医院感染管理

医院感染管理规章制度

（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医

院感染管理小组三级监控组织。

（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染

管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事

项，遇有紧急问题随时召开。

（三）依据有关政策法规,制定全院控制医院感染规划、

管理制度，并组织实施.

（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、

固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定

期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。

（五)定期对全院各科消毒隔离情况进行检查,对医务人

员的消毒隔离技术进行考核。

（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能

的培训考核。

（七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医

院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。

(八)认真做好各项监测工作,严格控制院内感染发生，做

到监测与控制相结合

医院感染管理科工作制度

(一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身

业务素质和管理水平。

（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后,组

织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

(三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查,督促病

房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技

术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。

（五)每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，

考核结果与科室质量挂钩。

（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院

感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决.

（七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好

传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现

场调查,分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示

汇报。

(九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标

性检测,达到有效控制医院感染的目的。

（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品

等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

（十一）定期(每月或每季度）将医院感染信息反馈到科

室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性

意见.

（十二)每年有计划地完成医院感染管理知识的培训,提

高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

（十三)监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理

医疗废物。

医院感染报告制度

（一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向

本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表

报告医院感染管理科.

（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导

下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制

措施。

（三）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》

的有关规定报告和控制。

（四)出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24

小时内报告主管院长和医务科,并通报相关部门。

（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小

时内报告当地卫生行政部门。

医院感染管理培训教育制度

（一)医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理

办法》和有关规定，制定该年度的培训学习计划

（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员

进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员

进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

（三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业

务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，

不断进行知识更新。

（四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习,

时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，

分析本科室医院感染的高危因素,提出有针对性的可行的措

施，降低本科室的医院感染发病率.

（五）感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况

进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

（六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医

护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与

国内外的学术交流。

无菌技术操作制度

（一)在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无

菌区。

(二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手

擦干，注意空气和环境清洁.

（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

(四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接

接触无菌物品或超过无菌区取物.操作者应与无菌区保持一

定的距离，以免污染无菌区。

（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内,不可暴

露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌

包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出

的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内,超过24小时

后必须重新灭菌，不得继续使用。

（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并

保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包

或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌.

(七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

(八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，

如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。

(九）消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，

要写明消毒日期,一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5

天）,每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细

菌微生物监测。

（十）治疗室要定期进行空气消毒,紫外线消毒有照射时

间登记。

（十一)输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感

染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。

（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一

带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随

地乱扔或带出院外。

(十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、

灭菌处理。

消毒隔离制度

(一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工

作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

（二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒.

(三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、

灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒.

(四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿

式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，

每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期

进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、

定期监测紫外线强度。

(五)换下污衣、被服，放于指定污衣筐内,不得随地乱丢，

禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消

毒后备用.药杯、餐具、便器必须消毒后再用.病人被褥要随

脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消

毒处理，床、椅、桌及墙壁,应用消毒液擦洗.

(七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

（八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)

一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包

装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签,

严禁用过期物品。

（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进

行清洁或消毒。

（十)一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用

容器内封闭运送，进行无害化处理。

手卫生制度

（一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步

洗手法”清洁洗手：1、直接接触病人前后，接触不同病人

之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时,接触

特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前

后,接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之

后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后;4、进行无菌操作前后,

处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后；5、当医护人

员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

(二)医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部

位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配

戴饰物。

(三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁

止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

(四）医护人员手无可见污染物时,可以使用速干型手消

毒剂消毒双手来代替洗手。

（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：1、检查、

治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、

重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等

医院感染重点部门前后;3、接触具有传染性的血液、体液和

分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直

接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物

之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病

病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，

应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手.

(七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手

套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用

消毒药械医院感染管理制度

（一)医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药

械的监督管理。

（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果

进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提

出改进措施。

(三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的

审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件，监督进货质

量.

（四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、

方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配

制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时

报告医院感染管理科.

（五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌

药械.

一次性使用无菌医疗用品管理制度

（一)医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科

统一集中采购，使用科室不得自行购入.

（二)医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级

以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、

《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生

行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经

营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导

管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的

《医疗器械产品注册证》.

（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合

同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一

致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒

或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医

疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

（四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到

货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、

产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可

证号、供需双方经办人姓名等。

(五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面

≥20cm，距墙壁≥5cm.不得将包装破损、失效、霉变的产品

发放至使用科室。

（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品

有无不洁净等。

（七)使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时,

必须及时留取样本送检，按规定详细记录,报告医院感染管

理科、总务科。

（八）医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停

止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、

换货处理。

（九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形,

进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

（十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用

品采购、管理和回收处理的监督检查职责。

医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生

机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神,结合我院实际

情况制定本制度。

（一）医疗废物分类存放，警示、标识清楚.

（二）医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

分袋盛装，每天由专人、专用车回收，做好登记签名工作。

（三）医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

(四)医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，

工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所.

(五）存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、

防盗以及防儿童接触等安全措施。

（六)暂存设施、设备每天定时消毒.

(七）暂存处负责，收集、转运。

合理使用抗生素制度

（一)确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人不使

用抗生素。

（二）发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用

抗生素，以免影响临床症状的出现和病原体的检查。

（三）对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌

培养和药敏试验,根据结果指导合理使用抗生素，对于特别

严重的细菌感染者,可按临床表现估计的病原菌选择抗生

素。

(四)尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素,特别是注意

避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。

（五）尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指

征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严

重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜.

（六）抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药.

（七）严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以

广谱抗生素作为预防感染的手段,外科手术的预防用药应有

严格的针对性。

（八）为预防抗生素发生过敏反应,在使用青霉素类、头

孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验,氨基

糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。

抗生素分级管理制度

（一）第一级非限制使用:经临床长期应用证明安全、有

效，对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。一

般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物

进行治疗。临床医师有处方权。如青霉素、氨苄西林、第一

代头孢类药物等;

（二）第二级限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，

这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等

某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、

免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物

敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。需主治医师以上专

业技术职务任职资格的医师同意并签名。如：第二、三代头

孢菌的口服或注射剂等；

（三）（第三级特殊使用：不良反应明显，不宜随意使

用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重

后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何

一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者；药品价

格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制.处方需经科

主任签名。

紫外线灯使用制度

（一)室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不

少于30min，灯管距离地面小于2m。

（二）物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，

应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量

（杀细菌芽孢时应达到100000μW。s/cm2）.

