肺结核治疗

肺结核的治疗方法

[治疗]

抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、

痊愈。传统的休息和营养疗法都只起辅助作用。

一、抗结核化药物治疗（简称化疗）

（一）化疗原则从流行病学方面，化疗的主要作用在于缩短结核病传染期、降低死亡率、

感染率和患病率。对于每个病人，则为达到临床和生物治愈的主要措施。合理化疗是指对活

动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。临床上有结核毒性症状、

痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是

化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。对于部分硬结、痰菌阴性者，可临床观察一

段时间，若痰菌仍阴性，X线见病灶无活动表现、无明显结核毒性症状者亦不必化疗。

1.早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚

至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物可以发挥其杀菌或抑

菌最大作用。此时病灶局部血管丰富，药物浓度也高，可使炎症成分吸收、空洞缩小或关闭、

痰菌阴转。所以早期对活动性病灶进行合理化疗，可以获得满意效果。

实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106－1010条。从未接触过抗结核药

物的结核菌，对药物的敏感性并非完全一致。大约每105－106条菌结核菌中可有1条菌因细

胞在因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对这两种药物均耐药者约在1011条结核菌中只有

1条，同时耐3种药物的菌则更少。由此而见，如果单用一种药物治疗，可以消灭绝大部分

敏感菌，但会留下少数耐药菌继续繁殖，最后形成耐药菌优势生长。但若联用两种或两种以

上药物，则因耐药菌罕见，效果比单药治疗为佳。

用药剂量要适当。药量不足，组织内药物达不到有效浓度，疗效不佳，且细菌易产生继

发性耐药。滥用药物或药量过大，非但造成浪费，且易产生毒副作用。结核菌生长缓慢有些

只偶尔繁殖（B、C菌群），因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过

早停药，便是化疗成功的重要关键。要严格遵照化疗方案所订的给药次数和间隔（如每日1

次或每周3次）用药，避免遗漏或中断。疗程不足使治疗不彻底、增加复发率。坚持合理全

程用药，一般可使痰菌阴转率达到95％以上，停药后5年复发率低于2％，病死率显著降低。

合理化疗可在门诊定期随访。由于减少了传染源，结核病的流行也因而得到控制。

2.药物与结核菌血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑

制菌浓度（MIC）的10倍以下时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。常规用量的异烟肼和

利福平在细胞内外都能达到此要求。称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉

素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰

胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。乙胺

丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂，这些药物常规剂量在体内均不能达到MIC的10倍以上，由

于毒副反应又不能再加大其剂量。

早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之。炎症使

组织局部PH值下降，细菌代谢减慢（C菌群），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群），

都对利福平和吡嗪酰胺敏感。杀灭这些残留菌（B、C菌群），可以减少日后复发。

（二）化疗方法

1.“常规”化疗与短程化疗以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠12－18个月治疗

结核病，习惯称为“常规疗法”。但由于疗程太长，病家常不能坚持全程而影响疗效。自发明

利福平以来，化疗效果有很大改进。现在联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，具有较强

杀菌（对A菌群）和灭菌（对B、C菌群）效果，可将疗程缩短至6－9个月（短程化疗），而

疗效（痰菌阴转、病灶吸收）和复发率均与“常规化疗”同样满意。

2.间歇用药、两阶段用药实验证明，结核菌与药物接触数小时后，延缓数天生长。因此，

临床上有规律地每周3次用药（间歇用药），能达到每天用药同样的效果。在开始化疗的1－

3个月内，每天用药（强化阶段），其后每周3次间歇用药（巩固阶段）与每日用药效果同样

好，且因减少投药次数而使毒副反应和药费都降低，也方便病人，有利于监督用药，保证全

程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，也要联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇

等剂量可以适当加大；但有些药物（如链霉素、对氨水杨酸钠、乙硫异烟胺等）由于副反应

大，则不宜加大每次投药剂量（表2-9-2）。

3.督导用药抗结核用药至少半年，有时长达一年半之久，病人往往不能坚持。医护人员

按时督促用药，加强访视宣教，取得病人合作，是作好全程管理的重要环节。强化阶段利福

平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日一次投药可形成血中药物高峰浓度，较每

日分次用药疗效为佳，且方便病人，提高病人坚持用药率和效果。

表2-9-2常用抗结核药物成人剂量和主要副反应

药名缩写每日剂量间歇疗法一日量（g）制菌作用机制主要副反应异烟肼H，

INH0.30.6-0.8DNA合成周围神经炎偶有肝功害利福平R，RFP0.45-0.6*0.6-0.9mRNA合成肝

功损害，过敏反应链霉素S，SM0.75-0.1△0.75-0.1蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功损害吡

