疑难病例讨论

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疑难病例病历讨论记录

时间2019年3月23日地点XXX主持人邵XX

患者姓名李XX性别男年龄72岁

住院号123456入院诊断MODS

本科室

参加讨论人员

四级护士：蒋XX、俞XX、张XX、任XX、雷XX、葛XX

讨论的主题

1、如何有效预防导管滑脱及非计划拔管

2、术后伤口造口护理

3、CRRT治疗期间的观察及监测要点

4、危重患者的镇静镇痛管理

5、腹内高压监测管理

【病史汇报】

基本信息：李XX，男，72岁，入院日期：入院诊断：1、感染性休克2、MODS（呼吸、循环、肾脏、

肝脏）3、水电解质酸碱紊乱（酸中毒、高钠血症、低钾血症）4、剖腹探查+结肠造瘘+肠粘连松解

术+肠减压术5、弥漫性腹膜炎急性完全性肠梗阻伴肠破裂6、低蛋白血症7、直肠癌术后

患者于3-15无明显诱因出现左下腹及中上腹疼痛，伴有停止排便排气纳差乏力，在外院就诊治疗后

效果不佳，家属要求转我院治疗，急诊拟“肠梗阻”收治入普外科，完善相关检查，予补液、扩容、抗

感染、抗休克等治疗，创造手术条件。在急诊手术下行“横结肠造瘘术”，术中切口出涌出大量粪渣样

依液体，考虑肠破裂可能，予剖腹探查，盲肠前壁有一2cm破口，立即行盲肠外置+造瘘术。术中补液

4000ml，未输血，多巴胺、去甲肾维持血压。术后带回经口气管插管、右颈深静脉置管、桡动脉置管、

胃管、右结肠旁沟髂窝内引流管、左结肠旁沟引流管、左上腹脾周引流管、右上腹肝周引流管、尿管。

术后压疮评分18分、跌倒/坠床评分0分(>70岁)、导管评分7分（留置一类导管）、血栓评分7分、

医院获得性肺炎13分、危重患者预警评分25分、生活自理能力评分0分、营养评分4分、疼痛评分2

分（NRS量表）给予特级护理、禁食、记24h出入量，呼吸机辅助呼吸（FiO2：100%）、心电监护、血

氧监护。患者19日尿量明显减少（入：6397，出1340），肌酐177umol/L，予留置右股血透置管行床旁

CRRT治疗。现患者病情危重，呼吸支持条件高，腹部膨隆明显，可闻及异味。感染重，化验指标改善

不理想，仍需要大量血管活性药维持血压，CRRT治疗中，严密监测APTT，现正在积极治疗及护理中。

既往史：2013年于外院行“直肠癌”治疗后予“化疗”5个疗程（具体不详)

主要指标：

电解质术前（3-18）术后（3-18）3-193-20（7：00）3-20（21：14）3-21

钾

钠2136134

钙2

凝血功能术前（3-18）术后（3-18）3-193-203-

凝血酶原时间

2

活化部分凝血酶时间

凝血酶时间10

D---二聚体3640

血常规术前（3-18）术后（3-18）3-193-20（7：00）3-20（21：14）

白细胞

中性粒细胞%

红细胞

血红蛋白176

血小板24822221910976

肝肾功能术前（3-18）术后（3-18）3-193-20

总胆红素

直接胆红素32

间接胆红素

白蛋白34151825

肌酐8

腹内压3-183-193-203-21

7：00141410

15：00151512

23：

【治疗方案】

抑酸：洛赛克40mg2/日

抗感染：左奥硝唑注射液100ml2/日天册2/日莫西沙星1/日

抑制腺体分泌：生奥定持续微泵

化痰：兰苏90mg3/日

改善血液循环：低佑250ml1/日参附100ml1/日

补充电解质：10%氯化钾注射液、10%葡萄糖酸钙2g

营养支持：洛安命250ml、30%脂肪乳250ml、极化液等

保肝：瑞甘10g、阿拓莫兰4g、皇隆20g1/日

镇静镇痛：瑞芬太尼、力月西持续微泵

维持血压：多巴胺、去甲肾持续微泵

辅助治疗：呼吸机、连续性血液净化

【护理诊断】

1、感染—与本身疾病（弥漫性腹膜炎）有关（血象指标高）

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2、气体交换受损—与气管插管、使用呼吸机有关

3、清理呼吸道无效—与患者术后体弱咳嗽无力有关

4、腹胀—与本身疾病、活动减少致肠蠕动减弱有关

5、疼痛—与术后伤口有关

6、营养失调--与代谢性消耗、营养摄入不足等有关(白蛋白值为25g)