（三)使用过程中，应保持灯管表面清洁,一般每二周用

酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦

拭。

（四）使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。

（五)用作空气消毒时,房间内应保持清洁干燥，减少尘

埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃,相对湿度大于60%时

应适当延长照射时间。

（六）紫外线消毒灯，做好使用记录，每季度年测定辐

射强度一次，并有记录。

(七)紫外线强度计至少一年标定一次。

（八）消毒结果监测:开启紫外线灯5min后，将专用仪

器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表

稳定后即读数记录。新灯≥100μW/cm2为合格，使用中≥70

μW/cm2为合格。

（九)院感科定期检查使用登记情况。

医院消毒灭菌监测制度

(一）压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒

员等。

2、化学监测:每包内放化学指示卡,包外粘贴3M指示胶

带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测:每月一次。

（二）紫外线

1、日常监测:灯管应用时间、累计照射时间、使用人签

名.

2、强度监测:每半年一次。

（三）消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二

醛每月一次。

2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一

次滴定法测浓度。

（四）消毒或灭菌物品、手、物表、空气,每月生物监测

一次.

(五）内窥镜

1、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜

等）应每季监测。

2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、

膀胱镜、胸腔镜等），活检钳必须每月监测

（六）血液净化系统每月对入、出透析器的透析水进行

监测。

（七)污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

病房感染管理制度

(一)严格执行无菌技术操作原则

（二)在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告

医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因,采取

有效措施.

（三）患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开,

同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置.

（四）病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地

面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒,每月大扫除一次。

（五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、

棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时,及时更换，并

装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品.

（六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一

桌一抹布，用后均需消毒.病人出院，转科或死亡后，床单

位须进行终末消毒处理。

（七)弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

（八）加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒

管理。

（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清洁.

（十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，

采取相应的消毒隔离和处理措施。

（十一)传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水

道。

(十二）治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用

拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（十三）垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

门诊、急诊感染管理制度

(一）严格执行无菌技术操作原则。

（二）肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

(三)一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

（四）门诊体温计由导医护士统一消毒发放，回收.

（五）压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室

回收。

（六）建立日常清洁制度。

（七）各诊室要有流动水洗手设备。

(八)门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

（九）各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日

一次，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭.

(十）抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，

定时通风。

（十一)急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时

消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用

500mg/L含氯制剂。

（十二）急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，

一用一消毒或灭菌。

（十三）病人离开抢救室后,应及时进行终末消毒,以便

应急。

(十四）门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参

照病房的医院感染管理制度.

手术部位感染的预防和控制制度

（一）严格执行无菌技术操作规范。

（二)手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手

术安置在相应级别的洁净环境下进行;传染病人手术安置在

隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。

手术过程中手术室的门应当关闭,尽量减少人员出入，避免

不必要的走动和交谈；

（三）出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作

流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术

室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

（四）认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时

戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽

子潮湿应立即更换.

（五）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达

到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒.

(六）术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递

器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以

下的器械和物品应当视为污染。

（七）必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。

（八)换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感

染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、

破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

（九)择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌

症，术前应使用抗菌皂洗澡。

(十）对避免不必要的术前备皮.必须备皮时选择不损伤

皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行;严格消毒手

术部位的皮肤；

（十一）进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外

包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

（十二）遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本院管

理办法,严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理

使用抗菌药物。

手术室感染管理制度

（一）手术室布局合理,分污染区、清洁区、无菌区，区

域间标志明确。

（二）手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，

隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

（三)手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌

的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

(四)使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干

净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应

先消毒彻底清洁干净,再消毒灭菌。

（五)麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一

用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，

必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌

水。

(六）洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用

消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

(七)手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项

链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作

人员外出必须更换衣服、鞋.

（八）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术

操作规程。

（九）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁,每周五下

午为固定卫生日.

（十）严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手

术期间避免频繁开门。

（十一）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格

隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

（十二）手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、

缝针等物品装入锐器盒内,封闭运送，无害化处理。

（十三）接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁.

层流室管理制度

（一）进入层流室必须更换消毒衣裤、换鞋、戴好口罩、

帽子，严重上呼吸道感染禁止入内。

(二)每晨清水擦拭室内物品表面，清洁拖把拖地，拖把

专用,用后清洁消毒处理。

（三)手术前一小时开启层流装置。

(四）排风口过滤网每周清洁一次,层流机房每半月清洁

一次。

(五）层流室一般放置无菌手术,感染切口、HBsAg阳性手

术病人不得入层流室。

（六）手术期间，层流室门减少开启，过道后门禁开，

工作人员出入可经层流室过道前门、侧门。

（七)手术结束后，整理好用物，清洁地板，物体表面。

产房、人流室、母婴室、感染管理制度

(一)严格执行《无菌技术操作原则》和《手术室医院感

染管理制度》有关管理。

（二）产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室

和新生儿室相邻近,相对独立，便于管理.

（三）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、

区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、

无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产

室、器械室、办公室;污染区内设置更衣室、产妇接收区、

污物区、卫生间、车辆转换处。

（四）应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或

疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护

理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后

的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无

害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

（五）工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴

帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入.严格执行

无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是戴手套。

(六）建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、

地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规

擦拭消毒和紫外线照射.

（七）母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于

5.5-6。5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少

于0。5-1平方米.

（八)母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其

正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医

院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

（九）产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一

用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒.

(十)婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，

应一婴一用,避免交叉使用。对母亲HBSg阳性及其它传染病

的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。

（十一）患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，

应暂时停止与婴儿接触。

（十二）严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后

方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

(十三）母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒.

ICU感染管理制度

（一）严格执行无菌技术操作原则。

（二）布局合理：分清洁区、污染区、清洁区包括治疗

区和监护区；污染区为厕所和外走廊,每张监护床使用面积

≥9。5cm2。

（三）病人安置:感染病人和非感染病人分开，特殊感染、

传染病人安置在隔离室内，以控制交叉感染。

（四)医务人员进入ICU时应着装整洁，一律穿工作服，

戴工作帽，工作场所不得进食和堆放食物，换鞋入内。

（五）凡接触病人前后,进行无菌操作前要以肥皂流水洗

手，进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理

污物之后，应进行全面的清洁或消毒，接触特殊感染和隔离

病人前必须穿隔离衣,戴手套,并及时更换，严格遵守无菌操

作规程.

（六）加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群

失调，及时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测.

（七）注意病人各种管路的观察,局部护理与消毒。

（八）加强对各种监护仪器设备的清洁消毒保养，有污

染时用2％碱性戊二醛擦拭.

(九)保持监护区内空气新鲜、洁净、定时通风,每日三次

采用动态消毒机进行空气消毒,每一病床当病人离开后进行

终末消毒、清洁，每月一次空气、物表、手、消毒液、医疗

用品监测.

