医疗安全管理制度

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医疗质量安全管理制度与规

一首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认

真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师

诊治;

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推

诿患者.对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险.

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的

问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清

楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗.

二三级查房制度

(1)科主任每周至少查房____次.

(2)主任或副主任医师查房每周至少____次.

(3)主治医师查房每日____次.

(4)住院医师查房每日____次上下午各____次对危重病人24h随时查房.

(5)节假日查房每日____次分别在上午正常上班____个半小时内下班由值班医

生再查.

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规

查房____次节假日在上班____个半小时以内进行查房.

三疑难危重病例会诊讨论制度

1.对疑难患者

(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.

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(2)全科每周进行____次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论

以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者

必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要

时检索文献.

(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相

关科室联合会诊或请院外专家会诊.

(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进

行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延

误病情.

2.对危重患者

(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方

案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.

(2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨

论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.

(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上记载.

(4)对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨

论.

四术前讨论制度

(1)每周定期不定期人全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行的大中型

手术有严峻并发症的手术疑难手术进行讨论.

(2)除提交全科讨论的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房

组长主持.

(3)术前讨论记录前填写"术前讨论记录单"由术者签字.

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(4)术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料包括化验

造影CT等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检

索有关资料.

(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解.

(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案.

(7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记录

本及病例中.

(8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加医师应当将患者的病情医疗措施

医疗风险等如实告诉患者及时解答患者的咨询避免对患者产生不利的后果.

(9)手术前1d由各病区医师填写手术通知单病区主任或病房组长签字送交手

术室统一安排手术.

五死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论应放在患者死亡后____周内在科内进行由各病区主任及病

房组长主持全体医护人员参加.

讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊治过程中

的经验及应该吸取的教训等.

死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查.

十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期.

七病历书写制度

(1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简练不得随

意涂改删改倒填剪贴等.

(2)病历书写医师签全名.

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(3)病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-

10和ICD-9-CM-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合

征要写英文全名.

(4)术后化疗的诊断首页统一写____术后状态.在首页翻页特别治疗一栏处注

明化疗内容.

(5)病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字必须由本

院医师承担.

(6)病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责.

(7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医师书写的

住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患者要及时书写首次病程

记录普通患者要求在8h内完成.

(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化的病历应

随时记录病情平稳72h后答应2~3d记录____次病程日志慢性患者允许5d(含休息

日)记录____次.

(9)阶段小结:①第____次阶段小结应在住院后____周末完成;②以后每个月写

____次阶段小结.

(10)转科患者要求转出科室写"转科记录(转出记录)"转入科室写"转入记录"

外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写"交班记录"接班医师

写"接班记录".

(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成在逐项认真填写病历首

页后主治医师科主任审查签名后方可归档.

(12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好所有资料不得丢失.做好

抢救记录死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资

料纳入死者病案.

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(13)每一项记录前必须有日期时间.

医疗质量安全管理制度与规（二）

1内镜科质量与安全管理小组____

组长：陈

晟

成员：吕

强

史秀兰

内镜科质量与安全管理小组人员职责

一、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制

度。

二、组长全面负责科室工作的安排及协调，定期召集管理小组成员召开医疗

质量与安全管理会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度

和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，出现医疗安全不良事件

必须及时上报医教科。

三、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，实时监控、指导，保障医疗

质量和安全。加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高

全员参与质量管理和改进的能

2力。

四、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实。

五、建立风险预警机制，协调处理医患关系。

六、定期对本科的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的

责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

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内镜科主任工作职责

一、在院长及分管院长领导下，全面负责内镜科的行政管理和业务工作。

二、指导本科室人员做好检查前登记，检查术前病人和器材准备情况，注意

有无禁忌症。

三、指导和做好内镜的检查和治疗工作，避免漏诊或严重并发症发生，以及

检查后观察和随访工作。

四、及时做好资料收集工作，了解国内外动态，新技术的开展情况，总结经

验，及时指导下级医师，做好进修和轮训医师的带教工作。

五、指导护士做好器材使用、消毒、维修、保养工作。

六、检查和督促各项规章制度的执行和落实情况。

七、制定符合实际的业务学习计划，不断提高内镜科的业务水平。

八、认真做好院长及分管院长临时交办的其他工作。

内镜科医生工作职责

一、熟悉掌握内镜专业知识和技术以及各项内镜检查治疗的适应症、禁忌症

及并发症的处理。

二、热情接待病人，诊疗前充分了解病情，阅读有关检查资料。

三、诊疗前向患者及家属做好解释工作，陈述利弊及可能发生的危险性，患

者自愿接受并签字，不能勉强或强行操作。

四、诊疗细心，操作轻柔，严防穿孔、出血、感染等并发症，对疑难或可疑

病例(镜下与病理不一致、镜下与____片不一致、本院与外院结果不一致)，应请

上级医师或其他有经验的医师镜下会诊，避免漏诊和误诊。诊疗后应充分观察，

对可能发生意外者要留院观察。

五、检查治疗中注意观察病人情况，发现异常情况，应立即中止检查，及时

处理。

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六、检查后应详细打印内镜报告，向病人或家属交代病情、检查治疗后的注

