慢性病管理制度

慢性病管理实施细则

（暂行）

一：总则

1.慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对

一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性

生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的

概括性总称。

2.慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中

等）、消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺

部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异

常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、

健康损害和社会危害严重等特点。

3.对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理，实

现的是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便

捷性服务、信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、

家庭式服务、遵循不断发展的医学观服务。

4.慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差别性

管理。

5.积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持

预防为主，中西医结合。

6.根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。

7.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动

双向转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格

按照转诊管理制度做好转诊实施过程。

8.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时严格

按照家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制；实施家庭病

床式服务管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。

9.根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的基础上，在必

要时必须及时启动临终关怀服务项目，做好临终关怀服务管

理。

10.根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对

慢性病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点，实施对

慢性病人群的健康促进和健康计划性措施；做好社区诊断和

社区干预性措施。

11.结合建立居民健康档案，根据实际情况开展除了心脑血

管疾病外的慢性病筛查工作，制定筛查工作方案和实施工作

步骤，做好筛查处理干预措施。

12.结合社区公共卫生服务项目核验开展慢性病管理核验工

作。

13.慢性病的管理是一项连续性的工程，必须做好及时记录、

及时反馈、有效并且准确，保证慢性病人群的健康；管理好

慢性病人群的档案，实现档案辅助研究和决策社区开展公共

卫生政策、科研教学的价值。

14.慢性病管理必须要有专（兼）职人员，必须加强对专（兼）

职医务人员的培训。

15.必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训，提高

他们对慢性病防治的业务水平。

16.慢性病管理要实现慢性病管理的统一规范化、系统化管

理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效

性管理；对重点慢性病人群严格实施系统管理。

17.建立慢性病管理系统，严格慢性病资金专款专用，严格

随访制度，严格专（兼）职人员职责，严格中心主任和慢性

病项目负责人职责。

二：慢性病人群建档

18.慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人

群建立基本健康档案，实现对慢性病人群三级预防管理。

19.凡是在就诊过程中发现有存在慢性病的或者怀疑有可能

患上慢性病的、处于高危反应的（高危环境、对环境有高危

反应、高危疾病）、以及其他特殊人群的，都必须要及时建

立档案或者病历。

20.建立的档案必须包含如下几个重要内容：个人基本材料、

危险因素、健康问题。

（1）个人基本材料包含：姓名、年龄、性别、民族、住址、

有无过敏史、身高、体重、婚姻状况、文化程度、医保

类型。其余的血型、职业、联系方式、身份证号码、医

保号码可以选择填写。

（2）危险因素调查必须包含吸烟和喝酒史、有无药物依赖、

饮食习惯、运动习惯、家族病史、居住条件（所处的社

区环境）、既往史、作息习惯、生活自理能力等。

（3）健康问题主要包含目前主要的健康问题和临时健康问

题。健康问题的书写必须包含主诉，既往史、现病史包

含检查出来的客观材料，评价或者诊断，针对健康问题

提出的治疗措施和保健指导。总之写健康问题时必须包

含SOAP的材料。

（4）在健康危险因素中如果遇见的是高危反应以及特殊人