（十）严格探视制度，限制探视人数，每次探视限2人，

15分钟，并换鞋及戴口罩入内,严禁探视者将花及食品带入

ICU。

新生儿室感染管理制度

（一)新生儿室应相对独立，分设新生儿病房、新生儿监

护室、隔离室、沐浴室、治疗室等，严格管理。

（二）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，

区域间标识明确.工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁

净工作服，每次工作前后应认真洗手.非本室工作人员不得

随意入内。

（三）严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测.

（四）每天用消毒液擦拭所有用具1—2次（门把手、床

头柜、桌凳等）；地面每天湿式清扫三次，有污染时及时用

消毒液擦拭。

（五）每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测

结果作好登记。

（六）新生儿所用尿布（最好使用纸尿裤）、衣服、被

子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前必须高压灭菌，

设专用柜存放。

（七）新生儿沐浴室的温度应保持在25℃左右，应严格

分台使用，避免交叉.新生儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐

浴液、沐浴巾、浴垫、治疗用品等,必须一婴一用;遇有医院

感染时,应严格执行分组护理的隔离技术。

(八）新生儿患传染病者，应分室隔离，床栏应挂标记。

（九）尿布、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、

衣物及时放入黄色污物袋内，污物袋每8小时更换一次。

消毒供应室感染管理制度

（一）严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通

过方式，路线不逆行。

（二）污染、清洁、无菌物品分窗收发,分室存放，设单

独窗口发放，严格控制外来人员入内。

（三）严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术

规程。

（四)包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

（五）各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日

期、有效期、责任人、消毒者。标志不清,记录不全均不得

发放。

（六）严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，

每日做B—D试验,每锅有物理监测记录,每月一次生物检测.

(七）进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月

一次细菌培养,每月一次空气、工作人员手、物体表面、消

毒液培养。

（八）每天一次紫外线照射,灯管二周一次95%酒精擦拭。

内窥镜室感染管理制度

（一）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员,应

接受相关医院感染管理知识培训.

（二）设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁.

(三)不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

(四）工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用

品。

（五）内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国

家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

（六）进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原

（HbsAg)过筛检查，必要时进行抗一HBV、HCV、HIV过筛检

查。对HbsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使

用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后.

（七）每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各

管道进行冲洗、干燥,储存于专用洁净柜内.对吸引瓶、吸引

管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒.

（八）每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内

镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20

分钟。

(九）做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

（十）储存柜每周清洁消毒一次.

（十一）每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于

有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。

（十二)每月一次对空气、物表、工作人员手、2%戊二醛

培养。

血液透析室感染管理制度

（一）严格执行无菌技术操作原则

(二）设置在清洁、安静的区域,设普通病人血液净化室、

水处理室、待诊室、办公室、治疗室、储存室等.

(三）健全消毒隔离制度，血透室每月空气监测一次，血

透机每日消毒，水处理系统每日消毒一次,透析用水每月监

测一次。

（四)血透前应对病人常规进行肝功能、肝炎标记检查，

使用一次性透析器及管路.

（五）医务人员进入血透室应更衣、换鞋、戴口罩、帽

子，严格洗手，操作时注意消毒隔离，加强医务人员的个人

防护。

（六）血透室限制陪客入内，病人进入时须更鞋,加强对

病人的监测，如透析中出现发热反应,及时进行查找,采取控

制措施。

口腔科感染管理制度

（一）严格执行无菌技术操作原则.

（二）设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。

（三）保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后

进行空气消毒。

（四）对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、

帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。

（五）器械消毒灭菌按照“去污染—-清洗-—消毒/灭菌”

原则。

（六）诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含

氯消毒剂擦拭，遇有污染时,随时消毒。

(七)口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采

用一次性.用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无

害化处理。

(八）修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材

料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。

（九）进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能

压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。

（十）灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消

毒用品每月培养一次.

（十一)每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。

（十二）污染、清洁、无菌物品分开存放,严禁一次性物

品重复使用。

治疗室、处置室、注射室感染管理制度

(一）严格执行无菌技术操作原则。

（二)医护人员进入室内,应衣帽整洁，严格执行无菌技

术操作规程.

（三）无菌物品必须一人一用一灭菌。

（四）室内设有流动水洗设施。

（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明

时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24

小时不得使用。

（六)常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌,置于无菌储槽

中的灭菌物品（棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不超

过24小时,提倡使用小包装。

（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层

为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。

(八）坚持每日清洁地面,湿式清扫,桌面用500mg/L含氯

消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

检验科感染管理制度

（一）严格执行无菌技术操作原则

(二)室内每天开窗通风换气数次。

(三)工作前后、检验同类标本后、再检验其它类标本前

用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后

立即用1000mg/L有效氯浸泡手,再用清水冲洗。

（四）桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1

次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

(五)抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

(六)检验报告单电脑纸打印发出。

(七)空气用紫外线每日消毒一次.

（八）器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金

属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，

再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

(九）贵重仪器污染时用2％碱性戊二醛擦拭消毒,作用

30—60min，平时保持清洁。

（十）废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用

2000mg/L含氯制剂浸泡2—4小时倒入厕所，每日处理1-2

次，抽血针筒用后放入双层黄色防渗漏塑料袋内，由工人集

中收集。

（十一）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

（十二）室内空气、物表、手、医疗用品每季度监测一

次。

（十三）严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人

一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。

输血科感染管理制度

（一）严格执行无菌技术操作原则

（二)布局合理，血液储存、发放处设在清洁区,血液检

验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。

（三）严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办

法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

（四）保持环境清洁,每日清洁桌面、地面，被血液污染

的台面应用1000mg/L含氯制剂擦拭。

（五）储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒.

（六）工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手

套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

（七)废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必

须分类收集，或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。

放射科感染管理制度

(一）严格执行无菌技术操作原则。

（二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

（三)室内每日通风，紫外线消毒一次。

（四)调钡用具使用一次性口杯,做到一人一杯或一用一

灭菌。

（五）钡剂灌肠器必须高压灭菌,肛管按消毒——清洗—

—灭菌程序进行,做到一人一根.

(六）传染病人检查后按常规进行消毒。

（七）血管造影室管理要求同手术室。

特检科感染管理制度

（一）严格执行无菌技术操作原则.

（二)工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。

（三)各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、

椅、门把、诊查台、候诊椅一次,拖地一次,遇有传染病用过

的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦

拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每周更换诊查

床单,枕套一次,传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。

(四）敷料罐、镊子、容器每周高压灭菌消毒二次，污染

时随时消毒.