意事项及进一步治疗的建议。认真填写病理或细胞学检查申请单。

七、各种登记、记录要及时齐全，对少见特殊病例要详细补记病史、体征，

必要时随访。

八、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理

九、的追踪随访。

十、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

内镜科护士工作职责

在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、

术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。

一、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注

射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。

二、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，____内镜，开机备用。

三、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好

了术前准备；初步了解其有无禁忌症；向患者介绍诊疗可能出现的意外，协助患

者在治疗知情同意书上签字。

四、根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，做

好心理护理，消除病人紧张情绪。

五、协助病人摆好____，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙

妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般

采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换____。

六、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注

意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意

心血管不良反应。

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七、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水

瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范____”进行清洗、消毒与登

记，以备下一病人检查。

八、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→冷光源→吸引器；分离连接器与

注水瓶、吸引管，取下内镜按《内镜清洗、消毒规范》进行终末清洗、消毒。把

消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，对检查区、洗涤消毒区、清洁区进行整

理。

九、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜科____小

时、门窗安全上锁。

十、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换

按，要求及时登记消毒灭菌监测结果。

6内镜科质量与安全管理制度

一、认真落实医院各项规章制度，根据本科室专业特点建立健全各项规章制

度并____实施，由健全的医疗质量与安全管理工作小组并履行职责。

二、加强医疗质量与安全管理关键环节的管理。

三、加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识。提高全员质量与

安全管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范与各项操作常

规。

四、加强全员培训，加强“三基三严”培训。

五、加强内镜检查与治疗知情同意书的规范化使用。

六、严格按照操作规程完成各项诊疗项目。

七、严格按照____版《软式内镜清洗消毒规范》对内镜及其附件进行清洗消

毒。

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八、严格按照《医疗废物管理规定》进行医疗垃圾的分类、收集、运送管

理。

九、加强医务人员的职业防护。

十、严格按照____自治区物价收费标准进行合理收费。十

一、加强各种应急预案培训与演练，提高____的处理能7力。

8内镜科质量与安全管理年度工作计划

一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医

疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真

履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树

立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护

人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠

纷、差错及事故。要经常____典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安

全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、院感的质控工作。定期____检

查，充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安

全措施与医院发展相适应和配套。____要定期召开医疗质量管理会议，将安全生

产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心

认真落实执行各项医疗规章制度。

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临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提

供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真执行各项医疗核心制度，通过落实制

度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理

论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，

不断提高医护技术质量。

内镜科质量与安全管理培训计划

为进一步加强内镜室质量与安全工作，减少并尽可能消灭差错事故，经内镜

室质量安全小组会议决定对科室人员(包括新进科人员、技师)进行有步骤、有重

点、分阶段的培训方法。质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规、

一、内镜室质量安全内容培训：包括内镜室硬件设备的安全使用、辅助设备

(空调、电源)的正确使用以及突然断电后的

二、内镜室技术操作规范培训。包括基本部位的定位、序列的选择、图像的

优化等基本操作技能。

三、内镜室诊断报告规范培训。包括常见疾病的内镜室报告书写及注意事

项，完成培训后能胜任日常常规报告。

四、定期考核制度。完成培训后还需分阶段进行考核。

医疗质量安全管理制度与规（三）

科室医疗质量与安全管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在

首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

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2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理____，职责

明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)医院设置的质量管理与改进____(如医疗质量管理委员会、病案管理委员

会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)要与医院功能任

务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院

质量管理提供决策依据。

(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领

导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职

能。

(4)临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负

责本科室医疗质量管理工作。

(5)各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。

济宁市第一人民医院

3.院、科二级质量管理____根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立

切实可行的质量管理方案。

(1)医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理

与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。

(2)质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、

效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的

核心制度。

(1)核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑

难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

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制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管

理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及

临床用血分级审批制度等。

(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和

安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能

力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本

技能”必须人人达标。

济宁市第一人民医院

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理____形成《医疗质量简报》等

报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质

量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住

院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医

疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、

结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量安全管理制度与规（四）

一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在

首位，并纳入门诊部的各项管理工作中；

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二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对