群的病人时要注意填写出现的影响健康的生活事件以及

影响程度，危害程度,影响长度等。

21.在建立档案的同时必须把当日的病程流程记录在档案里

面，以便查阅和管理。

22.在书写病程流程的时候，首先必须针对35岁以上测量血

压和45岁以上测量血糖的测量结果写进档案。必须把今天

基本的体格检查的各个项目写进档案，纸质档案必须附带所

有检查的检查和化验单。

23.针对60岁以上的老年人群必须在病程流程中书写适于的

中医技术。

24.在病程流程中必须写明目前疾病的状况，诊断，治疗措

施和保健指导；如果是残疾人或者是需要保健的需要写明保

健康复指导措施和具体康复保健流程以及量的多少、持续时

间、程度等等。

25.在输入高血压、糖尿病等主要健康问题的时候必须填补

SOAP资料以及随访日程记录、评价、常用药物指导、疾病级

别、合并症等。病程流程中必须把检查的项目以及诊断结果、

治疗措施、保健指导等写入档案。

26.健康问题的疾病编码全部采用国家（ICD）标准或者电子

系统标准。

27.建立居民健康档案后发现居民来就诊等就必须把病人当

日就诊的具体情况及时记录在档案并且输入电脑。在随访过

程中必须把病人的主诉等及时记录在案以备在随访后及时

入档备查。

28.属于慢性病尤其是重点慢性病的人群的健康档案必须在

每年更新一次SOAP材料。

29.每一个慢性病人建立一份档案，进行专人专案管理。可

以和家庭档案放在一起。

30.必须保证每一份健康档案的真实可靠，杜绝假档出现；

31.必须保证每一份档案的有效性、有参考价值性；

32.必须给予每一份档案及时更新，杜绝死档；

33.必须保证每一份档案的完整性，杜绝空缺漏项。必须严

谨细致地填写，杜绝张冠李戴，杜绝逻辑出错。

34.每年年初必须做好本年度建档工作计划，包含建档份数、

建档质量所要达到的程度。年底做好建档工作质量总结。定

期开展建档质量评估。

35.卫生局社区办、中心专（兼）职、项目组负责人要做到

监督责任，定期和不定期抽查、检查建档情况、建档质量，

并针对存在的问题提出整改指导建议。

36.专（兼）职人员必须开展建档自查工作，保证第29、30、

31、32条的贯彻落实，定期督察建档，作出建档计划和工作

总结以及小结。

三：重点慢性病的管理

37.重点慢性病主要指的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒

中以及恶性肿瘤等。

38.高血压是一种病因尚未明确的临床常见的综合征，以动

脉血压升高为主要表现，能引起动脉、脑和心、肾等脏器的

损害。凡在未用抗高血压药情况下，连续两次测量血压。收

缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，具有二者之一即可诊断

为高血压。高血压可分为原发性（高血压病）和继发性（症

状高血压）两大类。

39.高血压是一种严重危害人民健康的常见病、多发病。高

血压病早期以头痛、头晕等神经系统功能失调状症为主，后

朗则表现为心、脑、肾功能不全所致的症状。预防本病要注

意生活有规律，饮食有节，宜清淡、少食动物脂肪，勿过嗜

烟酒；积极参加体育锻炼，注意劳逸结合；定期体检，做到

早发现、早治疗。

40.对高血压管理进行分级三级管理（一级高血压、二级高

血压、三级高血压）、系统管理和随访管理。管理要求对高

血压一级实现年度随访管理不少于4次、二级高血压管理不

少于6次、三级高血压不少于12次。

41.糖尿病是一种糖、脂、蛋白质代谢紊乱的慢性病，主要

表现为人体血液中糖分含量居高不下从而引起多饮、多食、

多尿、乏力等症状，控制不好将引发人体循环系统、神经系

统等病变，进而引发高血压、心脏病、肾病、脑中风、失明、

双足溃烂等并发症。临床典型病例可出现多尿、多饮、多

食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。其可以分为Ⅰ型

和Ⅱ型、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病。

42.本细则糖尿病系统管理主要是针对Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病实

施管理。要求Ⅰ型糖尿病一年随访4次以上，Ⅱ型糖尿病

要求每个月随访1次；并且时刻监测糖尿病患者的血糖

（空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖）、尿糖。

43.脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床

表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、

舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短

暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑

梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、

高血压脑病和血管性痴呆四大类。

44.脑卒中管理要求每个月随访1次。对于发作期的患者要

增加随访次数或者建立家庭病床或转诊到综合性医院，并且

做好随访记录或查床记录或转诊登记。

45.冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动

力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)