（五）心电图导联夹每日消毒一次。

（六）肺功能室咬嘴一次性使用.

（七）B超室探头传染病病人用后消毒处理。

针灸科感染管理制度

(一)一次性针灸针在有效期使用；

（二）一次性针灸针用后,医院统一回收集中处理.重复

使用的双灭菌.

（三）无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次,并注明

起用日期和时间。

（四)医务人员每次针灸治疗后认真洗手,接触特殊传染

病患者用75％酒精消毒双手。

（五)消毒液每天现配现用,保持有效浓度.

（六）严格一人一穴一针，扎针时用75％酒精或复合碘

消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精中30分钟后擦干，送供

应室高压灭菌备用.

(七）颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，

理疗用衬垫消毒后方能使用.

肠道门诊感染管理制度

(一)严格执行无菌技术操作原则。

(二）应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作.

（三）医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、

化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办

理。

(四）对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒(用

1000mg/L含氯制剂浸泡1小时)，接触污物时应戴手套，并

做到勤洗手。

（五）医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、

口罩,并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病

人或离开诊室时,必须做好手的清洗或消毒。

（六)每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、

凳、地面，并用紫外线照射半小时。

（七）门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下

每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，

体温计由导医集中消毒后供应。

（八）对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣

教,发给消毒药物并指导消毒方法。

（九）各种使用过的一次性用品，医用固体废物按医院

相关制度执行，集中回收处理。

感染科医院感染管理制度

(一）传染病房的医院感染管理除了按普通病房管理外，

病房内污染区、半污染区、相对清洁区分区必须明确，标识

清楚。各病房外必须设置脚踏式或感应式洗手装置。

(二）原则上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置

在同一病室，重危、有烈性传染性的疾病应单独隔离收治。

(三）各隔离单元应有明显的标志；消化道传染病的患者

病室应备有速干手消毒剂。

（四）所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操

作规程并做好自我防护。

(五）严格探视陪住制度。探视陪住者应穿隔离衣、用一

次性鞋套，并限制活动区域，不得随意串其他病室。甲类传

染病以及其它有烈性传染性的疾病禁止探视；对危重病人的

探视,可在争得医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、

戴口罩、帽子后方可进入病室探视.

（六）病室空气每天在无人的情况下用紫外线照射1小

时进行消毒;桌、椅、诊疗床、门把手每天用消毒液擦拭消

毒。地面每天湿式拖地，有污染时及时用消毒液擦拭消毒;

听诊器、血压计、手电筒用75％酒精进行擦拭消毒。

（七）病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、

呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用

消毒液浸泡处理后，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液.

呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部

分应定期用消毒液浸泡消毒处理.

(八)病历夹、化验单以及X光片等用高强度紫外线灯照

射5分钟进行消毒处理。

（九）所有垃圾都按医疗垃圾处理，用双层黄色垃圾袋

封装，锐器装入利器盒，统一放入周转箱集中处置。

外科换药室感染管理制度

(一）换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。

（二）碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次,

容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；

置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使

用时间最长不得超过24小时，提倡小包装使用。

（三)保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒

液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒.

每日紫外线照射消毒。

（四)室内禁止放其它无关物品.

（五）无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、

护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进

行,特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病

房）处置,严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病

人不得进入换药室。

(六)感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为

医疗垃圾及时清运。

营养食堂医院感染管理制度

（一)营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的

卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中

华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位

卫生规范》的规定。

（二)营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，

设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、

污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设置

洗手装置。

(三）从业人员每年必须进行健康检查,取得健康证后方

可从事该职业。科室必须建立健康档案。

(四)从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，

戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间,外出不得穿工作

服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。

（五）随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面,每

日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即

消毒.

(六)凉菜间、裱花间用紫外线灯进行空气消毒，专间内

紫外线灯应分布均匀。每天上班前后用紫外线消毒30分钟.

（七）餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、

四保洁”的工作程序.消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，

用餐前30分钟才能摆上餐桌.

（八）食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分

开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发

生。

医院污水处理感染管理制度

（一)严格执行消毒隔离管理的有关规定。

(二)保持污水排放系统顺利通畅,定期对医院排放系统

进行维修。

(三）工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作

后洗手。

（四)每日监测污水总余氯2次,并做好登记.

(五)每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查.

（六）每年做好致病菌(沙门氏菌、志贺菌）检测,不得

少于2次。

（七)在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放

量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L。

（八）保持室内空气流量,环境清洁。

（九）污水处理原料妥善保管，合理配比.

洗衣房感染管理制度

（一）布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，

强行通过，不得逆流。

(二)定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应

洁污分开,并每日清洗消毒。

（三)认真执行衣物清洁的规章制度,分类清洗。工作服

单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗.消毒

用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运

输，先消毒后清洗。

（四）清洁物品专区专柜存放.

（五）工作环境保持卫生，定时开窗通风,每日用清水擦

拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消

毒液擦拭.

（六）洗衣池（机)做到定期消毒，特别是洗可能有传染

性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

（七）做到勤洗手，勤换工作服。

感染质量管理奖惩制度

(一）质量标准

1、严格按《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医

疗废物管理条例》的规定，确保医院清洁、消毒、灭菌与隔

离，无菌技术操作，手卫生规范,医院感染监测，抗菌素合

理应用,污水污物处理等各项工作达标。

2、根据《山东省医院管理评审中医院感染管理》相关规

定，制定“医院感染管理质量考核评价标准”将医院感染各

项质量指标控制在质量标准以内，如医院感染发病率应低于

10%，一类切口感染率应低于0。5%。漏报率应低于10%；常

规无菌器械灭菌合格率达100%；无菌物品一人一用一灭菌执

行率达100％；无菌操作合格率达100%。病原学标本送检率

达到30%；医务人员医院感染知识知晓程度达80％以上。医

疗废物处理达标。

(二）措施与方法

1、科室自查:根据法律法规、部门规章、及医院感染的

各项规章制度,按“成武县人民医院医院感染管理质量考核

评价标准”自查,科内有奖惩,每月5号前将自查结果上交感

染管理科。

2、单项检查：感染管理科不定期或集中下科室检查医疗

废物处理情况、医疗器械消毒灭菌质量、医院感染漏报情况、

感染标本送检情况、医务人员职业暴露防护情况、医院感染

知识知晓程度等。实行单项处罚。

3、全院检查：与医务科、护理部、药剂科等相关科室一

起全面检查，汇总医院感染各项监测资料及平时抽查结果，

医院感染漏报率合计总分。检查结果、改进措施及时反馈给

分管院领导及全院各科室，以引起各级领导重视,并与季度

综合目标考核挂钩。

（三）单项检查考核内容

1、医疗器械消毒灭菌质量及管理：严格执行医疗器械、

器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品

必须达到灭菌水平；

（2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到

消毒水平;

（3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具

必须一用一灭菌。

(4）医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具

应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得

重复使用.