医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等

按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理；

三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理____，必须建立健全各项管理制

度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，

严格要求，定期检查，考核，评估；

四、门诊、科室两级质量管理____须定出全年质量控制计划，每月召开例

会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每

季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改

进工作；

五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设

备的标准化及工作方法程序的标准化；

六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以

促进医疗质量的提高；

七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持

进行医师规范化培训和继续医学教育；

八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理

____定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报；

九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及

时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效

果好；

十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。

医疗质量安全管理制度与规（五）

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一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理____，配备专(兼)

职人员，负责质量管理工作。

(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的

需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

(2)质量管理以控制预防为主的思想。

(3)系统管理的思想。

(4)标准化管理的思想。

(5)科学性与实用性统一的思想。

(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教

育。

3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量

检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位

职工。

4.各科要定期____学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作，办事机构在院(分级)

办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情

况，制定质量标准。

(2)研究提高质量的方法和控制手段。

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(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上

报医院分级管理办公室。

(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。

(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院

办公室联系。

三、医院(护理、医技)质量管理方案

1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量

管理____，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗

护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量

管理工作。

2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗

位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实

处。

3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的

核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证

措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。

4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。

5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，

下发科室执行。

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6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染

等项的质量。

7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科

室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。

8.每季度由办公室、医务科、护理部____一次全院医疗质量检查评比，并将

主要结果向院领导汇报。

9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，

通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要

时提出改进和强化质量管理要求。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准

(1)诊断质量标准

正确性。确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特

性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性。主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类

法为准。

及时性。对急、危、重病应力争在____小时内确诊；疑难复杂病症应及时

____科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可____全院会诊或及

时转入上级医院。

(2)疗效评判标准

治愈。病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转。病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

(3)护理质量标准

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按照____省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《____

省及县级以上医院护理管理规范》和《____省预防院内感染的规定》的标准评

定。

(4)技术操作规程

按照国家____部，____省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等

医学院校____和我院编印的技术操作规程执行。

(5)病历书写标准

按照____省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。

(6)工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职

工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

2、全院医疗质量主要指标

(1)诊断质量指标

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理____要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健

全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果

评价及信息反馈等。

4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，____参加质量管理活动，对新

进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理____形成报告，定期、逐级上

报。

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6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理

人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由

院办、医务科____具体实施。

2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一

次，由科主任和护士长监督实施。

3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执

行。

4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。

5.认真评价医疗质量

(1)评价标准。按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标

准、技术操作规程、病历书写标准。

(2)评价方法。采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由

科室进行，由科主任、护士长掌握。

a.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括。诊断是否正确、全

面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发

症，院内感染，医疗缺陷等。

b.医技科评价内容包括。整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。

c.统计指标评价包括。诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指

标、医院感染控制等医疗质量指标。

d.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量

要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制

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剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期

等物品。

e.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价

活动。

医疗质量安全管理制度与规（六）

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放

在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。

二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理____，职责明

确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

1.设置的质量管理与改进____，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员

会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任

务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院

质量管理提供决策依据。

2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领

导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职

能。

4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室

医疗质量管理第一责任人。

5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分

析技能。

三、院、科二级质量管理____要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，

建立切实可行的质量管理方案。

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1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部

门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2.质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计划、措施、

效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全

的核心制度。

1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病

例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制

度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制

度、技术准入制度等。

2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管

理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基

础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理____形成报告，定期、逐级

上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全

的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯

与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》指导对患

者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。

九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不

良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程

序的改进工作。

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十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结

构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量安全管理制度与规（七）

一首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认

真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师

诊治;

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推

诿患者.对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险.

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的

问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清

楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗.

二三级查房制度

(1)科主任每周至少查房____次.

(2)主任或副主任医师查房每周至少____次.

(3)主治医师查房每日____次.

(4)住院医师查房每日____次上下午各____次对危重病人24h随时查房.

(5)节假日查房每日____次分别在上午正常上班____个半小时内下班由值班医

生再查.

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规

查房____次节假日在上班____个半小时以内进行查房.

三疑难危重病例会诊讨论制度

1.对疑难患者

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(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.

(2)全科每周进行____次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论

以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者

必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要

时检索文献.

(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相

关科室联合会诊或请院外专家会诊.

(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进

行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延

误病情.

2.对危重患者

(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方

案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.

(2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨

论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.

(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上记载.

(4)对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨

论.

四术前讨论制度

(1)每周定期不定期人全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行的大中型

手术有严峻并发症的手术疑难手术进行讨论.

(2)除提交全科讨论的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房

组长主持.

(3)术前讨论记录前填写"术前讨论记录单"由术者签字.

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(4)术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料包括化验

造影CT等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检

索有关资料.

(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解.(6)科主任或临床小组长最后指

导完善制定出的治疗方案.