工伤申请

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工伤申请鉴定申请书的最新范文

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甲方：**单位或个人

乙方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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工伤申请鉴定申请书的最新范文

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____

日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：

______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月

签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年

__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致

使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市

__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，

花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对

申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

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此致

__________县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

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