2、医疗废物处理情况：根据“医院医疗废物管理的有关

规定”合理分类和处理。

3、医院感染漏报情况：按照医院感染诊断标准及时诊断

医院感染病例，发生医院内感染病例24h内上报感染管理科，

也可电话上报.否则按漏报计数，发现特殊医院感染病例或

暴发流行病时,应立即按照医院感染暴发报告制度及时报

告。

4、医务人员职业暴露防护情况：根据“标准预防”措施

做好个人防护。

5、医院感染知识知晓程度：医生要熟知无菌技术操作规

程、医院感染诊断标准及医院感染相关概念、消毒药械正确

使用、医院感染预防与控制方法、职业卫生安全防护知识等。

护士要熟知无菌技术操作规程、消毒、隔离与灭菌技术、消

毒灭菌剂的正确使用、医院感染预防与控制方法、职业卫生

安全防护知识及手卫生规范、医院环境微生物学及消毒灭菌

监测标准等。

（四）奖惩办法

1、现场对当事人或科主任、护士长指出存在问题，提出

整改要求并罚款。以上标准一项一次不达标与科室质量挂

钩。

2、根据“医院感染管理质量考核评价标准”计分，并与

科室效益工资挂钩。

3、通过每季的医院质量与安全会议反馈信息，指出存在

问题,提出整改要求。

4、每季定期对医院感染各项监测资料、考核结果进行汇

总分析，针对薄弱环节和出现的问题，提出改进意见,以《医

院感染管理季度简讯》的形式，将监测结果以网络及书面形

式及时反馈给各相关科室及院领导。并通过周会由分管院长

向全院通报.

以上考核由医院感染管理科完成并通报医务科、护理部，

由上述职能科室通知相关部门落实处罚。

细菌耐药性监测制度

（一)临床医生在感染治疗过程中，要按照《抗菌药物临

床应用指导原则》要求,做病原学检查及药敏试验，根据药

敏试验结果,合理选用抗菌药。

（二）检验科根据临床需要做病原学检查、药敏试验,并

负责对药敏试验结果数据的保管。

（三）医院感染管理科负责对病原学检查及药敏试验结

果数据进行统计,每半年进行一次细菌药物敏感、耐药情况

的综合分析,将统计分析结果向业务院长、药事管理委员会

以及抗菌药物合理应用指导小组报告，并向各临床科室、药

剂科反馈。

（四）医院感染管理科每年要做细菌药物敏感、耐药情

况年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物销售情

况进行关联分析,在全院通报总结分析结果。

（五）医院药事会、抗菌药物合理应用领导小组根据细

菌耐药情况责成药剂科对相关抗菌药品品种进行重点监控，

必要时对医院用药采购目录进行调整，保证患者用药安全、

有效、经济.

(六）各临床科要根据细菌耐药情况报告，调整相关治疗

方案，合理使用抗菌药，不断提高医疗质量,降低医疗费用，

更好地为人民健康服务。

抗菌药物临床应用预警机制

按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微

生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微

生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本院细菌

耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本

院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警

机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应

及时将预警信息通报本院医务人员。

（二)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应慎

重按经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应

参照药敏试验结果选用.

(四)对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物,应暂

停该类抗菌药物的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果，

再决定是否恢复其临床应用。

多重耐药菌医院感染预防控制制度

(一）加强多重耐药菌的医院感染管理

当发现有多重耐药菌株有流行可能时，医院感染管理科

应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，

并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗

菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择

性生长的药物,同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐

泰能等耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人

所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原

体选择性生长的药物而改用替代药物。

（二）多重耐药菌的监测

1、开展多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）、耐万古霉素肠球

菌（VRE)、产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药

鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

2、早期检出带菌者、严密监测高危人群

加强微生物室对多重耐药菌的检测,早期检出多重耐药

菌感染患者和定植患者.根据监测结果指导临床对多重耐药

菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者

的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下

患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及

近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密

监测。

(三）诊断与报告

诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送

检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患

者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

1、临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管

理科.

2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管

理科。

3、医院感染管理科专职人员目标性监测应及时发现与

诊断.

4、确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医院感

染管理科.

（四）预防和控制多重耐药菌的传播措施

1、遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规

程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置

尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危

险冈素.

2、加强医院环境卫生管理

收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用

专用的物品进行清洁和消毒,对患者经常接触的物体表面、

医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦

拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似

有多重耐药菌感染暴发时,应增加清洁和消毒频次。

3、加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办

公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求,

严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用

预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时

严格按照权限开处方,联合用药以及使用万古霉素、广谱头

孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗

菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

4、严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前

后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使

用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操

作时，都应当实施手卫生.手上有明显污染时，应当洗手；

无明显污染时,可以使用速干手消毒剂进行手部消毒.

5、严格实施消毒隔离措施

⑴必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标

识。

⑵首选单间隔离(如VRE)，也可同种病原同室隔离，不

可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能

抑制患者安置同一房间.隔离病房确实不足时考虑床边隔

离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

⑶尽量限制、减少人员出入,如VRE应严格限制，医护

人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，

包括标本的采集。

⑷实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患

者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流

液、分泌物、痰液、粪便时,应戴手套，可能污染工作服时

穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等）

时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。

⑸完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和

隔离衣至黄色垃圾袋中。

⑹严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及

接触病人前后必须洗手或手消毒。

⑺对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其

他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过

清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）

⑻进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成

后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭.

⑼离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便

及时作好感染控制措施.转科时必须由工作人员陪同，向接

收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

⑽临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性(每次间

隔>24小时)方可解除隔离。

6、医疗废物管理

锐器置入锐器盒,其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋

中，置入转运箱中，集中收集后送市医疗废物处置中心无害

化处理.

7、培训宣教

⑴医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染

的预防与控制知识等。

⑵工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、

消毒隔离知识。

⑶病人与家属：进行耐心的说明,并告知洗手等消毒隔

离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，

不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏

膜，接触上述物质者,必须采取防护措施。

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗

和护理操作时必须戴手套,操作完毕，脱去手套后立即洗手，

必要时进行手消毒。

（二)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液

飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗

透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞

溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗

透性能的隔离衣或者围裙。

（三)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病

人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套.

