调解协议书模板

调解协议书范本【五篇】

当事人：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，

现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，

现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，

×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成

其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去

医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。××

×在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要

求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由×××承担所有的医疗费用；

2）×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补

助金及就业补助金合计×万×仟元；

3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关

系。

履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，

由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2）

在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有

的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人、

调解员

年月日

【篇二】调解协议书范本

甲方(赔偿义务人)：

身份证编号：

地址：

乙方(赔偿权利人)：

身份证编号：

地址：

乙方于年月日过街时被甲方骑自行车撞倒，甲方造成乙

方腰椎压缩性骨折，报警后，成都交警三分局调节为双方各

负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等

自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，自

乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理

费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的责任。如

造成乙方残疾，乙方有权要求甲方负伤残费，需进一步协商

解决。

2、经医院检查，治疗方案为：保守疗法，目前经华西

附一院急诊科诊断需治疗三个月，需要一个人全天护理，期

间护理费：70元/天*90天=6300元人民币。(大写：人民币)。

3、因甲方造成乙方骨折，尝失劳动能力，退休返聘为

蓬安县城东路小学任课教师为：每月工资：1500元/月*3月

=4500元人民币。(大写：人民币)。

4、营养费经甲乙双方协商每天费用为：

5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，

需复查，由此产生的费用(医疗检查费、护理费、交通费、

营养费)由甲、乙双方共同承担，各负责费用的50%。

6、经医院诊断一个月后需复查，如果乙方没有康复迹

象，需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检

查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%。

7、乙方康复事故纠纷就此结束，此协议本协议一式三

份，经成都市交警三分局公正，甲乙双方各执一份，协议自

甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。

甲方签字：乙方签字：

时间：时间：

见证单位：见证单位：

附:身份证复印件

【篇三】调解协议书范本

医院名称：_______医院

医院负责人：_______

亡者继承人：

乙方代理人：

协议地点：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，

于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡

原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方

本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根

据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共

同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___，

包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬

费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项

目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性

支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费

用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方

因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任

何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还

医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的

依据。

第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人

一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该

有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承

诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因

此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额

赔偿甲方。

医方负责人签字：

医院签章：乙方签字：乙方代理签字：签注日期：年月

日

【篇四】调解协议书范本

甲方：××

乙方：××

事故经过：

××年××月××日××时××分，××驾驶××省企

业技术开发投资有限责任公司所有的牌号为××号本田轿

车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时，遇××沿人

行横道由南向北横过长江东路，××号轿车前部右侧碰撞×

×，致××受伤，造成交通事故。该起事故后经交警部门认

定××负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医

药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔

偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、

鉴定费等各项费用合计人民币××元整。

2、本协议签订当日甲方需一次性将××万元的赔偿款

全部支付给乙方，否则自愿承担30000元违约金。

3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙

方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和××省企业

技术开发投资有限责任公司主张任何权利。

4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：

(1)××：门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

(2)医疗费收据、鉴定费发票共计15张，金额为11012

元。

本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事

务所各存档一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年月日年月日

【篇五】调解协议书范本

当事人：

(甲方)

法定代表人：

当事人：

(乙方)

法定代表人：

调解人：

律师事务所律师

(甲方委托)。

律师事务所律师

(乙方委托)。

甲方称：

___________________________________________________

____________

___________________________________________________

____________________

___________________________________________________

____________________

乙方辩称：

___________________________________________________

__________

___________________________________________________

____________________

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甲乙双方律师对双方当事人的理由进行分析认为：

___________________________

___________________________________________________

____________________

___________________________________________________

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甲乙双方当事人，本着互谅互让的原则，经协商达成如

下协议：

1._________________________________________________

_______________

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____________________

___________________________________________________

____________________

2._________________________________________________

_______________

___________________________________________________

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以上协议，双方均愿履行。履行日期为协议生效后

个月内履行完毕。

本调解协议书自

年

月

日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

甲方律师：

律师事务所

律师

乙方律师：

律师事务所

律师

年

月

日