，互谅互让的原则，经友好协商达成如下

协议：

1、协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期

间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性支付伤残补助

金和二次医疗费57000元（大写：伍万柒仟元整），以终结双

方有关受伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并且放弃追究另

一方的法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问

题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。

3、甲乙双方签署本协议后，乙方今后身体出现任何问题均

与甲方无关。

4、甲方应在签订本协议后一次性向乙方支付上述赔偿费，

乙方自收到甲方赔偿费之日起应自觉遵守本协议的内容。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思

的表示，并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双

方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完

全满意。

7、本协议一式两份。甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方

签字后即发生法律效力。

甲方：乙方：

年月日年月日

见证人：

工伤赔偿协议书4

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：___________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完

全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：

_________________住址：_______________

身份证号：______________________住院号：

_____________________

疾病诊断：

_______________________________________________________

_

治疗结果：

_______________________________________________________

_

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

__________________________

三、医疗事故原因：

____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元;

2、误工费：__________元;

3、住院伙食补助费：__________元;

4、陪护费：__________元;

5、残疾生活补助费：__________元;

6、残疾用具费：__________元;

7、丧葬费：__________元;

8、被抚养人生活费：__________元;

9、交通费：__________元;

10、住宿费：__________元;

11、精神损害抚慰金：__________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的'配偶和直系亲属所需

交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人)

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________代理人：__________

乙方：____________代理人：__________

见证人：___________

日期：________________________

日期：____________

工伤赔偿协议书5

甲方：1、______，______之子

2、______，______之夫。身份证号码：________________

3、______，______之母。身份证号码：________________

乙方：____有限责任公司

法定代表人：______，职务：____。

丙方：______，身份证号码：

甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________

年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____

月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三

方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧

葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元；向甲方之______、

______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙

方主张任何费用。

三、付款期限：

________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，

支付______、______部分赔偿金伍万元；________年____月____

日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，

并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，

应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：________时间：____________

乙方签字盖章：________时间：____________

丙方签字：________时间：____________

工伤赔偿协议书6

1、甲方：1、罗××，陈××之子。

2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。

3、倪××，陈××之母。

乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。

丙方：洪××，身份证号码：………。

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于20__年6

月21日发生工伤事故，因医治无效于20__年6月22日死亡。

为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、

互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧

葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、

罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再

向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

20__年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗

××、罗××部分赔偿金伍万元；20__年5月21日前支付罗×

×、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，

并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，

应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

五、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

工伤赔偿协议书7

甲方：

乙方：

乙方年月日到甲方工作，乙方于____年____月___日在甲方

处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方

解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人

民共和国工伤保险条例》及山东省的有关法规、规章双方协商达

成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿

放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不

存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就

业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗

费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用共计人民币_______

元;_______元已于_____年_____月____日给付，剩余款项在

______年度分____次给付;

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事

宜;

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的

各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉

讼的权利。

第八、本协议一式两份，双方各持一份;

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日

工伤赔偿协议书8

(死亡)

甲方(用人单位)：_______________

乙方(工亡职工近亲属)：配偶：_____(姓名)，身份证号码：

__________;

父亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

母亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

长子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

次子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____

日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视

同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方

在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执

行：

一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币

_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工

亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲

方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业

保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商

业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述

受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使

上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共

同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理

人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费

用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工

_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已

经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权

拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自

行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也

不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应

按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议

约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待

遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付

违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取

完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共

一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司

各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：甲方：__________(公章)法定代表

人：__________(签字)

乙方(签字)：__________委托代理人(签字)：__________

见证方：__________(签字或盖公章)

签订日期：_______________

工伤赔偿协议书9

甲方(单位）：

乙方（个人）：

身份证号码：

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据

相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于年月日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：

二、赔偿金额与支付

1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承

担下列费用：医疗费等各项合计人民币（大写）（￥元）。

2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人

民币（大写）（￥元）。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、

后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补

助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所

有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补

偿金等待遇。

3、工伤补偿支付时间：年月日前支付。

4、工伤保险处理：各方同意按下列第种方式处理：

（1）甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。

社会保险（含工伤保险）作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补

偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保

险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有（如已支付到

乙方处，则乙方应向甲方相应返还）。

（2）甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。

工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金

额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约

定另行支付工伤补偿。

5、乙方

指定收款账号：

开户行：

户名：

三、劳动关系解除

1、双方同意，双方劳动关系于年月日（解除日）解除；劳

动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。

2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民

币元。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除

的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目（包括但不限

于后续的医疗费用等）均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不

得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用

报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本

协议的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进

行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的

生效与履行。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当

向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、

通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律

效力。

2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署日期：年月日

甲方:

乙方：

乙方亲属签字：

见证人签字：

工伤赔偿协议书10

甲方：___________________________协议编号：

___________________

法定代表人：_____________________签订

___________________

乙方：___________________________签订日期：______

年____月___日

身份证号码：_____________________

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关

系一事，经双方协商，达成以下协议内容，共同遵守：

一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付给乙方一次

性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、

伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币________

元；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各

项权利；

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼

的权利。

六、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：

____________________

授权代理人：（签字）_____________授权代理人：（签

字）______________

____________________________

____________________________

邮政编码：________________________邮政编码：

________________________

联系电话：________________________联系电话：

________________________

工伤赔偿协议书11

甲方：××××有限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关

系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理××

×死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××

日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于××

××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据(中华人民共和国

劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，

双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方

×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此

引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

工伤赔偿协议书12

甲方：_______________公司

法定代表人：______，职务：______

乙方：1、______，______之妻。身份证号码：______________。

2、______，______之子，身份证号码：______________。

3、______，______之父。身份证号码：______________。

4、______，______之母。身份证号码：______________。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于

____________年___月___日发生工伤事故，因医治无效于

____________年___月______日死亡。______，性别，岁，身

份证号码：________________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年

______月______日，家庭住址：;

母亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年

______月______日，家庭住址：;

配偶：年龄：______岁，出生日期：_________年______月

______日，家庭住址：;

子女：年龄：______岁，出生日期：_________年______月

______日，家庭住址：;

为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人

民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平

等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工

伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补

助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依

法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规

定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿

或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于_________工伤死亡所产生的

各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向

甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件

或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____________年___月______日前支付乙方全部赔偿

金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的

分配方式为：_________人民币元，_________人民币元，

_________人民币元，_________人民币元，乙方各位成员不持

异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。

乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，

应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交

通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_________的全部直

系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在

协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨

询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订

本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不

成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起

生效。

甲方(签章)：__________________

乙方签字：__________________

__________年__________月__________日

附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。

工伤赔偿协议书13

甲方：__公司。

法定代表人：

乙方：__，男，身份证号：，住__

甲乙双方于年月日，就乙方在甲方工伤赔偿一事，经平

等、友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：

一、甲乙双方共同确认，乙方在甲方工地所受的伤为工伤;

二、甲乙双方共同确认，以__司法鉴定中心作出的鉴定结论

为准，即乙方为__级伤残;

三、甲方总计赔偿乙方金额：包括一次性工伤补偿金、伤残

就业补助金营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括

甲方已垫支的医疗费),合计人民币：__(大写：__)。扣除乙方原

已向甲方借支的__元，甲方在签订本协议时，实际应向乙方一次

性支付：__元(大写：__圆正)。

四、甲、乙双方签订本协议后，任何时间、任何情况下，乙

方均无权就本工伤一事向__公司提出其他任何要求;

五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所

享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。

六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿

的情况下签订本协议。

七、双方认为需要约定的其他事项：

1、

2、

八、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附

乙方收到本协议第三条约定的__元赔款起生效。

甲方：__公司乙方：

代表人：

年月日年月日

工伤赔偿协议书14

甲方：

乙方：

以下简称甲方、乙方

双方同意，签定此协议因20__年在天元四公司新港龙庭工

地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。

经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下：

1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟

元整）误工费。

2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四

公司的任何责任。

3、本协议一式二份，签字生效。

甲方：乙方：

20__年6月30日

工伤赔偿协议书15

(一次性)

甲方(单位)：____________有限公司________________

法定代表人：________

乙方(工人)：________身份证号：____________

乙方于20____年____月____日在甲方_________车间发生

__________的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决

乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友

好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗

费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工

费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结

清。

2、付款期限：甲方应在20____年____月____日之前通过现

金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方

承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求

其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助

金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应

当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给

甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违

约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思

的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并

理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对

此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，

全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精

神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后

互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方

签字后即发生法律效力。

甲方签章：________乙方签字：________

____年____月____日____年____月____日

见证人：____________

附:乙方身份证复印件