（四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，

要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片

等锐器刺伤或者划伤。

（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器

盒，或者利用针头处理设备进行安全处置,也可以使用具有

安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将

使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使

用后的针头、刀片等锐器。

（六)医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后,应

当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗

粘膜.

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损

伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口

的局部挤压.

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75％酒

精或者0。5％碘伏进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜，

应当反复用生理盐水冲洗干净。

突发公共卫生事件和传染病疫情监测报

告管理制度

（一)全院每个医务人员均为疫情报告责任人,都有法定

传染病报告的义务。对发现疑似或确诊的传染病应在规定时

间内及时填写传染病报告卡并及时向疾控中心报告。

责任报告单位对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类

传染病中艾滋病、禽病毒、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病

原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时

内通过传染病疫情监测信息系统进行报告.对其它乙类传染

病病人,疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型

肝炎、白喉、疟疾的病原携带者城镇应于6小时内、农村应

于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙

类传染病和其它传染病，应当在24小时内通过传染病疫情

监测信息系统进行报告。

（二）临床科必须执行首诊负责制，严格执行门诊工作

日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，负责突发

公共卫生事件和疫情监测信息报告工作，如实按要求项目进

行填写，不得缺项、漏填。

(三）报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写传染

病报告卡并报信息科，住院病人还需在传染病疫情登记簿和

病历中登记或记录。

(四）各责任预防保健科负责我院突发公共卫生事件和传

染病疫情报告的收发和核对，设立传染病报告总登记簿，统

一填报有关报表，并在规定时限内计算机网络直报.

（五）如发现突发公共卫生事件时,由责任报告人报告科

主任，科主任立即向预防保健科报告，预防保健科负责人向

院领导报告，由院领导在发现之时起2小时内向卫生局报告.

（六）医疗卫生人员未经当事人同意，不得将传染病病

人及其家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公

开.

（七）医务科、预防保健科负责对我院突发公共卫生事

件与传染病疫情监测信息报告工作进行监督指导和管理。每

月第三个星期的星期四下午由医务科召集疫情管理领导小

组成员对我院的传染病疫情信息登记、报告工作进行检查。

检查内容包括：①门诊日志；②住院传染病登记簿；③病案

室传染病报告总登记簿；④病历；⑤检验科相关检验结果的

登记簿；⑥计算机网络直报的情况.由预防保健科负责对检

查结果进行如实登记。

（八）对于突发公共卫生事件和传染病疫情情况如有发

现瞒报、缓报、谎报，依据《突发公共卫生事件与传染病疫

情监测信息报告管理办法》进行处理。对于检查发现未按要

求做好突发公共卫生事件与传染病疫情报告的下列行为之

一的，予每次罚款十元，一年之内累计达3次(包括3次）

以上者，年度考核不予评优、评先进.

1、责任报告人漏报、缺项报,未按要求及时报传染病病

人、病原携带者，疑似病人的;

2、未及时进行相关信息(特别是门诊日志和住院传染病

登记薄）的登记、漏报的；

3、未按规定上报疫情或报告突发公共卫生事件的.

传染病疫情管理领导小组工作制度

（一）负责对全院传染病管理工作进行监督，每半年对

传染病管理工作进行一次检查，根据最新情况制定相应的制

度。

(二)贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下,按照

《中华人民共和国传染病防治法》开展工作。

(三）制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程.

（四）协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题。

（五）对疫情报告管理各环节进行监督检查。

（六）对违反《中华人民共和国传染病防治法》的部门

和个人进行惩处.对在传染病疫情报告管理工作中做出贡献

的人员，给予表彰和奖励.

预防保健科工作制度

（一）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》

及其相关法规，以及卫生行政部门和疾病预防控制机构制定

的有关传染病防治工作的要求和规定.

（二)根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管

理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实

施。

（三）做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院

传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定

期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管理和报告以及死

亡病例报告工作。

（四)每天分早上和下午两次到科室进行签收传染病疫

报卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；对甲

类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例可及时对病人

进行调查,在不能排除的情况下,及时向疾病预防控制机构

和本院领导报告疫情；对于结核、乙肝等容易多次入院就诊

的病人，经过调查，排除一年内重复上报的可能，及时上报。

(五）每月末,查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、

出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果，发现漏报及

时补报.

（六)每月在全院通报上月疫情报告情况(包括疫情动

态，迟报、漏报的检查结果，并做出惩罚通告)。

（七）做好全院疫情报告，接到疫情报告卡后按规定时

限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

（八）每月核实出院病例登记，发现漏报及时补报。

(九)认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报

告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

传染病疫情管理制度

（一）疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，

对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查

询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做

好登记.

（二）对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报

时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类

别订正项，并注明原报告病名。

（三）定期对已上报的传染病卡片进行查重,对重卡进行

剔除。

（四）发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。

（五）对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、

疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴

发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上

报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后,按

照法定时限通过网络报告信息。

（六）疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领

导及时掌握动态。

（七）传染病报告记录资料要保存3年,网络直报的疫情

信息和相关资料定期导出,制成电子文档双重备份.

(八）传染病疫情管理相关资料分类归档保存。

（九)疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告

系统操作账号和密码,密码要一个月更换一次.

（十）对疫情信息资料做好保密工作,不得泄密.

传染病疫情报告制度

（一）本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务

的医务人员均为责任报告人。

（二）在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其

他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡,并及时

通知疫情报告人员。

(三）报告病种:

甲类传染病：鼠疫、霍乱

乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、

脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂

犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性

痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、

白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、

钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出

血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病包、

虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和

副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口。

卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病

（四）由预防保健科负责全院传染病的收集、审核、上

报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。

（五)责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺

炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的

病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方

式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不

明原因疾病暴发时，也应及时报告.对其他乙、丙类传染病

病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进

行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病

暴发疫情，按规定要求报告。

（六)医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设

立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染

病报告卡。临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入

院传染病病人进行详细登记,按照规定及时上报。实验室应

根据化验结果,对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情

报告。

（七）对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时,应

及时进行订正报告，卡片类别选择订正项,并注明原报告病

名。发现漏报的传染病，应及时补报.

（八）传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、

规范，字迹清楚.

（九）本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人

隐瞒、谎报疫情。

传染病疫情报告流程

（一)门诊部、临床各科室、检验科、放射科等有关科室

接诊传染病患者时,首先进行登记，填写传染病报告卡，然

后做好处置工作。

（二）疫情管理员每日两次收取传染病报告卡,并对卡片

进行错项、漏项、逻辑错误检查,发现问题及时给予指正。

（三)责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中

的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感

的病人或疑似病人时,应立即电话通知网络直报员，网络直

报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报

告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其

他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。

（四)发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者

时，于24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络

报告.

