慢性病管理

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慢性病管理工作计划9篇

慢性病管理工作打算1

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋

势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和

社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院

将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走

“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要

求，特制定20xx年我院慢性病管理工作打算。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血

压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长

分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿

病的规范化管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和

早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，

掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩

方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公

共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室

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建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方

式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康

学问竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监

测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对到

达诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施打算

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预

防掌握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健

康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉

高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患

者进行登记并上报金山社区疾妇站。

３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对到达高血压、

糖尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理。

４、对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，

对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问

培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

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四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖

尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、

主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实

行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生

活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危

急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问

宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危

急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高

血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治

学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢

病防治学问知晓率，不断增添广阔群众的自我保健意识，促使人们改

进不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危

急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换１次

内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、

义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

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根据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、

《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血

压、糖尿病的管理质量。

六、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理

开展状况，双向转诊执行状况，3５岁患者首诊测血压开展状况，就

诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行

为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗

状况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法准时

反馈到被检科室或到个人，以便准时改良工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等

规章制度，加强自我检查。

慢性病管理工作打算2

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋

势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和

社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病

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的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效

的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性

的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相

关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作打算。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压

的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领

导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，

早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治

率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理

和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体

防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治

疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和

机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

学问讲座及群众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌

握各种危急因素，提高人群的健康意识。

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6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率到达90%

以上。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治

疗记录及健康教育记录。

三、实施打算

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开

展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、

基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、

糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和

试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，

实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压

患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治

基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情

稳定后再转回村卫生室〔站〕连续治疗、随访。关心患者制定自我管

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理打算，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，

推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者

管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转

诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村

卫生室〔站〕连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理打算，

对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健

康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人

群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康

教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、

糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量

血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防

治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方

式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

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１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，

每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居

委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活

方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

根据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、

《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、

糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理

开展状况，双向转诊执行状况，３５岁患者首诊测血压开展状况，就

诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行

为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗

状况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室〔站〕督导和考核，考核看

法准时反馈到被检单位，以便准时改良工作。

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２、各村卫生室〔站〕要制定内部的工作制度，工作流程和质

量掌握等规章制度，加强自我检查。

慢性病管理工作打算3

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率

和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公

共卫生服务管理规范》结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病

工作打算。

一、工作目标

扎实绽开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达

70%以上，规范化管理率达80%以上，掌握率30%以上；建立自我管理

小组并规范绽开自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救

治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血

压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指

标监测掩盖率100%。

(一)高血压工作目标

1、发觉并登记高血压患者800余名；

2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压掌握率

≥60%；

3、发觉并最少登记高危人群100名；

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

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7、居民高血压防治学问知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标

1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；

2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖掌握

率达60%；

3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例

达40%；

4、高危人群防治学问知晓率达60%；

5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血

压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血

压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单

位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发

觉高血压和糖尿病患者，早管理、早掌握。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，

建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，仔细做好

已建档慢病患者的常规管理，每一年供应许多于4次随访服务，随访

服务信息真实；连续绽开慢病患者自我管理活动，稳固20xx年慢病

自我管理活动成果，规范绽开自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，

自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血

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压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健

康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管

理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖掌握率达30%以上。

社区慢病管理工作打算：

1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社

区站—居委会防治网络。

2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年

度工作打算和工作总结。

3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类

管理，定期入户访视，并有具体的记录。有条件的可实行微机管理。

4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣扬场所，应有黑板、

桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；

针对不同人群开展行为危急因素干预活动；要有具体的记录；定期发

放慢性病宣扬材料。

6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。

7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育

熬炼打算，组织慢性病人开展相关的健身活动。

8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

慢性病管理工作打算4

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋

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势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和

社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病

的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手

段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为

此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，制造支持性的环境，

走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的

要求，特制定今年慢性病管理工作打算。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压

的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告

制度和奖惩罚法，并每月开展自查，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，

早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治

率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理

和学问以及技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体

防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治

疗、供应技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和

机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

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学问讲座、自我管理小组活动及群众宣扬，普及基层居民高血压、糖

尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。

6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入准时，审

核未通过的个案准时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡

片。对本辖区内的慢性病病例，准时做好初访并录入。平常注意数据

维护，做好死亡补发病及查重工作。

7、把握辖区人口诞生、死亡等基础资料，每月收集整理并实

行网络直报，对审核未通过的个案准时调查核对。同时每月8日上交

上月死亡医学证明书。

8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记

录。

二、实施方案

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开

展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、

基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、

糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和

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试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，

实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压

患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治

基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情

稳定后再转回村保健站连续治疗、随访。关心患者制定自我管理打算，

对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，

推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者

报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转

诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村

保健站连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理打算，对糖尿

病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健

康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人

群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年

随访管理一次，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育

提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健

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康方式的指导，定期测量血压、血糖。

三、基层一般人群的健康促进

依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防

治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方

式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，

每２月更换１次慢性病健康学问宣扬内容，制作高血压、糖尿病防治

学问宣扬单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。

２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康

生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三

个村每2个月举办一次活动。

３、在辖区各村开展免费测血压。

四、培训

根据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、

《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少半年

一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理

开展状况，35岁患者首诊测血压开展状况等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行

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为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗

状况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核看法准时

反馈到被检单位，以便准时改良工作。

２、社区慢性病管理考核要求：

利用各种形式宣扬高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康学问，通

过健康教育，使居民血压知晓率≥70%。

实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率≥95%。

对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少

于门诊血压异样数，干预率≥60%。社区高血压患者发觉率≥12%，对

高血压患者实行分级管理，随访频次依据危急分层确定，做好患者的

随访记录，要求管理率≥95%、规范管理率≥80%、血压知晓率≥70%、

服药率≥60%、血压掌握率≥50%。

对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率≥60%。

社区糖尿病患者发觉率≥20%，对糖尿病患者实行分级管理，随访频

次依据危急分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%，规范

管理率80%以上，药物治疗率70%以上，血糖掌握率60%以上，心脑

血管急性大事死亡率逐年下降。

对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记

数量不少于中心反馈数，登记率100%，每季开展随访一次。

对20xx年首次诊断的肿瘤患者进行危急因素调查，填写调查

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表，要求调查率100%。

主动开通短信提示平台，通过方式提示患者前来接受

随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动

性入户干预，入户管理率≥90％。

组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，

首次培训进行考核，要求合格率≥90%。

准时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报

疾控中心，报表内容真实精确。

3、慢性病监测考核要求：

对本辖区内的慢性病病例，准时做好初访并录入。平常注意数

据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率≤5%、报卡准时率≥95%、

初访准时率≥95%。

慢性病发病报卡填写完好，字迹清楚可认。

对网络系统提示需随访病例准时做好随访并录入。

依据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民慢

病监测漏报调查和成人行为危急因素调查，各监测点应协作完成资料

收集，质量符合要求。

4、全人群诞生、死亡监测考核要求：

要求报告率达100%，报告准时率≥95%。〔有接生资格的医疗

单位准时上报本院接生的全部诞生个案，无资格接生的医疗单位每月

仅上报本地户籍在桐乡市范围以外诞生的卡片，网上录入准时，内容

填写完好精确。〕

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诞生、死亡卡片内容填写完好，字迹清楚可认。

慢性病管理工作打算5

为建立健全符合我镇社会进展水平的慢性病管理系统，对城乡

居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防

和掌握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服

务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本打算：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础

上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，把握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖

尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管

理。

4、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准

时更新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、

保存基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录

20xx年慢性病管理工作打算5篇20xx年慢性病管理工作打算5篇。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记

录。

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4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率到达95%