嗪酰胺Z，PZA1.5-2.02-3吡嗪酸抑菌胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，关节痛乙胺丁醇E，

EMB0.75-1.0**1.5-2.0RNA合成视神经炎对氨水杨酸钠P，PAS8-12***10-12中间代谢胃肠道

不适，过敏反应、肝功损害丙硫异烟胺1321Th0.5-0.750.5-1.0蛋白合成胃肠道不适、肝功

损害卡那霉素K，KM0.75-1.0△0.75-1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功损害卷曲霉素Cp，

CPM0.75-1.0△0.75-1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功损害

*体重＜50kg用0.45，≥50kg0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；△老年人每次0.75g；

**前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg.***每日分2次服用（其它药均为每日一次）。

（三）抗结核药物理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，副反

应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并

能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久。常用药物有异烟肼、利福平、吡

嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。以下介绍主要抗结核药物。

1.异烟肼（isoniazid，H）具有杀菌力强、可以口服、副反应少、价廉等优点，能抑制

结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细胞壁的合成。口服后，吸收快，能渗入组织、

通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃连续繁殖或近乎静止的结核菌。胸水、干酪样病灶

和脑脊液中的药物浓度也很高。剂量：成人每日300mg（或每日4－8mg/kg），一次口服；对

小儿每日5－10mg/kg（每日不超过300mg）。结核性脑膜炎和急性粟粒型结核病，剂量可以加

倍（加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防；但大剂量维生素

B6也可影响异烟肼的疗效，故一般剂量异烟肼不需加用维生素B6）。待急性毒性症状缓解后

可改回常规用药剂量。异烟肼可予气管内或胸腔内给药。异烟肼在体内通过乙酰化灭活。乙

酰化的速度有个体差异。快速乙酰化者血清药物浓度低，有认为间歇用药时须加大剂量。

本药常规剂量很少发生副反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（抑制或兴奋）、肝

脏损害（血清谷丙转氨酶升高）等。单用本药3个月，痰菌药有70％耐药。

2.利福平（rifampin，R）为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的

机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，从而阻碍mRNA的合成。本药对细胞内、外代谢旺盛和偶尔

繁殖的结核菌（A、B、C菌群）均有作用，常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服

450－600mg.本药副反应轻微，可有消化道不适、流感症候群，有时可发生短暂性肝功能损害、

转氨酶升高、黄疸等。近年来一些长效的利福类衍生物陆续问世，如环戊哌嗪利福霉素

（rifapentine，DL473，利福喷汀）在人体内半衰期长，故每周口服一次，疗效与每日服用

利福平相仿。螺环哌啶利福霉素（ansamycin，LM427，利用布汀）对某些已对其它抗结核药

物失效的菌株（如鸟-胞内复合型分支杆菌）的作用比利福平强。

3.吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量：每日

1.5g，分3次口服。副反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。

4.链霉素（streptomycin，S）为广谱氨基甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结

核菌酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量：成人每日肌肉注射1g（50

岁以上或肾功能减损者可用0.75g），间歇疗法为每周2次，每次肌肉注射1g.妊娠妇女慎用。

5.乙胺丁醇（ethambutol，E）对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓

细菌对其他药物耐药性的出现。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为每日15mg/kg，

副反应很少为其优点。有时发生胃肠道不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、

视野缩小、中心盲点、红绿色盲等，停药后多能恢复。

6.对氨水杨酸钠（sodiumpara-aminosalicylate，P）为抑菌药，与链霉素、异烟肼或

其他抗结核药联用，可以延缓对其他药物耐药性的发生。抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成

过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争，从而影响结核菌的代谢。剂量：成人每日8－12g，分2

－3次口服。副反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻等，严重者应停药。本药饭后服用可减

轻胃肠道反应，也可每日12g加入5％－10％葡萄糖液50ml避光静脉滴注，1个月后仍改口

服。

（四）化疗方案视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供应等，

选择化疗方案。化疗方案多种多样。现有抗结核药物较多，还不断有新药出现。无论何种方

案，符合前述化疗原则方能奏效。现举例如下。

1.初治病例未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），一般病情

较重，有传染性；也有的涂阴性，病变范围不大；所用化疗方案亦有强弱不同。

初治涂阳病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）

组合为基础的6个月短化方案，痰菌常较快转阴，疗程短，便于随访管理。举数种方案如下：

⑴前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次；后

4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次，写作2S（E）HRZ／4HR.