7、自理能力下降—与自身疾病需长期卧床有关

8、沟通障碍—与气管插管有关

9、有导管意外滑脱的危险

10、有血栓的危险

11、有皮肤完整性受损的危险

12、潜在并发症：出血—术后伤口渗血、凝血功能障碍有关

13、知识缺乏—与缺乏接触自身疾病有关

【护理措施】

1、严格无菌操作，做好手卫生，防止交叉感染

2、清理呼吸道，清除分泌物，保持呼吸道的通畅，湿化吸痰1/h

3、于病人半卧位，定时翻身

4、保持仪器正常运转，定时监测参数变化

5、每班监测腹内压并记录

6、定时监测患者生化指标（白蛋白、血红蛋白），必要时遵医嘱输注白蛋白等

7、遵医嘱定时监测凝血功能，注意观察患者伤口引流及气道的色、质、量，皮肤及粘膜有无出血点，

穿刺护理是要延长按压时间

8、加强皮肤的护理，加强营养支持疗法

9、遵医嘱完成各项治疗，有计划地安排护理活动

10、准确记录24h出入量

主持人：虽然在我们的精心护理下，这名患者的病情目前趋于稳定，但是患者病情重，在护理过程中还

是发现了很多难题，借此机会提出，请各位护理专家给予指导。

【讨论】

1、如何有效预防导管滑脱

葛XX：预防导管滑脱是危重患者安全管理中的重要部分，ICU更是导管聚集地，几乎所有的导管在我们

科都可碰见，我们查询文献并结合我们科室实际情况，总结了易出现滑脱的危险因素：精神症状，麻醉

苏醒中，烦躁，不配合等；易滑脱的导管：胃管，引流管，气管插管，深静脉置管，尿管，PICC等。

想请大家分享一下，在临床工作中还有哪些预防导管滑脱的经验。建议可以使用自粘性绷带，在进行绑

带做双重固定，保护效果比较好，减少护士工作量，要每班护士检查固定及导管在位情况，防止滑脱。

预防非计划性拔管，烦躁患者可遵医嘱使用镇静药持续泵入中，如有外伤可联合使用镇痛药，减轻患者

的疼痛刺激及不适感；可以采用多种约束方法：给予约束马夹、约束手套（制约了手指的功能）等，使

用约束工具时，我们要注意约束部位皮肤情况，定时松解减压，避免固定过紧时间过长，引起肢体肿胀，

甚至破损。因该患者引流管较多，防止翻身牵拉造成滑脱，建议采用螺旋缠绕法固定导管

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2、术后伤口造口护理

主持人：该患者术后带有伤口造口，在这方面仅能凭我们自身有限的护理知识，给患者进行护理，现在

我们让俞荷花讲一下关于伤口造口护理。

俞XX：该患者因腹腔感染重，术后引流管多并有盲肠造口管，伤口医生都会进行换药，造口大部分都

是我们护士护理换袋。在护理中：关于伤口护理：我们要严密观察伤口渗血渗液，引流管的色、质、量，

如有异常及时汇报及处置；操作轻柔，注意避免出血、损伤皮肤及引起患疼痛等；对于造口护理：我们

在清洗造口时用生理盐水减少刺激；观察造口处血运及周围皮肤情况，观察排出物的颜色、量、性状及

气味，并做好记录；注意造口袋渗漏情况，防止粪液肠液外漏腐蚀皮肤，引起失禁性皮炎等造口并发症。

说到并发症，我在这强调两点，一是该患者现在处于手术早期，主要会出现造口水肿，注意造口袋的裁

剪技巧，根据造口的大小及形状来裁剪底盘，使造口袋底盘与造口之间的空隙在合适范围（1～2mm），

避免紧箍肿胀的造口而影响血液循环；二是要注意由于手术伤口距离造口太近，造口位置置于腹部不平

整，排泄物长期反复刺激使造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红、肿、溃烂引发的刺激性皮炎；这也让大家想