或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。可

分为心绞痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和

心律失常型、猝死型。

46.冠心病管理要求每一年随访不低于4次；对于发作期

的患者随访要进行连续性、不间断性随访，并积极建议病

人转诊治疗或给予建立家庭病床。

47.恶性肿瘤即癌症，是与良性肿瘤相区分的，是指机体

在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成

的局部肿块并且破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死

出血合并感染，患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。

48.恶性肿瘤管理要求每一年至少随访2次，开展健康教

育一次，积极引导病人的乐观治疗、保持心理平衡，积极

引导病人心理状态良性发展。对于晚期病人在征得同意下

适时开展临终关怀。

49.对于重点慢性病要求专（兼）职人员要根据患者的情况

制定适应的健康督导计划并且督促其执行计划。计划包含如

何规范正常的行为生活、生产方式，适当运动，平衡心理，

以及合理饮食、引导其恢复自理生活能力和康复训练。

50.建立和使用重点慢性病的统一卡片和登记记录本，对随

访过程要进行及时登记入档，及时加入信息档案，实时更新。

51.提高35岁以上首诊患者测量血压、45岁以上测量血糖的

覆盖率。

52.对重点慢性病开展健康教育和健康促进管理每一季度按

照计划开展不少于1次。

53.实现对重点慢性病干预治疗的经济、便捷、有效性、可

及的服务管理。

54.对重点慢性病人群实现电子病历化管理，每年对其开展

控制评估高血压1次、糖尿病4次以上。

55.大力开展社区重点慢性病防治知识宣传，提高高防治知

识的知晓率。

56.专（兼）职要对重点慢性病的纸质档案和电子档案进行

及时核实核验，对病历和处方的合理用药进行核查核验，杜

绝不合理用药。

四：人员与培训

57.社区卫生服务中心（站）负责慢性病管理的人员都不得

少于1个。并且得经过培训并且取得慢性病管理培训证书和

资格方可上岗任职。

58.慢性病管理专（兼）职人员的职责是：

（1）熟悉并掌握责任社区各类慢性疾病的患、发病情况、

患者的个人信息、资料以及变动情况，社区内主要慢性疾病

的患、发病趋势。

（2）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实

慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工

作计划。

（3）遵守居民健康档案使用的有关规定，切实按计划做好

随访、体检、长期用药和接诊记录的规范书写并录入电脑。

（4）按照上级业务部门的规定，做好社区居民慢性疾病相

关的生活行为因素的监测工作。

（5）按照各类慢性疾病系统管理要求，做好资料的分析、

统计工作，及时上报中心（站）信息资料室。

（6）加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门

的业务指导。

（7）积极开展慢性病质量管理自查工作。包括档案质量、

合理用药、随访质量、督导质量、规范治疗等。

59.定期开展对社区医务人员的慢性病防治知识培训，每年

不少于4次。

60.加强专（兼）职人员继续再教育培训；加强社区医务人

员的业务培训，增强其在防治慢性病的业务技能水平。

61.对医务人员的培训要根据自己的实际，有步骤，有目的，

有计划的开展，并且做好培训的考核和档案的记录。

五：慢性病档案的管理

62.慢性病管理的档案包括慢性病人群的个体档案以及慢性

病工作的档案。

63.慢性病管理的工作档案包括慢性病年度和季度工作计

