调解书模板

纠纷调解协议书范本5篇

调解协议书是双方当事人的经过协商，自愿处分其实体权利和诉

讼权利的一种文书形式。调解书是人民确认双方当事人调解协议的法

律文书。下面是小编为大家精心整理的纠纷调解协议书范本5篇，希

望对大家有所帮助，欢迎阅读与借鉴，感兴趣的朋友可以了解一下。

纠纷调解协议书范本1

口角斗殴

甲方：____，男，__族，身份证：

家庭住址：______县______乡______村______村民组

乙方：______，男，__族，身份证：

家庭住址：______县______乡______村______村民组

协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投

机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决

此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费

用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方

纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事

端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否

则，机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此

事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档

一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

年月日

纠纷调解协议书范本2

合同争议

申请人名称：________有限责任公司法定代表人：袁金平委托代理

人：李泉

被申请人名称：_______纺织有限责任公司法定代表人：江长清委

托代理人：黄伟

争议的主要事实：

申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同，总价款

30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。

20____年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其

中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认

为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，

乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。

经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退

回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日

起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月

底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：________被申请方代理人：________调解员署名：

________

20____年____月____日

纠纷调解协议书范本3

工地人身损害

甲方：年龄：住址：身份证号码：

乙方：年龄：住址：身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就

________年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，

现达成和解协议如下：

一、各方确认甲方于________年月日在工作中于工地受伤，后丙方

垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

二、甲方于________年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方

予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各

方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医

药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔

偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方

垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等

不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请

求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠

纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方

各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证

复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方：

丁方：

见证人(签字)

签约日期：年月日

签约地点：

纠纷调解协议书范本4

医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯

__________住址_____职业__________协议地点：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方

处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗

行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该

医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信

用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，

现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：

__________(￥_____元)

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本

协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患

者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何

方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，

且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交

主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上

指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：________

医方代表人签字：_____________

医方法定代表人(签章)：________

患方签字：____________

签注日期：____年____月____日

纠纷调解协议书范本5

现场治安调解协议书

__市局

治安调解协议书

_公(__)治调字[20__0]第__号

主持人：___单位：及职务：__派出所所长

调解地点：__局__派出所

当事人：_________，性别：______，年龄：_________，身份证件及

号码：_______________，工作单位及职业：__________________，家庭

住址：___________________

当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号

码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________

调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系

方式：__________________

主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、

结果等)：

2010年4月5日10时许，___因___欠其商店的货款，便到同妻

子___到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，___就将___头部打

伤，致___受伤住院。

经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限

等)：

(一)、___自愿向一次性赔偿___医疗、误工、护理、营养等各项费

用。共计人民币____元整。

(二)、___应将___所欠的货款多少元整立即归还(从赔偿费用中扣

除)，___表示同意。

(三)、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此

事，如有违约，后果自负。

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，机关对违反治

安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，机关依法对违反治安管理行

为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民提起民

事诉讼。

本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备

查。

当事人意见：签名(盖章)：________

当事人意见：签名(盖章)：________

主持人签名：______________

见证人签名：______________

(机关印章)

_____年___月__日