（五）发现丙类传染病和其他传染病时,应当在24个小

时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

(六）进行网络直报时,经查错、查重、订正后上报。同

时登记在《疫情直报登记本》上备查。

（七）传染病报告卡网络直报后,整理、装订、存档，保

留三年。

（八）每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报医务科、

业务院长。

（九）遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决.

疫情报告卡片工作流程

(一）管理人员每天两次到相关科室收集传染病卡片；

(二)审核卡片的完整性、准确性;

(三）登记传染病卡片;

(四）录入卡片,进行网络直报；

(五）定期查重卡片及时订正卡片；

（六）制作卡片电子文档保存疫情资料。

传染病疫情信息网络直报制度

（一）我院为法定传染病疫情责任报告单位,我院执行职

务的医务人员为责任报告人。

（二）传染病报告实行谁接诊，谁报告,首诊医生负责制。

（三）责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断

结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告.发现

漏报的应及时补报。

(四）疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、

漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题,立即向报告人进

行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网

络直报系统。

(五）网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照

规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上

级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预

测、预警。

（六）已报告病例如果诊断发生变更、死亡时,责任报告

人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类

别选择订正项,并注明原报告病名。

（七）疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进

行监测、分析，并上报预防保健科和主管院长.

（八）责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病

人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有

关信息、资料。

（九）传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》

及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。

（十）传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒

报、缓报、谎报传染病疫情的，给予按有关规定进行处理

（十一)网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和

运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报

系统安全状况，发现问题及时处理。

(十二）网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等

资料妥善保管,密码每月至少更改一次，一般应在8位以上，

应有数字与英文字母组合，并严格保密。

传染病疫情自查制度

（一)传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领

导小组"负责。

(二）责任报告人发现传染病时，在抢救处理患者的同时

应及时、规范填写“传染病报告卡”。

（三）责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理

的传染病时，要立即电话报告预防保健科。

（四）预防保健科疫情管理人员每日2次到门诊部及临

床各科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。

（五)疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存

在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组.

(六）院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合疾控

中心进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报

全院。

（七）疫情管理人员应每周、月、季、年定期开展传染

病漏报、迟报检查。

（八)院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及

网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任

追究制度进行处置。

传染病漏报检查制度

(一)门诊医生要认真填写门诊日志，各科室要认真填写

病人出入院登记.

（二）各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报

告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工

作。

（三）医务科、预防保健科负责传染病疫情报告的督导

检查工作。

（四）预防保健科必须根据规范要求每日2次及时深入

科室收集传染病报告卡，及时进行网络直报，并负责检查传

染病报告，落实情况,对发现的问题要及时反馈责令改正。

(五）预防保健科必须对检查情况进行每周一次小结,每

月一次总结，每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现

漏报者必须上报院部，根据规定给予处罚。

(六）医务科负责检查各临床科室、预防保健科的传染病

疫情报告情况,预防保健科要深入各科室开展督导工作，要

求检查和督导有记录、有结果、有汇报。检查和督导每月一

次。

违反传染病防治法责任追究制度

（一）我院传染病防治管理实施医院、科室、责任人三

级管理制度，院部有一名主管院长负责传染病疫情管理工

作。

（二）根据传染病报告程序落实疫情报告责任,各科室必

须明确职责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告

工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。

(三)医务科、感染管理控制科负责监督检查传染病疫报

工作，实施每周小结,每月有总结。

（四）对检查中发现的问题必须责令及时更正并根据情

况实施处罚。

（五）凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、

流行者与科室质量挂钩,情节严重者，根据传染病防治法有

关规定处理.

（六）对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时

发现者，对责任科室及责任人，按有关规定进行处理。

(七）对累计漏报、迟报超过3例者,与科室质量挂钩。

（八）全年发现传染病漏报超过5例者，按有关规定进

行处理

（九）责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于

工作不负责任，出现重大传染病误报事故，按有关规定进行

处理,情节严重，造成严重后果者，违犯法规者依法处理。

传染病疫情报告奖惩制度

（一）按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩

制度.

（二）对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者根据情

节,依据责任追究制度进行处理：

1、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行

者与科室质量挂钩，情节严重者，造成疫情播散，根据传染

病防治法规定依法处理.

2、对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现

者，扣科室质量分，与当事人挂钩.

3、对累计漏报、迟报超过3例者，按有关规定进行处理

4、全年发现传染病漏报超过5例者，按有关规定进行处

理

5、凡违反《传染病防治法》规定,未能及时上报传染病

疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者,根据《传染病

防治法》规定依法处理。

重大传染病误报责任追究制度

(一）重大传染病包括三类16种法定传染病:

1、甲类及按甲类管理的乙类传染病：鼠疫、霍乱；SARS、

肺炭疽、人感染高致病性禽流感;

2、已经基本消灭的疾病：白喉、丝虫病、脊髓灰质炎;

3、多年未发生的或罕见的疾病:狂犬病、登革热、炭疽

（除肺炭疽）、新生儿破伤风、钩端螺旋体病、麻风病、血

吸虫病、黑热病、包虫病

（二）责任报告人接诊重大传染病疑似病人后，要立即

电话报告疫情管理人员;疫情管理人员接到报告后，应立即

报告医院领导，同时上报疾病预防控制中心；待上级组织专

家组鉴定后,责任报告人方可填写传染病报告卡片,然后由

网络直报员按规定时限进行网络直报。

(三)责任报告人未按规定程序直接填写重大传染病病例

报告卡者,按有关规定进行处理。

(四）疫情管理人员没有按照程序接收重大传染病病例报

告卡者,与质量挂钩。

（五）网络直报人员没有按照程序，直接在网络直报系

统报告重大传染病病例者，造成严重后果按有关规定进行处

理，违犯法规者依法处理。

传染病法规知识培训制度

（一）疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要

积极参加各种有关传染病知识培训,全面了解有关法律法规

及其规章制度。

（二)对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培

训。

（三）新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识

培训，经考试合格后,方可上岗.

（四）培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫

生管理条例、卫生部37号令、传染病监测信息工作指南、

传染病诊断标准等。

（五)疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控

部门的培训，经考试合格后方可上岗。

（六)拒绝参加培训者按有关制度处置。

门诊日志登记管理制度

（一）门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病

人.