划、总结；慢性病管理培训登记本、培训材料、考核指标、

考核方案、慢性病筛查方案、慢性病管理工作职责和任务分

工；辖区慢性病发病、患病情况，辖区社会经济以及医疗、

人群行为生活生产方式；各项工作指导和政策。

64.慢性病人群档案包括健康档案、病历、调查或者筛查表、

慢性病登记本、检查化验单、随访记录本、健康教育处方等。

65.对于慢性病人群进行分类建档时，必须使用统一的卡片

和登记本。

66.对于慢性病档案的管理要进一步依托信息系统实现档案

的信息化。

67.对慢性病管理使用电子档案和纸质档案相并存，纸质档

案在进行及时录入电子档案的同时保存期限不得少于5年。

68.必须要用保存纸质档案的档案盒或者档案架子，并根据

实际情况按照年份或者病种进行分类归档。

69.对慢性病有需要进行体格等检查的，必须把检查结果单

黏贴在档案后面。

70.要妥善管理好慢性病档案，实现慢性病档案的价值性以

及疾病的监测作用。

71.针对慢性病管理的工作档案按照年度进行装订，保存期

限不少于5年，对于政策、工作计划和总结、制度、规范等

公文保存期限不少于公文规定的年限。

72.在装订慢性病人档案时必须要仔细认真，杜绝出现档案

差错。

73.每一年度都要对慢性病管理的档案进行核实核验，准确

无误后方可入档。

74.必须要注重电子档案的信息安全，杜绝电子档案的遗失

和泄露，尤其要严格保护慢性病人的个人基本材料以及一些

设计医学隐私、个人隐私资料的不外露。

75.慢性病人群同样具有卫生法规定的权利查阅、复制客观

性档案和病历。

76.对于慢性病人群的病历要依据相关规定进行专门管理。

77.对于慢性病档案管理工作要做好总结和计划。

六：慢性病管理的经费管理

78.慢性病管理实行专项资金管理，从社区公共卫生服务项

目资金以及其他来源的专项资金、社会捐助支取和分配。

79.资金的登记、报销、流动依据等依据国家资金和会计管

理办法进行管理。

80.慢性病管理要开展年度预算工作和年度汇报审计工作。

慢性病开展的专项活动必须做好资金预算工作。

81.任何人不得以任何的形式、手段支取慢性病管理专项资

金。

82.慢性病管理费用的报销项目依据国家企事业单位工作报

销项目；报销要有报销明细清单。

83.对慢性病资金管理必须要严格，严格管理和严格报销制

度，秉承开源节流的精神，杜绝浪费和超出范围报销。

84.慢性病管理的资金主要用于开展慢性病筛查、开展慢性

病健康教育和促进、开展慢性病干预措施、慢性病建档和随

访等系统管理、专项慢性病全程管理、办公支出、信息支取

费用、慢性病治疗方案、专（兼）职人员培训等劳务培训支

出等。

85.各个中心（站）依据社区公共卫生服务项目经费划拨慢

性病管理经费可以列明开展慢性病过程中的二次以及三次

分类项目经费预算和统计以及支配。

86.慢性病管理的专项资金必须做到每一笔花销都有记录在

案以备审计和核实。

87.出现大的资金项目支出必须先征得中心主任、负责人的

审批意见。涉及到大的项目或者合作项目活动的资金用途必

须经过中心主任、负责人审批。用于购买与慢性病有关的大

中型诊疗设备、康复设备的资金按照相关规定报卫生主管部

门审批。

88.对慢性病管理的资金实施院务公开制度。

七：慢性病的健康促进以及三级预防

89.积极开展慢性三级预防，重点在于一级预防。

90.在对慢性病筛查过程中积极开展一级预防，在一级预防

中积极开展健康教育和健康促进，实现对慢性病人的早发

现，早诊断，引导居民健康的行为生活生产习惯。

91.积极开展早治疗与预防并发症的二级预防。对于慢性病

人群积极引导其接受治疗、遵医嘱服药，定期复查复检。目

的在防治病情的恶化，使得病情向良性方向发展，实现对慢

性病的控制率、规范治疗率；防止并发症的发生。

92.开展慢性病的康复与防止病情复发的三级预防。对于慢

性病病人督促其按期服药，积极开展康复期健康教育，引导