起了渗漏型的伤口造口，处理此类伤口造口很是头疼，因为持续渗漏，增加患者痛苦，增加医护人员工

作量，需要反复为患者更换敷料、衣物、床单等。此类伤口造口处理现在的处理措施为：负压吸引技术，

让负压吸出分泌的液体，减少分泌刺激，但在使用负压时要注意，负压吸口不能直接接触皮肤或组织，

防止长时间吸引引发局部组织坏死，负压吸引压力≤。我也查阅一些文献也跟大家分享一下，对于处理

渗漏型伤口造口经历了三个阶段的：第一阶段（2005年）：将造口护理技术应用于渗漏伤口护理中（将

不可控渗漏变为可控，使患者能够保持清洁干爽，离床活动，还患者自由与尊严）。第二阶段（2007

年）：将湿性愈合理论应用于渗漏伤口护理中（伤口在适宜的湿性环境中，加速了坏死组织的分解，表

皮细胞的移行速度更快，促进伤口愈合）。第三阶段（2011年）：将负压吸引技术应用于渗漏伤口护理

中（负压能够吸去多余水分，伤口基底血流量增加4倍，肉芽形成速度增加%，细菌生成数量减少，控

制感染，加速伤口愈合）。

3、CRRT治疗期间的观察及监测要点

主持人：该患者在19日出现了肾功能衰竭，行床旁连续性血液净化治疗，在此期间护士需要注意什么

请血透室的刘玲玲教员给我们分享一下

雷XX：之前在护理措施中荷花也讲到使用CRRT中要注意监测及观察点，那我再进行补充一下：我们要

严密监测机器运转，防止管路的打折、扭曲；认真巡视仪器各参数的变化，及时发现滤器早期凝血先兆；

记录患者出入量，关注患者组织灌注问题，严密观察生命体征，避免发现低血压；在CRRT治疗期间血

液在体外进行流动交换，注意给予患者保暖，最重要的是,严格无菌操作,因为仪器直接跟血液接触,防

止血流感染。大家都知道血透在危重患者的重要性，随着疾病越来越年轻化、病情越来越复杂化，血透

从使用的时间及使用的指征越来越宽泛，从单纯的超滤，到现在的清除患者体内炎性介质，降温等，血

透在医院各个角落不停的转动着。我重点要说关于配液方面的内容：1.现在我们血透室不给临床科室配

液了，所有换液由厂家直接提供，厂家配液存在偏酸、低钙、无钾，在使用CRRT治疗的科室会在机器

管路上额外输注碳酸氢钠或钾，一定要监测患者血气分析及电解质，及时调节碳酸氢钠输注速度，防止

代酸及低钾。最后总结：抓住要命的--出血、CRRT血流下降（凝血）；紧盯重要的--水电解质平衡紊乱；

做好日常的--感染、体温的变化

4、危重患者镇静镇痛管理

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主持人：该患者因病情重，经口气管插管患者耐受性差，又手术所致疼痛（疼痛评分2分），术后患者

较为躁动，现持续镇静镇痛力月西及瑞芬太尼使用中，请胸心外科王晶晶护士长给我们说说在镇静镇痛

中需要注意哪些方面。

张XX：ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历过烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激

以外，还常被ICU特殊的救治环境所包围，因而导致患者昼夜节律消失以及处于强烈的应激状态，通过

镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与

氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤。医生为该患者选择的镇痛镇静药物是瑞芬太尼和力月

西，瑞芬太尼是芬太尼类的阿片受体激动剂，与力月西合用有协同作用，这两种药物的不良反应有：呼

吸抑制，恶心、呕吐，低血压，心动过缓，嗜睡，头痛，幻觉，喉痉挛，在使用过程中要注意观察，同

时根据RASS评分来判断，患者有无出现镇静过度及不足，如：人机对抗，氧耗增加，高血压，心动过

速，低氧血症，意外拔管，昏迷，呼吸抑制，抑制咳嗽反射等，所以说对危重患者的镇痛镇静更像是走

钢丝，保持平衡很重要，其既需要避免镇静不足，同时也要避免镇静过度。那我们现在给予患者实施唤

醒制度：每天上午，停止瑞芬太尼及力月西的泵入，直至患者完全清醒，并做出正确指令动作（如抬高

右手，闭眼等），在医生查房时不会因镇静镇痛掩盖患者真实病情而造成误判，继续使用时以停药时镇

静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态，并且有相关文献报道，唤醒制

度的实施，可以帮助危重患者尽早脱机，降低住院天数。

5、腹内高压监测管理

主持人：该患者因疾病本身原因，肠道水肿，弥漫性腹膜炎，腹部膨隆明显，在术后腹腔压监测中一直

处于较高范围，请神经外科护士长再帮我献言献策。

蒋XX：腹内高压可造成肺、心血管、肾、胃肠道等多个器官系统的胜利功能异常，若不及时处理，可

发生多器官功能障碍，甚至死亡。要及时发现腹腔压力增高，只有通过腹内压动态监测，及时发现给予

给予干预治疗、护理，预防腹腔间隙综合征（ACS）的发生及发展，可改善患者预后，降低患者的死亡。

正常腹内压在5-7cmH20，一般分为4级：Ⅰ级:10～14cmH20，无须处理；Ⅱ级:15～24cmH20，

严密监护；Ⅲ级:25～34cmH20，手术减压及一般引流术；Ⅳ级:IAP>35cmH20，立即减压术。现

在你们ICU在监测工具上已经达到很高的水平，我就在监测中需要大家注意的说一下:1.要对监测操作

流程规范化，包括零点参照选择、膀胱注入的量（以前是50-100ml，最新WSACS指南推荐25ml）、体位

（最好定体位）不然监测出来的数据会有很大出入2.严格无菌操作，避免泌尿系感染3.监测时做好解

释沟通工作，减轻患者心理负担，取得配合，增强自信心。

邵XX护士长：感谢大家的经验分享，我们也可以改良一下导管固定的方法，确实做到有效固定。

【总结】

谢谢各位护理骨干对我们这次护理疑难病例的指导，通过这次交流我们从学习到了一些专科的护理方法

和护理措施，尤其是伤口造口护理及对渗漏型造口的护理的经验、在做CRRT时关注电解质及凝血的监

测、危重患者的镇静镇痛护理及每日唤醒的重要性、腹内压监测的注意点及分级、预防导管滑脱的新方

法，对我们的临床护理都有很大的帮助，我们也将根据各位提供的护理措施给予患者更好的护理，希望

以后能够得到更多的交流和进步。