以上，力争100%，并到达规范化管理。

三、高血压病患者健康管理〔共青团工作打算〕

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血

压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开

展村建档率均要到达95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖

化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别

患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺

项漏项

5、仔细学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预

等健康学问，合理对患者进行干预指导。

6、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准

时更新各种数据资料20xx年慢性病管理工作打算5篇工作打算。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇

总要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病管理工作打算6

第20页

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、

糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作打算。依据县慢性病管

理工作打算，联系我镇实际状况，特制定本打算：

〔一〕、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次

血压和血糖。

2.对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完好的档案资

料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达85%，糖

尿病发觉登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精确、完好、准

时。

〔二〕详细措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作，工作打算《慢性病管

理工作打算》。

2、发觉可疑结核病人马上转区结核病防治机构进一步检查，

不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达

98%以上。并准时嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，消失副反应

准时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以

上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检〔一年一

第21页

次或二年一次〕。

5、把握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完好的病历档

案和名册登记〔高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%〕，规范管理和

随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，

血压掌握达标率、血糖掌握达标良好率和个案效果评估，均应到达要

求。

6、把握辖区60岁以上老年人群〔常住人口〕的基本状况并有

花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工

作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、根据慢性病防治要求，准时、精确、完好、规范地将慢病

防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、根据各类慢病防治的需要，主动开展相应的慢病防治，健

康宣教育及健康促进工作。

慢性病管理工作打算7

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋

势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和

社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病

的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效

的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性

第22页

的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相

关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作打算。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压

的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领

导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，

早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治

率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理

和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体

防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治

疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和

机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

学问讲座及群众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌

握各种危急因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率到达90%

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以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治

疗记录及健康教育记录。

三、实施打算建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和

糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治

机制。

1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康

体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次

测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者

进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具

体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基

层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基

层高血压患者管理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治

疗方案。当患者消失《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时准

时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕连续

治疗、随访。关心患者制定自我管理打算，对高血压患者进行自我管

理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的`糖尿病患者，依据

患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访

和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物

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和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级

综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕连续治疗和随访。关

心糖尿病患者制定自我管理打算，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖

尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、

主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行

群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活

方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急

因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广

泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基

层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖

尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，

每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居

委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、

糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村

开展免费测血压、血糖活动。

四、培训根据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治

指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对

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高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖

尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压

开展状况，就诊者的满足度等。

2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿

病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和

药物规范治疗状况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室〔站〕督导和考核，考核看

法准时反馈到被检单位，以便准时改良工作。

2、各村卫生室〔站〕要制定内部的工作制度，工作流程和质

量掌握等规章制度，加强自我检查。

慢性病管理工作打算8

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群

实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖

区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每

季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，

并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达

30%以上，掌握率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压

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的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领

导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早

诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理

和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体

防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治

疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和

机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

学问讲座及群众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌

握各种危急因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率到达40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治

疗记录及健康教育记录。

三、实施打算

建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开

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展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的

诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高

血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和

试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，

实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压

患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治

基层有用规范》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情

稳定后再转回村卫生室连续治疗、随访。关心患者制定自我管理打算，

对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，

推断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和

非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综

合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，连续治疗和随访。关心糖尿

病患者制定自我管理打算，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指

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导，定期测量血压，血糖。

三、社区一般人群的健康促进

依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防

治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方

式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，

每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居

委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活

方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理

开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就

诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行

为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗

状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈

到被检单位，以便准时改良工作。

罗家洼卫生院

第29页

20xx年xx月xx日

慢性病管理工作打算9

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残

率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来

沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的

重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充

分熟悉到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作

纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多

种方法。特制定今年慢性病管理打算如下：

一、工作目标

1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230

人。

2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。

3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免

费健康体检、35

岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病

患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、

门诊35岁以上首

诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，

提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患

第30页

者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发

生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

学问讲座及群众宣

传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急

因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

2、建立完好的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记

录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

1、新发觉病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名；

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压掌握率≥70%；

血糖掌握率≥65%；

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

4、对高危人群的干预有记录及效果评价。