良好心态、合理饮食、适当运动、规范生活生产行为。目的

在逐步实现慢性病病人提高生活自理能力和对疾病抵抗能

力，防止病情复发等。

93.每年必须面向社区居民开展不少于4次针对慢性病的健

康教育。

94.针对个别的慢性病个体要在随访过程中同时开展健康教

育、引导健康促进。

95.慢性病健康教育处方要具体、可操作性、经济可及。

96.开展慢性病健康教育要及时记录，及时反馈居民的需求。

97.定期开展大型健康宣传活动，宣传社区慢性病防治措施，

积极引导居民参与。定期参与开展慢性病防治宣传活动。

98.做好健康教育工作计划和总结，做好健康促进方案。

99.定期到居民社区中去宣传发放慢性病防治材料，做好健

康教育板块或者墙报，实现慢性病防治知识深入到社区每一

个宣传栏，每一个人心中。

八：慢性病管理的核验

100.每年和每一季度都将开展对慢性病管理的核验。

101.核验的目的在于促进慢性病管理工作的进一步发展以

及提高慢性病管理的家庭化服务模式。

102.核验的指标是重点慢性病建档率以及建档质量、35岁以

上首诊患者测量血压率、45岁以上人群每一年测血糖覆盖

率、慢性病系统管理率、知识防治的知晓率、规范治疗率、

血压血糖控制率、健康教育覆盖率、随访覆盖率。

103.如上指标的总体标准是知晓率大于70%，规范治疗率大

于50%，控制率大于30%，系统管理率大于80%，测量血压覆

盖率大于90%，测量血糖率大于50%，建档率大于50%。

104.建档率将在2010年实现80%的突破，控制率将实现60%

的突破。系统管理率将实现96%的突破；规范治疗率将实现

80%的突破。

105.慢性病管理合格者即为核验分数达到按照社区公共卫

生服务项目的分数140分的60%，84分。

九：慢性病管理的奖惩措施

106.慢性病管理的奖惩措施将依据省级社区公共卫生服务

项目核验标准，依据慢性病考核标准以及制定慢性病经费管

理实施细则进行逐项差额补贴，以及发放年度和季度奖金奖

励。

107.对于不达标即核验分数低于84分的将不给予本季度或

者年度的奖金并且必须在核验成绩知道后一个星期内呈交

整改措施。

108.对于慢性病管理过程中工作不到位的，造成一些不良的

结果或者说造成医疗损伤的，将依据医疗法律法规规章给予

相应的处理，直至追究刑事责任。

109.对于不按照本实施细则进行慢性病管理的，出现的一些

不良问题将给予通报批评，出现严重不良后果将依据相关法

律追究中心主任、项目负责人的责任。

十：慢性病的随访制度

110.对于慢性病的随访将采取严格的随访制度，包含随访登

记记录、随访病人签字、随访指导记录等。

111.专兼职人员必须按时到慢性病人群家中或者约好慢性

病人群到社区中心（站）开展随访工作。

112.专兼职人员进行随访时必须做好随访记录，记录中必须

包含随访者姓名、性别、年龄，随访日期，随访内容，给予

的保健指导、治疗措施建议，受访者和随访者到场签到，随

访日期必须精确到时刻，随访地点。

113.严禁随访者在慢性病人家中实施挂瓶等法律法规禁止

的医疗活动，违反者后果自己负责，并将追究个人责任。

114.有建立慢性病家庭病床的开展随访以及查床制度将严

格按照家庭病床制度和实施办法来进行规范，违反者将依据

有关法律法规规章进行处理。在实施过程中要严格责任医生

监察制度和签字制度，病人告知和知情同意制度。

115.在慢性病随访过程中发现与慢性病相关的并发症以及

其他病情，专兼职人员都必须做好记录，并建议病人随时进

一步检查或者建议病人进行转诊治疗。

十一：附则

116.本实施细则从签字生效日即开始实施。

117.辖区内所有的社区卫生服务中心（站）在进行慢性病管

理时必须遵照本细则进行管理。

118.各个单位可以依据本单位实际制度实施意见等。

119.本细则如果与法律法规规章有冲突之处以法律法规规

章为标准。

120.本暂行条例将在实施过程进行收集修改意见，并于实施

后1年制定实施条例。