⑵亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次），写作2S（E）HRZ／4H3R3.

⑶亦可全程隔歇用药，写作2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3.

⑷强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇），巩固期用2种药10个月，写

作2HSP（E）／10HP（E）。

⑸强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周2次用药，写作1HS／11H2S2.

以上⑴、⑵、⑶为短化方案，⑷⑸为“常规化疗”方案。若条件允许，宜尽量采用短化

方案。

初治涂阴病例若培养也为阴性，但X线及临床表现提示活动性肺结核者，应慎重排除其

他肺部疾患。除粟粒性肺结核或有明显空洞者可采用初治涂阳病例的化疗方案外，其他初治

涂阴病人可用以下较弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E），并随访痰

菌有无阳性。

2.复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。复治病

例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较

贵。故临床常用的方法是根据病人既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾

规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感），另订方案，联用二种或二种以上敏感药物

进行治疗。

复治病例，一般可用如下方案：

（1）2S（E）HRZ／4HR，督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，

巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。

（2）初治规则治疗失败的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3.

（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、

卷曲霉素（CP）等，在严密观察副反应情况下进行治疗，疗程以6－12个月为宜。氟喹诺酮

类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等强度的抗结核作用，在常用药

物已耐药的病例可以加入联用方案。痰菌阴转、或出现严重药物副反应不能耐受时，为停药

指征。

（五）考核疗效的指标、失败原因及对策

1.考核指标痰的细菌学检查是考核疗效的主要指标。痰菌转阴，说明病灶内菌量大为减

少或已绝迹，不再是社会传染源。如果恢复阳转，提示病变复发，说明治疗失败。对初治病

人使用合理化疗数天后痰中菌量便开始锐减，2、3周后培养法多可转为阴性。痰菌检查特异

性高，受人为因素干扰较小；肺部X线检查也是监测病情转归的重要依据，与痰菌结果和临

床表现结合分析，可以对疗效作出判断。

2.化疗失败疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗程中转阳，X线显示病灶未能吸收、稳定

或恶化，说明化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理，未规律用药或停药过早，或者细

菌耐药，机体免疫力低下等。为了避免失败，化疗方案必须正确拟订，病人在督导下坚持早

期、适量、规律、全程联用敏感药物。新方案应包含两种以上敏感药物。

二、对症治疗

（一）毒性症状结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1－2周内多可消退，不需特殊处理。

对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜

炎伴大量胸腔积液的病人，应以卧床休息及使用抗结核药物为主。有时毒性症状过于严重，

或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，

每日15－20mg，分3－4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形

成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后，泼尼松剂量递减，至6－8周停药。糖皮质激素并无

制菌作用，而能抑制机体免疫力，单独应用可促使结核病变扩散。此激素对已形成的胸膜增

厚和慢性胸腔积液并无作用。因此，必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。

（二）咯血病人安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小

量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和

呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。要除外其他咯血原因如二类瓣狭窄、凝血机制障碍、

肺梗塞、感染、异物、自身免疫性疾病等。

咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素5单位加入

50％葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；亦可将10单位加入5％葡萄糖液500ml静脉滴注。

脑垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉和毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减

少咯血。此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩，故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的

病人及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。大量咯血不止者，可经纤维支

气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。可用

Fogarty导管气囊压迫止血。亦可用冷生理盐水灌洗。或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制

出血。支气管动脉造影发现出血灶后，向病变血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗。反

复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚佳又无禁忌症者，可在明确

出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。

在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体

位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时作气管插

管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

三、手术治疗

近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、

复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、

已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管

胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：

支气管粘膜活动性结核病变、而又不在切除范围之内者；全身情况差或有明显心、肺、肝、

肾功能不全者。

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