索赔申请

保险公司理赔申请书（6篇）

保险索赔申请书模板篇一

申请人：尹__，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，

现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在__年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新

寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被

韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经

五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民

医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正

常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常

还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经

忻州人力资源和社会保障局于__年12月8日作出(__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决

定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的。照顾。赔偿尹卯

文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；

一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹__

20__年_月_日

保险理赔申请书篇二

被申请人：

申请事项

申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20xx)民初字第号民事判决书及(20xx)民四终字第

号判决书。

事实和理由

申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20xx)民初字第号民事

判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房

屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20xx)民终字

第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申

请人依法申请强制执行，望准。

此致

人民法院

申请人：

20xx年10月日

保险理赔申请书篇三

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手

臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号XX，

保险名XXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

申请人:

20xx年X月X日

保险索赔申请书模板篇四

申请人__县城关农村信用合作社。住所地：__县人民路东段。

法定代表人王__，该社主任。

被申请人河南省__县国家税务局。住所地：__县人民路东段。

法定代表人李__，该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由

被申请人河南省__县国家税务局下属单位河南省__县税务稽查局于___年6月22日作出了

(___)宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。___年11月24日，

河南省__县税务稽查局通过中国农业银行__县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金

22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人___年度纳税情况检查后，在没有依法送达

《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈

述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申

请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人___年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处

理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提

384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，___年度应提为112999.07元，实提

154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不

是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的'70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重

新核定为65834.38元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款

32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者

《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、

《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况

下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和

税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没

有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越

权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、

程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议

申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决

定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

此致

河南省___市国家税务局

申请人__县城关农村信用合作社

保险公司理赔申请书篇五

被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾

江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。

请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养

费等共计80000.00元。

申请执行依据：

漾濞县人民法院(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书。

事实与理由：

申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理，案

件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书，

调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费

等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

目前，该(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限

已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人

民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

申请人：杨xx

20xx年07月18日

保险公司理赔申请书篇六

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车

倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救

无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事

后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合

计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》

和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险

赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。