（二）门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，

内容要保证真实可靠。

（三）对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标

志，疫情上报后,医院疫情管理人员要加盖“疫情已报”章。

（四）对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具

体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工

作单位、家庭详细住址等),14岁以下儿童要登记家长姓名及

病人其所在学校、班级等内容。

（五）要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补

充、改正。

(六）年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规

定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、

防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。

门诊医生传染病疫情报告制度

（一）门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门

诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细（包括

姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、

14岁以下儿童家长姓名等）。同时填写传染病报告卡并上报

防保科。疫情管理人员接到报告卡后,要在门诊日志相应位

置加盖“疫情已报"章。

（二）门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志，对漏

报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡.防保科

疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错

报现象的发生。

(三）对传染病疑似或确诊病人,门诊医生要询问病人流

行病学史,疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡

上报防保科。

（四）要做好门诊日志的收集和保管工作，以备后查。

（五）严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，

处罚当班医生与质量挂钩,造成重大影响按有关法规依法处

理。

住院病人传染病疫情报告制度

（一）临床各科医生对入院病例应认真填写出入院登记

且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报

告卡,填写内容要真实、详细，同时将填写好的传染病报告

卡上报预防保健科,疫情管理人员收到传染病报告卡后，要

在出入院登记本的相应位置加盖“疫情已报”章。

（二)定期核查出入院登记本,对漏报和误报的传染病要

及时给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报防

预保健科.疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记

本，避免漏报和错报现象发生。

（三）疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报预

防保健科.

(四）病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的

传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报预防保健科。

(五）要保管好出入院登记本，以备后查。

（六）严格执行传染病报告制度,如果漏报1例传染病,

处罚当班医生与质量挂钩，造成重大影响按有关法规依法处

理.

检验科疫情报告管理制度

(一）检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人,

发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。

（二）发现传染病病例要填写传染病报告卡。

（三）检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超

过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专

人保管。或者由检验科指派专人每日分两次将检测结果分送

开具化验单的医生,或者由检验科指定专人填写传染病报告

卡。

(四）对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登

记。

（五）传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺

项和逻辑错误。卡片填好后报送预防保健科或由疫情管理人

员收集。

（六）责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺

炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，

应立即电话通知开具化验单的医生或预防保健科。

（七）任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相

关资料有保密的义务.

(八)检查发现漏报按有关规定进行处理.

传染病病例登记和转诊制度

(一）门诊日志和登记本，包括门（急）诊、检验科、放

射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，

项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。初

诊病人，注明“传染病卡已报”,复诊病人注明“复诊"字样，

首诊发现传染病人立即转传染科门诊或当地传染病医院.

（二）临床科室、检验科、放射科等必须建立传染病登

记本，记录项目和内容与门诊日志及出入院登记本相一致，

且在一定时间段内，二者人数相符合。

(三）预防保健科应建立全院传染病登记本，对各科室报

告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。

（四)不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人

或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病

报告卡并转到本院的传染科或当地传染病专科医院。

突发公共卫生事件管理制度

（一）突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不

懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作

原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级

有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利

执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发

生，立即启动应急系统。

（二）各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、

合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防

护物品等物资的调配和储备,做好后勤保障工作。服从卫生

主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。

（三）医务科在院长的领导下要组织相关科室,建立流行

病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理,搜索密

切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消

毒及其技术指导。

（四）按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的

突发公共卫生事件疫情时,应立即用电话通知疫情管理人

员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向辖区疾病预防控

制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或

授意他人隐瞒、缓报、谎报。

(五）医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场

救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历

记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记

录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在

突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人

和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝

配合的，报公安机关依法协助强制执行,并配合卫生行政主

管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验,

不得以任何理由予以拒绝.

(六）对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律法律

要求,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途

径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各

项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的

发生，做好污物、污水的无害化处理。

(七)医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫

情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测

报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事

件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。

（八)发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、

林部门应当互相通报疫情。

(九)发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公

共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的,拒不服从突

发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直

接责任人给予行政处分,造成疫情播散或事态恶化等严重后

果的，由司法机关追究其刑事责任。

传染病预检分诊制度

（一）医疗机构应当设立感染性疾病科或传染病分诊点，

具备消毒隔离条件和必要的防护用品,严格按照规范进行消

毒和处理医疗废物.

(二）从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理

法律、法规和有关规定,认真执行临床技术操作规范、常规

以及有关工作制度。

（三)各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进

行传染病的预检.预检为传染病病人或者疑似传染病病人

的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊,同时对

接诊处采取必要的消毒措施。

（四）根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级

部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作.初步排除

特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

（五）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当

依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同

人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防

措施。

(六）不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到

具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相

应的医疗机构。

肠道门诊工作制度

（一）每年5月至10月开设腹泻病门诊，要求专人、专

室、专设备，24小时值班.

（二)严格执行各项诊疗技术操作规范和消毒隔离制度。

（三）腹泻病门诊只准接诊腹泻病人，不得接诊其他病

人.

（四）做好腹泻病人的就诊专册登记，需抢救治疗及留

床观察病人另做详细病历记录.

（五）做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、

逢疫必报”。

（六）对中、重型腹泻病人应在门诊积极抢救治疗或留

床观察。

(七）对漏报、瞒报、缓报疫情的,依法追究个人责任.

传染病人消毒隔离工作制度

（一）医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工

作帽和口罩,严格遵守无菌操作规程。

（二)使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性

使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害

化处理.

（三）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭

菌要求.凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。

（四）无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、

灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分

开，并有明显标志.

（五）传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传

染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行

消毒处理。

(六)病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消

毒.传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进

行终末消毒。

（七）传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染

区要穿隔离衣,接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开

污染区时脱去隔离衣。

（八）供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。

严格按照消毒方法进行消毒,并定期开展消毒与灭菌效果检

测工作。

急性弛缓性麻痹（AFP）报告制度

所有15岁以下的儿童，经初步诊断为下列疾病时，请立

即报告。

脊髓灰质炎（小儿麻痹)

格林巴利综合症(急性感染性多发性神经根炎）

横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根髓炎）

多神经病（药物性多神经病、有毒物质引起的多神经病、

原因不明性多神经病)

神经根炎

外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后)

单神经炎

神经丛炎

周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫、正常钾软瘫）

肌病（全身型重病肌无力、中毒性、原因不明性肌病）

急性多发性肌炎

肉毒中毒

四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）

短暂性肢体麻痹

各级医疗卫生人员发现急性弛缓性麻痹病例后

农村应在24小时内,城市就在12小时内。以电话、电报

或其它最快的形式立即报至当地卫生防疫站。

提请注意,在报告的同时，还应采集病人的粪便标本。

采便时间在麻痹出现14天以内;

采集两份大便标本;

两份标本间隔24-48小时;

每份标本量约8克；

标本需在2—8℃